Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №1, 2008

Back to issue

Лечение повреждений опорно-двигательной системы при множественной и сочетанной травме. Итоги и перспективы развития проблемы

Authors: И.О. Кучеев, Ю.Б. Кашанский, И.П. Кондратьев - ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье обобщен опыт и изложены проблемы оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой с учетом объективных критериев тяжести состояния. Намечены перспективные направления изучения и решения данной проблемы.

У статті узагальнений досвід і викладені проблеми надання травматологічної допомоги потерпілим з політравмою з урахуванням об''єктивних критеріїв важкості стану. Намічено перспективні напрямки вивчення й рішення даної проблеми.

In this paper authors had summurized results of treatment of multipled and combined damages of musculo-sceletal system. Prospects of the problem had been proposed.


Keywords

политравма, повреждения опорно-двигательной системы

політравма, ушкодження опорно-рухової системи

polytrauma, damages of musculo-sceletal system

Проблема лечения пострадавших с политравмой до настоящего времени не потеряла своей актуальности и, по-видимому, сохранит ее еще долгие годы [1,6,8,9]. Это связано со стремительной урбанизацией общества и, как следствие, ростом числа техногенных катастроф [1,8]. Кроме того, в новом веке пока не наметилось существенного снижения числа человеческих жертв вследствие конфликтов, в том числе и военных, возникающих на различной почве. Показатели же летальности и инвалидности при этом виде травм оставляет желать лучшего [9].

Целью статьи явилось стремление обобщить опыт, определить подход к лечению повреждений опорно-двигательной системы при политравме, а также наметить перспективные направления решения данной проблемы.

Многолетнее изучение в НИИ скорой помощи проблемы политравмы позволило создать учение о травматической болезни, развивающейся при тяжелых механических повреждениях, а также разработать стратегию и тактику лечения пострадавших [9]. Было убедительно показано, что общее течение и конечный исход травматической болезни решающим образом определяются особенностями ее острого и раннего периодов [9,10]. В соответствии с этим возникла необходимость совершенствования как лечебных, так и тактических схем оказания медицинской помощи пострадавшим именно в это время.

Развитие травматологической помощи обусловлено появлением новых технических возможностей, с одной стороны, и достижениями в научной разработке проблемы травмы и сопряженных с нею вопросов, с другой. Совершенствование травматологической помощи при тяжелых механических повреждениях во многом определяется разработкой новых оперативных методов и имплантов для фиксации переломов опорно-двигательной системы применительно к характеру повреждений различных ее сегментов, т. е. усовершенствованием техники травматологического пособия [7].

Вопросы лечебной помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами должны научно разрабатываться и основываться на принципах системного подхода. Возможности осуществления того или иного травматологического пособия у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями определяются, с одной стороны, тяжестью состояния пострадавшего и с другой - травматичностью (агрессивностью) оперативного вмешательства. С этой целью в предыдущие годы ведущими травматологами страны была проведена экспертная оценка, которая позволила составить ряд сравнительной травматичности наиболее часто применяющихся операций [1,2]. Это (по мере убывания их травматичности):

1) сберегательные операции (реплантация конечности, попытки сохранения ее размозженных сегментов и т.д.);

2) интрамедуллярный остеосинтез;

3) ампутация лоскутным способом;

4) хирургическая обработка ран в полном объеме (рассечение, иссечение, гемостаз, полноценное дренирование);

5) экстрамедуллярный остеосинтез пластинками и балками;

6) ампутация круговым способом;

7) очаговый остеосинтез шурупами, серкляжами, спицами;

8) ческостный остеосинтез по Илизарову (с полной репозицией и прочной фиксацией отломков);

9) чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации с применением минимального количества колец без репозиции переломов;

10) хирургическая обработка ран в сокращенном объеме (рассечение раны, гемостаз, дренирование).

В качестве ориентира при выработке хирургической тактики в остром периоде травматической болезни, по нашему мнению, наиболее удачной является оценка тяжести состоя­ния пострадавших при шокогенных травмах Ю.Н. Цибина [11], согласно которой определяется прогно­стический критерий ±Т, характеризующий длительность травматического шока в часах по числовой величине и исход по знаку: положительный (выживает) или отрицательный (погибает). Весь поток больных мы разделяем на 3 группы: с прогнозом благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения.

Все операции мы разделяем на экстренные, срочные, отсроченные и плановые. Основную сложность и ответственность выбора представляют операции, выполняемые в срочном порядке – в первые 48 часов. Поэтому хирургическую тактику у наших больных мы основываем на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего и реакции его на полученные повреждения. В качестве такого критерия, как было указано выше, мы используем прогноз длительности интенсивной терапии шока. В соответствие с этим первой группе больных в срочном порядке травматологическое пособие может быть оказано в полном объеме всеми существующими способами. Во второй группе объем помощи сокращен и используются лишь малотравматичные операции. В третьей группе в срочном порядке применяются лишь консервативные способы лечения, а операции проводятся только по жизненным показаниям.

По нашим данным, подобный подход позволяет оказать оперативное пособие в срочном порядке без привнесения существенной дополнительной травмы 75% пострадавших.

В последние годы для оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей мы применяем различные виды остеосинтеза: накостный, чрескостный и интрамедулярный с блокировкой.

Мы провели анализ лечения 528 больных с оскольчатыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей, находившихся в институте в последние 2 года, лечение которых осуществлялось с помощью оперативных методов. У них были использованы следующие методы фиксации переломов: интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокировкой, накостный остеосинтез с применением постоянных и временных фиксаторов (спицы Киршнера, серкляжные швы или их комбинация), а также чрескостный остеосинтез. В табл. 1 содержатся сведения о методах лечения различных сегментов поврежденных конечностей.

Как видно из представленных данных, у наших больных 49,6% составляют оскольчатые переломы костей голени, 30,7% - бедренной, 12,1% - плечевой и 7,6% - одной или обеих костей предплечья. Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что наиболее часто данный вид переломов встречается у пострадавших с травмой нижних конечностей, а  именно большеберцовой и бедренной кости. При этих переломах нами использовались разнообразные методы фиксации, в то время как лечение плеча и предплечья осуществлялось чаще с помощью накостного остеосинтеза. Анализ исходов реабилитации в сроки от 1 года до 2 лет проведен у 447 пострадавших. В процессе лечения возникли осложнения: нагноение послеоперационной раны, тромбофлебит и флеботромбоз, жировая эмболия, замедленная консолидация  перелома или ее отсутствие,  а также остеомиелит. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Из полученных данных следует, что наименьшее количество осложнений встретилось в группе больных, лечение переломов у которых осуществлялось с помощью накостного остеосинтеза.

Чрескостный остеосинтез, несмотря на существенные преимущества, обладает рядом недостатков, наиболее неприятными из которых является воспаление мягких тканей у спиц, часто осложняющее процесс лечения. Создание новых фиксаторов, в частности стержней с блокировкой, привело к изменению идеологии применения металлоконструкций, совместив принципы консервативного и оперативного методов лечения переломов. Однако эти новые высокотехнологические способы, на наш взгляд, также не лишены недостатков. Это:

1) существенная сложность, а нередко и длительность установления фиксаторов;

2) относительная дороговизна самих конструкций;

3) необходимость дополнительного дорогостоящего оборудования (инструментарий, ЭОП и т.д.);

4) строгое соблюдение как технологии операции, так и послеоперационного периода;

5) ограничение возможности, а часто и отсутствие необходимости фиксации переломов в срочном порядке у пострадавших с политравмой;

6) достаточно большое число осложнений процесса заживления костной раны.

Наряду с этим, гарантия успеха и отдаленные результаты их применения часто сопоставимы с использованием более простых способов лечения переломов. Поэтому, на наш взгляд, создание новых конструкций и технологий следует рассматривать не как альтернативу, а как расширение арсенала средств оказания травматологического пособия с учетом соответствующих показаний.

В этой связи при оказании помощи пострадавшим с политравмой, на наш взгляд, перспективными являются разработки малоинвазивных способов лечения и мероприятий, направленных на оптимизацию процесса регенерации кости [3-5]. К ним относятся нижеперечисленные.

1. Методики остеосинтеза стержнями с гидродинамическим расширением. Данная методика позволяет избежать необходимости дистальной и проксимальной блокировки, а также использования ЭОПа, что значительно сокращает время операции.

2. Туннельная установка фиксаторов, которая уменьшает травматизацию мягких тканей при достаточной жесткости соединения отломков кости.

3. Репозиция и остеосинтез внутрисуставных переломов под артроскопическим контролем, имеющие неоспоримые преимущества перед традиционными открытыми вмешательствами, хотя требует определенного навыка и дальнейшего совершенствования.

4. Остеосинтез переломов позвоночника под эндоскопическим котролем у пострадавших с политравмой. Он обеспечивает надежную стабилизацию и раннюю активизацию пострадавшего.

5. Использование стволовых мезенхимальных аутологичных клеток, которые обладают стимулирующим действием на остеогенез, чем способствуют оптимизации сроков сращения переломов.

Таким образом, накопленный в институте опыт показывает необходимость дальнейшей глубокой разработки этих проблем.


Bibliography

  1. Кашанский Ю. Б. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме (стратегия и тактика): автореф. дис...д-ра мед. наук : 14.00.22 / Кашанский Юрий Борисович. – СПб, 1999. – 46 с.
  2. Кашанский Ю. Б. Особенности диагностики повреждений при политравме / Ю. Б. Кашанский, Г. М. Бесаев, И. О. Кучеев // В кн. Частные вопросы неотложной хирургии. — СПб., 2003. — С. 52.
  3. Кашанский Ю. Б. Лечение повреждений области коленного сустава у пострадавших с политравмой / Ю. Б. Кашанский, Ю. Б. Шапот, И. О. Кучеев. — Пособие для врачей с методическими рекомендациями. — СПб., 2004. — 38 с.
  4. Кучеев И. О. Тактика лечения повреждений крупных суставов при политравме с использованием артроскопии / И. О. Кучеев, Ю. Б. Кашанский, В. Г. Радыш // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 150-151.
  5. Кучеев И. О. Новые способы лечения повреждений области коленного сустава у пострадавших с политравмой / И. О. Кучеев, Ю. Б. Кашанский // Скорая медицинская помощь. - 2004.- №3. - С. 175-176.
  6. Миронов С. П. Современный чрескостный остеосинтез в травматологии / С. П. Миронов, А. И. Городниченко // Материалы конгресса «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». – Ярославль, 1999. – С. 256-266.
  7. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер [и др.].-М.,1996.–750 с.
  8. Соколов В. А. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде / В. А. Соколов, В. И. Бялик // Вестник травматологии и ортопедиии. – 2003. – № 3. – С. 3-9.
  9. Селезнев С.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. / С.А.Селезнев, В.П.Черкасов. Пермь 1999. –  332 с.
  10. Селезнев С. А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С. А. Селезнев, Г. С. Худайберенов. – Ашхабад: Ылым, 1984. – 224 с.
  11. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестник хирургии, 1980.- №9.- С. 62-67.

Back to issue