Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №3, 2009

Back to issue

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении диафизарных оскольчатых переломов бедра

Authors: В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.В. Макаренко, Ф.В. Климовицкий, Д.В. Бородин - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье обобщен опыт применения 47 операций интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием у 47 пациентов с диафизарными переломами бедренных костей за период 2005-2009гг. Авторами предложены методики сохранения длины и оси поврежденного сегмента с использованием провизорной фиксации серкляжной проволокой либо введением интракортикальных винтов при оскольчатых переломах. Приведены анатомо-функциональные результаты лечения с использованием модифицированной шкалы Neer у 35 пациента после удаления металлоконструкции со средней общей суммой баллов 85-90, что соответствует хорошему и отличному результату.

У статті узагальнено досвід застосування 47 операцій інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу у 47 пацієнтів із переломами діафізу стегна за період 2005-2009 років. Авторами запропоновано методи зберігання довжини та вісі ушкодженого сегменту із використанням провізорної фіксації серкляжним дротом або уведенням інтракортикаль-них гвинтів при уламкових переломах. Наведено анатомо-фйункціональні результати лікування із застосуванням модіфікованої шкали Neer у 35 пацієнта після видалення металоконструкції із середньою кількістю балів 85-90, що дорівнює доброму та відмінному результату.

In the article the experience of treatment of 47 patients with the diaphyseal femur fractures is generalized. The patients underwent 47 operations of intramedullary locking nailing and were treated for period 2005-2009 years. The authors call attention to methods of length and axis of the damaged segment preservation with the use of temporary cerclage wiring or intracortical screw put in place in the cases of sever comminuted fractures. The anatomy-functional results of treatment in 35 patients after nail removing with the average 85-90 points by modified Neer scale are adduced. These satisfy the good and excellent results.


Keywords

бедро, перелом, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием

стегно, перелом, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез

femur, fracture, intramedullary locking nailing

Диафизарные переломы бедренной кости относятся к категории сложных повреждений и их частота составляет от 8 до 16% всех переломов костей скелета [1-3]. Поиск наиболее рациональной тактики лечения пострадавших с переломами диафиза бедренной кости продолжается со второй половины ХХ века и подходы ортопедов к решению проблемы претерпевают изменения на основе переосмысливания влияния биологии костной ткани, биомеханических основ фиксации на процесс консолидации перелома и восстановление функции конечности. В последнее время, для травмы данной локализации, особенно оскольчатых типов переломов, методики оперативного лечения получили широкое применение. Таким образом, выбор оптимального способа лечения повреждений данной категории является актуальной проблемой и в настоящее время. Основным требованием к остеосинтезу является соответствие применяемых методик понятиям стабильно-функционального (отказ от дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками, раннее начало движений в суставах конечности) и малоинвазивного (учёт биологии процесса консолидации) вмешательства [4]. Из применяемых методик накостный остеосинтез классическими металлоконструкциями, т.е. LC-DCP, DCP, требует, как правило, широких оперативных доступов со скелетированием фрагментов в той или иной степени, что нарушает локальное кровоснабжение и является одной из причин развития осложнений (формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе). Число рефрактур после удаления накостных имплантов составляет 10-27% [5]. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг элементов связи аппарата с костью, существенно снижая качество жизни пациентов в период консолидации перелома [6]. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием (БИОС), в свою очередь, вошел в клиническую практику как перспективный метод лечения для диафизарных переломов длинных костей, обладая такими преимуществами, как малоинвазивность, биомеханически обоснованная высокая стабильность фиксации поврежденного сегмента, возможность динамизации конструкции в процессе консолидации, что обеспечивает положительные исходы лечения [7,8]. Применение БИОС, как правило, предполагает выполнение закрытой до- и интраоперационной репозиции перелома и блокирования винтами с использованием тракционного ортопедического стола, ЭОПа, что ограничивает его применение в классическом варианте и расширяет показания к открытой адаптации фрагментов. Следует отметить, что в некоторых случая, особенно часто при оскольчатых переломах (группы В и С по классификации АО [9]), открытая репозиция является необходимым этапом вмешательства. Целью данной работы является оценка качества анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости с применением методики БИОС.

Материал и методы

За период 2005-2009 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета и ЦГБ №14 г.Донецка БИОС при переломах бедра выполнен в 47 случаях у 47 пациентов. Возраст пострадавших составлял от 15 до 70 лет, средний возраст - 36±3,9 года. Женщин с повреждениями бедра было 9 (19,1%) пострадавших, мужчин 38 (80,8%).

В подавляющем большинстве случаев 44 (93,6%) имел место прямой механизм травмы: в результате ДТП - 33 (70,2%) переломов диафиза бедра, падения с высоты и обрушения породы - 11 (23,4%); непрямой - в 3 (6,4%) случаях. У 23 (48,9%) пациентов имелись сочетанные и множественные повреждения. Все переломы были закрытыми.

Распределение пострадавших по типу перелома согласно классификации АО было следующим: тип В1 – 4 (8,6), тип В2 – 11 (23,4%), тип В3 – 12 (25,5%), тип С1 – 8 (17,0%), тип С2 – 9 (19,1%), тип С3 – 3 (6,4%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы. Исключение составили 12 (25,5%) пациентов с переломами бедер, у которых блокируемый внутрикостный остеосинтез был выполнен как реостеосинтез из-за несостоятельности ранее примененной конструкции или неудовлетворительной репозиции фрагментов (3 пострадавших с накостными пластинами, 5 – с интрамедуллярными штифтами и 4 пациентов после внешнего остеосинтеза спице - стержневыми аппаратами). В 45 (95,7%) случаях был применен статический вариант блокирования металлоконструкции, а в 2 (4,3%) случаях - компрессионный вариант. При острой травме в дооперационном периоде больные находились на системе постоянного скелетного вытяжения. Дооперационный период составил 10,2±3,6 дня. В это время пострадавшим с множественной и сочетанной травмой проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, коррекция лечения сопутствующих повреждений и их осложнений. Оценка анатомо-функциональных результатов проводилась по модифицированной шкале Neer [10] через 6 месяцев и на момент удаления имплантата с балльной оценкой боли, анатомо-рентгенологических данных, трудоспособности, функции, движения суставов.

Результаты и обсуждение

В травматологических клиниках, где применяется широкий арсенал оперативных методик лечения пострадавших, преимущество отдается тем, которые позволяют получить наилучший анатомо-функциональный результат, снизить частоту осложнений, обеспечить раннюю активность пациента и должное качество жизни на период лечения и реабилитации. Поэтому для переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрескостным и накостным остеосинтезом нами выбран метод внутрикостного блокируемого остеосинтеза.

По закрытой методике с применением ЭОП прооперировано 9 (19,1%) пациентов с переломами типа В1 и В2, локализирующихся в центральной части диафиза, с предварительным рассверливанием костно-мозгового канала. При переломах бедра (В3, С1, С2 и С3), производилась открытая репозиция фрагментов, при этом обеспечивалось щадящее отношение к тканям при доступе с сохранением связи «надкостница-кость». Для сохранения длины сегмента в 6 случаях нами использовалась временная фиксация серкляжной проволокой, фиксирующей «несущий» промежуточный фрагмент в оптимальном положении к основному проксимальному или дистальному отломку с последующим введением и блокированием интрамедуллярной конструкции в компрессионном варианте в 2 случаях, статическом – в 4. После блокирования серкляж удалялся (патент Украины №36142 от 10.10.2008). В 5 случаях использовалось интракортикальное введение 1-2 винтов, фиксирующими «несущий» фрагмент (рис.1). Обязательно применялось активное дренирование послеоперационной раны. У лиц старше 30 лет и при рассверливании костномозгового канала в послеоперационном периоде проводили эластическое бинтование конечности. В трёх случаях применен ретроградный фиксатор (перелом дистального отдела диафиза бедра). Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

У обоих пациентов, у которых методика выполнялась в компрессионном варианте, имелись признаки консолидации, и не требовалась дополнительная динамизация конструкции. У пациентов со статическим вариантом блокирования динамизация выполнена в 12 (25,5%) случаях в сроки от 8-12 недель за счет удаления дистального блокирующего винта, у остальных пациентов рентгенологические признаки консолидации соответствовали временным критериям. Из осложнений следует отметить следующие: один случай (2,1%) послеоперационного флебита вен нижней конечности; лигатурные свищи в 2 (4,2%) случаях; девитализации одного из костных фрагментов перелома бедра типа В3 в одном случае (2,1%); один случай (2,1%) посттравматического остеомиелита после реостеосинтеза перелома С2 (после накостной пластины). Определенные трудности имелись при введении дистальных блокирующих винтов особенно в случаях применения имплантов длиной более 400 мм, обусловленные увеличением плеча рычага навигатора, что являлось причиной поломки сверла в 5 (10,6%) случаях (в 2 из них фрагмент сверла остался в костной ткани). Также в 4 (8,5%) случаях отмечена «омего-образная» деформация дистального блокирующего винта в овальном отверстии после динамизации металлоконструкции и затрудняло его удаление. Следует отметить, что применение ЭОП существенно облегчает техническое выполнение операций, позволяет контролировать выполнение этапов при закрытом БИОС. Расширение показаний к открытой репозиции в нашем исследовании было обусловлено следующими моментами: выраженным расхождением и ротационным смещением промежуточных фрагментов, невозможность устранения захождения фрагментов по длине в сроки выполнения операций из-за выраженной ретракции мышц, пропитывании кровью, снижением их эластичности; межфрагментарной интерпозицией мышц, т.е. в тех случаях, когда открытая методика с полноценным доступом оказывается более щадящей и менее травматичной чем «малоинвазивная». Удаление имплантатов произведено у 35 пациентов, в среднем через 10-12 месяцев после операции БИОС, при наличии рентгенологических данных консолидации переломов, при этом кортикальные винты (у 4 пациентов), фиксирующие промежуточные фрагменты, не удалялись. На момент удаления имплантатов (рис.2), анатомо-функциональные результаты по модифицированной шкале Neer у всех пациентов получен хороший результат со средней сумой баллов 85-90.

Выводы

Для оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости со сложной линией излома типа В2, В3, С1, С2 и С3 БИОС может быть методом выбора как при острой травме, так и при смене методики лечения. Применение методики обеспечивает раннюю реабилитацию с хорошими анатомо-функциональными результатами у пострадавших, как при закрытом, так и открытом вариантах остеосинтеза.


Bibliography

  1. Анкин Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 176 с.
  2. B L Davison, P K Kosmatka, R J Ferlic Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures// Am J Orthop. 1996 Oct ;25 (10).
  3. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. - Санкт Петербург, 2005
  4. Васюк В.Л. Система малоінвазівного остеосинтезу переломів кісток// Роботи наук.-практ. конф. з мідна. участю, присв. 25-річчю каф. травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти. – Харків. – 2003. – С. 133-135.
  5. Виноградский А.Е., Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедра // Травма. - 2007. - Т 8, № 1. – С. 93-97.
  6. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willeneger H. Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-ASIF group: Spriger-Ferlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Нong Kong, Barselona – 1992. – 750 p.
  7. D. Cherkes-Zade, М. Monesi, A. Camer, M. Marcolini. Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием системы LISS // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2003. - №3. - С. 36-42.
  8. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - Москва, 2004. - 262 с.

Similar articles

Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости: хирургическая тактика
Authors: Канзюба М.А., Канзюба А.И. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького; Чаплинский В.П. - КУ «Самборская ЦРБ»
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.05
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Дергачев В.В., Александров А.Н., Ванхальский С.Б., Онацкий Ю.В., Котенко Р.С., Колесников А.М., Харьковская областная клиническая травматологическая больница
"Тrauma" Том 12, №4, 2011
Date: 2012.02.02
Categories: Traumatology and orthopedics
Authors: Черепов Д.В., Ковалев С.И., Бабалян В.А., Давыдов А.В., Хохлов А.Б., Горошко С.А., Поляков Н.В., Кальченко А.В., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская многопрофильная клиническая больница № 17
"Тrauma" Том 13, №1, 2012
Date: 2012.05.04
Categories: Traumatology and orthopedics
Особенности клинического течения и хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости
Authors: В.В. Стадников, А.С. Колмыкова, Ю.А. Барабаш - ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», Саратов, Россия
"Тrauma" Том 9, №3, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue