Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Тrauma" Том 10, №2, 2009

Back to issue

Венозні тромбоемболічні ускладнення у травматології та ортопедії

Authors: В.І.Русин, Ю.А. Левчак, П.О. Болдіжар - Ужгородський національний університет, Ужгород, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проаналізовані втручання, які були виконані за три роки пацієнтам відділення ортопедії та травматології. Всього 37 операцій, зокрема: відкриті тромбектомії із НПВ з апаратною каваплікацією – 2 пацієнти (при наявності флотуючого тромбу в інфраренальному відділі НПВ); напіввідкрита тромбектомія із клубової вени – 1 хворий (при ілеофеморальному флеботромбозі); ендо-васкулярна імплантація кава-фільтрів Greenfield та Cordis – 2 втручання (у хворих з епізодами ТЕЛА); ви-далення флотуючого тромбу із загальної стегнової вени з подальшим лігуванням поверхневої вени стегна – 6 пацієнтів (стегново-підколінна локалізація тромбозу); відкрита тромбектомія із підколінної вени з лігуванням останньої нижче впадіння малої підшкірної вени – 1 хворий (при тромбозі гомілкових вен та наявності флотуючого тромбу у підколінній вені); кросектомія – 2 пацієнти (при поверхневому тромбофлебіті у хворих з політравмою); стовбурова венектомія – 11 хворих (при поверхневому висхідному тромбофлебіті); класична венектомія – 9 пацієнтів (при поверхневому тромбо-флебіті); видалення малої підшкірної вени – 3 втручання (при поверхневому тромбофлебіті у басейні МПВ).

Проанализированы вмешательства, которые были выполнены за три года пациентам отделения ортопедии и травматологии. Всего 37 операций, в частности: открытые тромбэктомии из НПВ с аппаратной кавапликацией – 2 паци-ента (при наличии флотирующего тромба в инфраренальном отделе НПВ); полуоткрытая тромбэктомия из подвздошной вены – 1 больной (при илеофеморальном флеботромбозе); ендоваскулярная имплантация кава-фильтров Greenfield и Cordis – 2 вмешательства (у больных с эпизодами ТЕЛА); удаление флотирующего тромба из общей бедренной вены с последующим лигированием поверхностной вены бедра – 6 пациентов (бедренно-подколенная локализация тромбоза); открытая тромбэктомия из подколенной вены с лигированием последней ниже впадения малой подкожной вены – 1 больной (при тромбозе вен голени и наличии флотирующего тромба в подколенной ве-не); кросэктомия – 2 пациента (при поверхностном тромбофлебите у больных с политравмой); стволовая венэкто-мия – 11 больных (при поверхностном восходящем тромбофлебите); классическая венэктомия – 9 пациентов (при поверхностном тромбофлебите); удаление малой подкожной вены – 3 вмешательства (при поверхностном тром-бофлебите в бассейне МПВ).

We analyzed surgical treatment which was perfomed in patients of traumatology and orthopaedy department during three years. 37 operations were perfomed: open thrombectomy from VCI with apparatus cavaplication – 2 patients (in case of embolizing thrombus of VCI); semiopen thrombectomy from v.iliaca – 1 patient (in case of ileofemoral phlebothrombosis); endovascular cavafilter implantation «Greenfield» and «Cordis» – 2 patients (with pulmonary embolism); removal of em-bolizing thrombus from v. femoralis com. with the ligating of superficial vein – 6 patients (femoropopliteal localization of thrombosis); open thrombectomy from a popliteal vein with its ligating below inflow of small saphena – 1 patient (emboliz-ing thrombus in a popliteal vein); crossectomy – 2 patients; truncular venectomy – 11 patients (at a superficial ascending thrombophlebitis); a traditional venectomy is 9 patients (at a superficial thrombophlebitis); removal of small saphena in 3 patiens (in case of small saphena lesion).


Keywords

венозні тромбози, апаратна каваплікація, флотуючий тромб, тромбектомія

венозные тромбозы, аппаратная кавапликация, флотирующий тромб, тромбэктомия

venous thromboses, apparatus cavaplication, embolizing thrombus, thrombectomy

Взаємодія людини з навколишнім середовищем постійно супроводжується травматизмом. В економічно розвинутих країнах травматизм посідає друге місце серед причин первинної інвалідності та третє – серед причин смертності. Постійне збільшення травматологічних та ортопедичних втручань пов’язане, з одного боку, зі стрімким зростанням різного роду травм, з іншого боку, збільшення тривалості життя призводить до зростання питомої ваги хворих з дегенеративними змінами опорно-рухового апарату. Доведеними факторами ризику розвитку венозних тромбозів вважають тривалу іммобілізацію, похилий вік, злоякісні новоутвори та хірургічні втручання (особливо ортопедичні) [1]. За ствердженням ак. А.В.Покровського, у пацієнтів травматологічного та ортопедичного профілів частота глибоких венозних тромбозів перевищує 29% випадків, а щодо операційних втручань з приводу переломів стегна – тромбоз діагностують у 53 % пацієнтів, причому у половини хворих він виникає не тільки у травмованій кінцівці, але й у здоровій [2]. За даними ак. В.С.Савельєва, частота тромбозів глибоких вен при операціях на колінному суглобі становить 66%, при операціях на кульшовому суглобі – відповідно 52%, до того ж у 2,4% випадків має місце фатальна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Такі втручання, як остеосинтез стегна, у 44 % пацієнтів ускладнюється глибокими венозними тромбозами, тоді як питома вага фатальної ТЕЛА зростає до 5,9% [4]. Ризик венозного тромбозу та легеневої емболії є настільки очевидним, що змушує звернутися до обговорення альтернативи: чи є ці ускладнення фатальною приреченістю або ж контрольованою загрозою?

Таким чином, проблема венозних тромбоемболічних ускладнень у травматології та ортопедії є надзичайно актуальною у зв’язку із високим рівнем травматизму та зростанням числа ортопедичних втручань. Опрацювання надійних методів профілактики ТЕЛА та зменшення питомої ваги венозних тромбозів у травматологічних пацієнтів спонукає до більш глибокого вивчення означеної проблеми.

Мета дослідження - зменшити частоту глибоких венозних тромбозів у травматологічних та ортопедичних пацієнтів шляхом впровадження профілактичних засобів та знизити частоту ТЕЛА у пацієнтів із наявними венозними тромбозами на основі впровадження активної хірургічної тактики.

Матеріал і методи

У хірургічній клініці Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода за останні 3 роки виконали 37 операційних втручань з приводу венозних тромботичних ускладнень у травматологічних та ортопедичних пацієнтів. Вік хворих коливався у межах від 20 до 67 років. Переважали пацієнти чоловічої статі – 26 (70,3%) хворих. Діагностичний алгоритм передусім включав у себе визначення рівня D-димеру у пацієнтів із сумнівними набряками з подальшим детальним ультразвуковим дослідженням венозної системи кінцівок та НПВ (My Lab-50, Італія; Aloka-3500, Японія; Zonare, США). При підозрі на ураження клубових вен або нижньої порожнистої вени (НПВ) у 5 (13,5%) пацієнтів виконали рентгеноконтрастну ілеокаваграфію (DSA, Integris-2000, Philips) та у 4 (10,8%) хворих обстеження доповнили магніто-резонансною томографією (Wandong Medical, I-open 0,36T, КНР).

Пацієнтам виконали наступні втручання: відкриті тромбектомії із НПВ з апаратною каваплікацією – 2 пацієнти (при наявності флотуючого тромбу в інфраренальному відділі НПВ); напіввідкрита тромбектомія із клубової вени – 1 хворий (при ілеофеморальному флеботромбозі); ендоваскулярна імплантація кава-фільтрів Greenfield та Cordis – 2 втручання (у хворих з епізодами ТЕЛА); видалення флотуючого тромбу із загальної стегнової вени з подальшим лігуванням поверхневої вени стегна – 6 пацієнтів (стегново-підколінна локалізація тромбозу) (рис.1.); відкрита тромбектомія із підколінної вени з лігуванням останньої нижче впадіння малої підшкірної вени – 1 хворий (при тромбозі гомілкових вен та наявністю флотуючого тромбу у підколінній вені); кросектомія – 2 пацієнти (при поверхневому тромбофлебіті у хворих з політравмою); стовбурова венектомія – 11 хворих (при поверхневому висхідному тромбофлебіті); класична венектомія – 9 пацієнтів (при поверхневому тромбофлебіті); видалення малої підшкірної вени – 3 втручання (при поверхневому тромбофлебіті у басейні малої підшкірної вени).

Результати та обговорення

До найсуттєвіших факторів, які сприяють виникненню венозних тромбозів, слід віднести:

вивільнення у кров’яне русло тромбопластину із травмованих тканин;

іммобілізація перед, під час та після операційного втручання;

зменшення фібринолітичної активності протягом 24 годин після операції;

пряме пошкодження судин при травмі або ж операції на нижніх кінцівках;

прогресуюча активація каскаду генералізованих неспецифічних реакцій із вивільненням численних медіаторів при збільшенні важкості травми або часу проведення операційного втручання;

зростаюча дилатація вен із пошкодженням ендотеліального шару паралельно збільшенню обширності, тривалості та травматичності втручання.

Таким чином, ризик виникнення венозних тромбоемболічних ускладнень при виконанні відеоендоскопічної меніскектоміії мінімальний, тоді як при відкритій – збільшується до 25 %, а при протезуванні кульшового суглоба сягає 60-65%.

Процес тромбоутворення може відбуватись як у глибоких венах кінцівки і таза, так і у поверхневій венозній системі, навіть у перфорантних венах. Локалізація тромбозу визначає клінічну картину, вірогідність ТЕЛА, перебіг гострого та посттромботичного періодів, прогноз для життя, працездатність пацієнта та якість його життя [4]. Враховуючи те, що доволі часто поверхневі тромбофлебіти передують виникненню тромбозів у глибокій венозній системі та є джерелом флотуючих тромбів, слід особливу увагу приділяти хворим з наявною варикозною хворобою. У таких пацієнтів при виконанні ургентних втручань, на наш погляд, є обов’язковим застосування компресійного трикотажу (при можливості) та тривале призначення низькомолекулярних гепаринів не в профілактичній, а у лікувальній дозі [6]. В тих випадках, коли травматологічне втручання може бути відтермінованим, а особливо при планових ортопедичних операціях, з метою профілактики тромботичних ускладнень попередньо доцільно виконати венектомію.

Аналізуючи безпосередні та найближчі результати виконаних втручань, слід відзначити, що в оперованих хворих випадків ТЕЛА не зафіксовано. Показовим є випадок із хворим Т., 1968 р.н. (історія хвороби 3709/224). З приводу відкритого уламкового перелому правого стегна виконано металоостеосинтез стержнем у ЦРЛ за місцем проживання. З лівобічною пневмонією переводиться у пульмонологічне відділення, де діагностують ТЕЛА середніх та дрібних гілок (два епізоди). Виконали ілеокаваграфію з метою ендоваскулярної імплантації кавафільтра. При обстеженні виявлений флотуючий тромб у НПВ, який прикриває гирла ниркових вен (рис.2). Враховуючи високий ризик ТЕЛА, імплантацію кава-фільтра вирішили не проводити. Виконали відкриту тромбектомію із НПВ з апартною кава-плікацією у власній модифікації [3]. Розміри видаленого флотуючого тромбу із НПВ свідчать про те, що хворий був приречений на фатальну ТЕЛА (рис.3). Пацієнт оглянутий через 18 місяців, епізоди ТЕЛА не повторювалися, прояви хронічної венозної недостатності мінімальні.

Результати виявлення безсимптомних тромбозів у нижніх кінцівках є менш обнадійливими у порівнянні із симптомними тромбозами. Цей факт має бути врахованим, застосовуючи ультразвукову діагностику з метою скринінгу тромбозу глибоких вен у безсимптомних пацієнтів [5]. На наш погляд, у діагностичний алгоритм травматологічних пацієнтів слід впровадити визначення рівня D-димеру та ультразвукове обстеження венозної системи кінцівок та нижньої порожнистої вени, оскільки здебільшого набряки кінцівок розцінюють як елемент отриманої травми. Крім цього, є надзвичайно доцільним використання еластичного трикотажу, змінної пневматичної компресії стопи та гомілки, призначення низькомолекулярних гепаринів з метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень.

Висновки

  1. Визначення рівня D-димеру у плазмі та ультразвуковий моніторинг у пацієнтів травматологічного профілю дають змогу своєчасно діагностувати венозні тромбози та визначити адекватну хірургічну тактику.
  2. Активна хірургічна тактика при глибоких та поверхневих венозних тромбозах суттєво знижує ризик фатальної ТЕЛА в травматології та ортопедії.

Bibliography

  1. Бащинский С.Е. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. – М.: Медиа Сфера. – 2004. – 75; 366 с. 
  2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.:Медицина. – 2004. – Т.2 . – С.783. 
  3. Русин В.І., Левчак Ю.А. Спосіб хірургічного лікування тромбозу в системі нижньої порожнистої вени// Пат.16180, МПК (2006) А61В 17/12. – № u 2006 02759. – Заяв. 15.03.2006; Опубл.15.03.2006. – Бюл. № 7. 
  4. Савельев В.С. Флебология. – М.:Медицина. – 2001. – 208 с.
  5. Аllan Paul L., Dubbins Paul A., Pozniak Myron A., McDicken W.Norman. Clinical Doppler Ultrasound. – London: «Churchill Livingstone», 2000. – P.89.
  6. Dunn C.J., Goa K.L. Enoxaparin. A pharmacoeconomic appraisal of the use in thromboembolic prophylaxis after total hip arthroplasty//Pharmacoeconomics. – 1996. – Vol.10. – P.179-190.

Similar articles

Попередження ТЕЛА при післяопераційних тромбозах у системі нижньої порожнистої вени
Authors: Костів С.Я., Венгер І.К., Ненашко І.А., Якимчук О.А. — ДНВЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського»
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Quantitative estimation of results of treatment of inferior vena cava thrombosis
Authors: Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М., Бойко С.О.
Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна

Ukrainian journal of surgery 2 (33) 2017
Date: 2017.08.08
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Тромбоз глибоких вен. Тактика та стратегія
Authors: Гупало Ю.М., Швед О.Є., Лазаренко О.М., Шамрай-Сас А.В., Наболотний О.І., Бондар С.Є., Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, Київська міська клінічна лікарня № 1, м. Київ
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.10
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: Я.В. Хребтій Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова
"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011
Date: 2011.06.22

Back to issue