Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №4, 2009

Back to issue

Травматическое повреждение апикального периодонта на этапах препарирования корневого канала и его предупреждение

Authors: Н.А. Педорец, А.Г. Пиляев, Е.И. Баркалова, С.В. Исаков - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Сравнительное изучение соотношения рабочих длин корневого канала, определенных разными методами, было проведено в 53 зубах, леченых по поводу пульпитов, и 105 зубах, леченных по поводу хронического периодонтита. Рабочая длина была определена тактильным методом, рентгенологическим методом по Инглу и электронным методом с использованием апекслокатора Bingo 1020. Результаты показывают, что соотношение рабочих длин, определенных разными методами, может быть использовано для уточнения характера взаимоотношений апикальных маркеров при разном исходном клиническом состоянии зуба. Если электронная рабочая длина превышает тактильную и совпадает или больше рентгенологической, то апикальная констрикция должна рассматриваться как сохраненная и рабочая длина должна быть задана по ее тактильному уровню. В случае, когда электронная рабочая длина соответствует или меньше тактильной, при этом меньше рентгенологической, то апикальная констрикция рассматривается как разрушенная и рабочая длина должна быть задана на рентгенологическую рабочую длину.

Порівняльне вивчення співвідношення робочих довжин кореневого каналу, визначених різними методами, було проведено в 53 зубах, лікованих з приводу пульпітів, й 105 зубах, що лікувалися з приводу хронічного періодонтиту. Робоча довжина була визначена тактильным методом, рентгенологічним методом за Інглом й електронним методом з використанням апекслокатора Bingo 1020. Результати вказують, що співвідношення робочих довжин, визначених різними методами, може бути використане для уточнення характеру взаємовідношень апікальних маркерів при різному початковому клінічному стані зуба. Якщо електронна робоча довжина перевищує тактильну й збігається або більша за рентгенологічну, то апікальна констрикція повинна розглядатися як збережена і робоча довжина має бути задана за її тактильним рівнем. У разі, коли електронна робоча довжина відповідає або менша за тактильну, при цьому менша за рентгенологічну, апікальна констрикція розглядається як зруйнована і робоча довжина має бути задана на рентгенологічну робочу довжину.

Comparative study of correlation of workings lengths of root canals, determined with different methods has been conducted in 53 vital teeth, and in 105 teeth with pulp necrosis. Working length was determined with tactile method, by a radiographic (Ingle’s method) on and by Bingo 1020 digital electronic apex locator. Results indicate that level of coincidence of workings lengths with using different methods; can be utilized for clarification apical markers of the different clinical state of a tooth. If electronic working length exceeds tactile working length and coincides or exceeds radiographic working length, apical construction as undistracted and working length must be set on tactile level. In the case when electronic working length corresponds or less than tactile and less than radiographic, apical construction must be estimate as distracted and working length must be set on radiographic working length.


Keywords

рабочая длина корневого канала, апикальная констрикция, апикальное отверстие

робоча довжина кореневого каналу, апікальна констрикція, апікальний отвір

working length of root canal, apical construction, apical foramen

Ятрогенное повреждение апикального периодонта относится к наиболее распространенным осложнениям эндодонтического лечения [1, 3, 4]. Причиной такого повреждения является неадекватное определение рабочей длины корневого канала [2, 5]. Точное определение рабочей длины является основой для обеспечения успешного результата эндодонтического лечения. Согласно Riccucci, Langeland [8] наиболее оптимальным апикальным пределом инструментального препарирования является цементно-дентинное соединение, представляющее гистологическую границу между системой корневого канала и периодонтом. Однако это соединение не может быть определено в клинических исследованиях. В клинических условиях можно определить положение апикальной констрикции, которая является наиболее узкой частью корневого канала. Этот анатомический маркер они обозначили как «малый диаметр канала» [7], который располагается на расстоянии 0,5 – 1,0 мм от апикального отверстия. Рабочая длина, установленная за уровнем малого диаметра, приводит к апикальной перфорации, следствием чего является травмирование апикального периодонта. Напротив, установление рабочей длины до уровня апикальной констрикции приводит к неадекватному очищению и недопломбированию корневого канала [6].

Апикальное отверстие локализуется чаще всего эксцентрично по отношению к рентгенологической верхушке корня. Кuttler [11] показал, что отклонения встречаются в 68-80 % случаев. Ingle [3] подчеркивал важность дифференцировки положения большого и малого диаметров. От уровня положения констрикции апикально располагается периапекс, представляющий периодонтальные ткани [9, 10]. Положение малого апикального отверстия может варьировать в пределах 0,5‑3 мм от апикального отверстия, а большое апикальное отверстие располагаться на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологического апекса. Таким образом, апикальная констрикция может располагаться на расстоянии до 4 мм от рентгенологического апекса. Поскольку рабочая длина является руководством к выбору апикальных пределов препарирования, проблема заключается в правильной интерпретации рентгенологических, клинических и вспомогательных, в том числе и электронных методов определения рабочей длины корневого канала. Большинство авторов [9, 10, 12] поддерживает точку зрения, что оптимальный уровень препарирования должен находится на или около положения апикальной констрикции, которая не только самая узкая часть канала, но и морфологический маркер, который можно определить при клиническом обследовании. В то же время ошибки в определении рабочей длины канала и поддерживание ее на этапах препарирования и пломбирования могут привести к перфорации апикальной констрикции, перепрепарированию и перепломбированию. Обычно считают, что главной проблемой в связи с этим является постпломбировочная боль, однако, как показали последние исследования, это приводит к удлинению сроков заживления, неполной регенерации очагов периапикальной деструкции и неблагоприятному исходу лечения.

В связи с этим целью настоящего исследования было проанализировать соответствие рабочих длин корневых каналов, определенных тактильным, электронным и рентгенологическим методами в зубах с разным исходным клиническим состоянием.

Материал и методы

Исследование было проведено на 53 однокорневых зубах, леченых по поводу пульпитов, и 105 зубов, леченных по поводу хронических периодонтитов. Проводили определение рабочей длины корневого канала тактильным методом по методике Петрова С.Н [2] с последующей диагностической рентгенограммой и данные вносили в протокол как тактильную рабочую длину (ТРД). Далее к файлу, фиксированному в корневом канале на уровне ТРД, присоединяли активный электрод апекслокатора Bingo – 1020 и определяли электронную рабочую длину (ЭРД) корневого канала. Полученные данные были сопоставлены с рентгенологической рабочей длиной (РРД), определенной по методу Ingle [3] на уровне 1 мм до рентгенологической верхушки корня зуба. Данные, полученные с использованием различных методов, были сравнены и их соотношение оценивали как:

1) совпадение – отсутствие различия между рабочими длинами, определенными разными методами, или различие не превышало 0,5 мм;

2) несовпадение ‑ различие между рабочими длинами, определенными разными методами, превышало 0,5 мм.

Полученные данные были проанализированы с использованием непараметрического критерия Хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

Поскольку рентгенологический метод является стандартом для сравнения точности определения рабочей длины другими методами и ориентируется на рентгенологическую верхушку корня зуба, единственного опознавательного пункта, положение которого можно четко определить на рентгенограмме, соответствие ТРД и ЭРД проводили с РРД отдельно в зубах, леченных по поводу пульпитов и периодонтитов. Данные о соотношении рабочих длин в зубах, леченных по поводу пульпитов, представлены в таблице 1.

Результаты показывают, что ЭРД совпадает с РРД в 75,5% случаев. Поскольку ЭРД, по мнению большинства авторов, отражает положение апикального отверстия (большого апикального отверстия), следует, что рентгенологический  метод Ingle не локализует апикальное отверстие в каждом четвертом случае. Поскольку наиболее оптимальным уровнем препарирования является апикальная констрикция, апикальное отверстие не может рассматриваться как приемлемый опознавательный пункт для выбора оптимального уровня  препарирования корневого канала. Из данных таблицы 1 видно, что практически во всех случаях, когда отмечалось несовпадение, ЭРД была больше РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов. Наши данные показывают, что поскольку ЭРД в 20,75% случаев больше, чем РРД, то, по крайней мере, в 20% случаев может быть перепрепарирование зубов за пределы малого апикального отверстия при использовании рентгенологического метода для определения рабочей длины корневого канала. Наши данные подтверждаются исследованиями Koyabayashi С. [5], которые показали, что процент совпадения ЭРД и РРД в зубах с живой пульпой и полностью сформированными корнями составляет 77,5%. Эти данные совпадают также  с результатами работ Ricucci D., Langeland K. [8], которые показали, что рабочая длина в зубах с определяемой апикальной констрикцией, а значит и предполагаемый уровень инструментальной обработки и обтурации при использовании апекслокатора был ближе к верхушке.

Кроме того, нами отмечено, что ЭРД в 48 случаях из 53 (91%) была больше, чем ТРД. Если ТРД определяет положение апикальной констрикции, то при лечении зубов с живой пульпой ориентирование на ЭРД почти облигатно приводит к ее ятрогенному разрушению.

Далее мы проанализировали соотношение ТРД и ЭРД с рентгенологической длиной в зубах, леченных по поводу хронических периодонтитов. Данные представлены в табл. 2.

Представленные данные показывают, что ЭРД совпадает с рентгенологической длиной только 45% случаев, что значительно меньше, чем при лечении пульпитов (75,5%). Наиболее интересным на наш взгляд является то, что ЭРД почти в 40% случаев оказалась меньше РРД, тогда, как при лечении пульпитов этот показатель был около 4%. В 15% случаев ЭРД оказалась больше РРД. Соотношение ТРД и РРД в зубах, леченных по поводу периодонтитов, практически полностью соответствует соотношению ТРД и РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов (табл. 1). Следует подчеркнуть, что ЭРД определялась во всех зубах, леченных по поводу периодонтитов, тогда как ТРД в 33,33% не могла быть задана из-за не возможности определить апикальную констрикцию вследствие ее разрушения патологическим процессом. Поэтому отнести это соотношение на всю совокупность зубов, леченных по поводу периодонтитов, не представляется возможным.

Совпадение ЭРД с РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов и периодонтитов, оцененное на основании критерия Хи-квадрат, представлено в табл. 3.

Различия в частотах совпадений рабочих длин, определенных электронным методом и рентгенологическим, в зубах с живой и некротизированной  пульпой оказались высоко достоверными. Совпадение ЭРД и РРД зависит от диагноза и достоверно чаще встречается при пульпитах.

Выводы

Наши исследования сопоставили рабочие длины, которые были определены тремя методами ‑ тактильным, электронным и рентгенологическим, при различном исходном состоянии зуба. Поскольку взаимоотношения рентгенологической верхушки, апикального отверстия и апикальной констрикции отличаются значительной вариабельностью, ориентироваться на рабочую длину, определенную какими-либо одним методом, не представляется возможным. Однако соотношение рабочих длин, определенных разными методами, может быть использовано для уточнения характера взаимоотношений указанных апикальных маркеров при различном исходном клиническом состоянии зуба.

Если ЭРД превышает ТРД и совпадает или  больше РРД, то апикальная констрикция должна рассматриваться как сохраненная и рабочая длина должна быть задана по ее тактильному уровню. В случае, когда ЭРД соответствует или меньше ТРД, при этом меньше РРД, то апикальная констрикция рассматривается как разрушенная и рабочая длина должна быть задана на рентгенологическую рабочую длину.

Представленные данные позволяют выбрать оптимальный апикальный уровень препарирования корневого канала, препятствующий ятрогенному повреждению апикального периодонта, сохранению апикальной констрикции и созданию условий для восстановления периапикальных тканей.


Bibliography

1. Педорец А. П., Пиляев А. Г., Педорец Н. А. Предсказуемая эндодонтия. – Донецк: “Норд-пресс”, 2006. – 364с.

2. Педорец А. П., Пиляев А. Г., Петров С. Н., Педорец Н.А Теоретическое обоснование выбора позиции пломбировочного материала в апикальной части корневого канала // Вісник стоматології. – 2003. – № 4. – С. 88–91.

3. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics, 5th ed. – Canada: Elsevier, 2002. – 325 р.

4. Chugal N. M., Clive J. M., Spangberg L. S. A prognostic model for assessment of outcome of endodontic treatment: Effect of biologic and diagnostic variables // Oral. Radiol. Endod. – 2001. – Vol. 3.—P. 342-352.

5. Koyabayashi С. Electronic canal length measurement. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2005. – Vol. 79. – P. 226-231.

6. Kojima K., Inamoto K., Nagamatru K., Hara H., Nakata K. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A methanalis // Oral Surg. Oral Med. Oral Path. – 2004. – Vol. 97. –Р. 95-99.

7. Dummer P.M., Mc Ginn J.H., Rees D.G. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen // Int. Endod. J. – 1984. – Vol. 17. – Р. 192-198.

8. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Part 2. A histological study // Int. Endod. J. – 1998. – Vol. 31. – P. 394-409.

9. Gyorfi A., Fazekas А. Problems with working length determination during endodontic therapy // Fogorv Sz. – 2006. ‑ Vol. 99. – P. 153-159.

10. Pallares A., Faus V. An in-vivo comparative study of two apes locators // J. Endodon. – 2004. – Vol. 20. – Р. 576-579.

11. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes // J. Am. Dent. Assoc. – 1955. – Vol. 50. – Р. 544-52.

12. Leddy B.J., Miles D.A., Newton C.V.V., Brown C.E.Jr. Interpretation of endodontic file lengths using radiovisiography // J. Endodon. – 2004. – Vol. 20. –Р. 542-545.


Back to issue