Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №1, 2008

Back to issue

Зависимость эффективности лечения больных реактивным спондилоартритом от состояния пуринового обмена и микроэлементного гомеостаза

Authors: Е.А.Гомозова, О.В.Синяченко, В.А.Толстой, И.Н.Левада - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Результаты этиопатогенетической терапии больных реактивным хламидийным спондилоартритом связаны с применением глюкокортикоидных гормонов и полиферментных смесей, на что негативно влияют наличие сакроилеита и усиленная легочная экскреция мочевой кислоты. Причем эффективность лечения и использованные медикаментозные средства определяют динамику параметров пуринового обмена и уровень в волосах цинка, а коррекция высоких активностей ксантиноксидазы и аденозиндезаминазы значительно повышает результаты терапии.

Результати етіопатогенетичної терапії хворих на реактивний хламідійний спондилоартрит пов’язані із застосуванням глюкокортикоїдних гормонів і поліферментних сумішей, на що негативно впливають наявність сакроілеїту та посилена легенева екскреція сечової кислоти. Причому ефективність лікування і використані медикаментозні засоби визначають динаміку параметрів пуринового обміну й рівень у волоссях цинку, а корекція високих активностей ксантиноксидази і аденозиндезамінази значно підвищує результати терапії.

The results of etiopathogenetic therapy in patients with reactive chlamidized spondyloarthritis are connected with glucocorticoid hormones and polyenzyme mixtures usage, but presence of sacroileitis and increased pulmonary excretion of uric acid influence negatively, efficiency of treatment and used medicaments determine parameter dynamics of purine metabolism and level of Zn in hair, correction of high xanthinoxidase, adenosine deaminase activity increase substantially therapy results.


Keywords

реактивный спондилоартрит, лечение, пуриновый обмен, микроэлементы

реактивний спондилоартрит, лікування, пуриновий обмін, мікроелементи

reactive spondyloarthritis, treatment, purine metabolism, microelements

Реактивный хламидийассоциированный спондилоартрит (РСА) является системным заболеванием иммунной природы, которое проявляется поражением опорно-двигательного аппарата, урогениталий, глаз, кожи и внутренних органов (уретро-окуло-синовиальный синдром) [1, 2, 5, 6, 18]. В настоящее время частота РСА в мире достигает 5 на 100 тыс. населения [7, 13, 15, 23], а в Украине ежегодно выявляют примерно 5 тыс. новых больных [3, 4].

Сейчас в патогенезе РСА начала обсуждаться роль нарушений пуринового обмена [20, 21] и состава в организме микроэлементов [9, 12, 19, 22]. В синовиальной среде суставов обычно регистрируется высокое содержание конечного продукта метаболизма пуринов мочевой кислоты (МК) [11], а откладываемые соли уратов способны активировать ряд провоспалительных факторов (индуцибельную оксидазотную синтетазу, матриксную металлопротеиназу-9, ядерный фактор kB) [10].

Лечение РСА представляет сложную проблему и оно зачастую остается неудовлетворительным [14, 16, 17]. Гипотетически, сдвиги баланса пуринового обмена и микроэлементного гомеостаза в организме больных РСА могут изменять ход лечебных мероприятий, а коррекция подобных нарушений, на наш взгляд, будет способствовать повышению эффективности результатов комплексной патогенетической терапии. Проверка этих гипотез и стала целью данного исследования.

Материал и методы

Под наблюдением находились 78 больных с РСА в возрасте от 16 до 55 лет (в среднем 33,5±1,19 года), среди которых было 61,5% мужчин и 38,5% женщин. Длительность заболевания составила 4,4±0,56 года. Chlamydia trachomatis в урогениталиях обнаружена у 84,6% больных, а в остальных случаях диагноз подтверждался серологическими исследованиями. При постановке диагноза использовали критерии, предложенные M. Dougados [8]. Все пациенты осматривались ревматологом, дерматовенерологом, окулистом, урологом или гинекологом.

I степень активности патологического процесса констатирована в 38,5% наблюдений, II степень – в 37,2%, III степень – в 24,4%. Сакроилеит диагностирован в 30,8% наблюдений, тендовагиниты – в 38,5%, энтезопатии, спондилопатия (спондилоартроз, остеохондроз позвоночника) и вегетососудистая дистония – в 26,9%, поражение урогениталий (уретрит, простатит, аднексит, эндометрит, кольпит) – в 93,6%, глаз (конъюнктивит, увеит) – в 42,3%, кожи, ее придатков и слизистых оболочек (псориазоподобная сыпь, кератодермия ладоней и подошв, ониходистрофия, эрозии полости рта, цирцинарный и ксеротический баланит, кольцевидный баланопостит) – в 12,8%, сердца (миокардиодистрофия, изменения клапанов) – в 46,2%, почек (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит) – в 43,6%, периферической нервной системы – в 12,8%.

Мужчинам с РСА осуществляли бактериоскопическое исследование мазков из уретры и сока предстательной железы, а женщинам – из влагалища (цервикального канала). Кроме того, определяли уровень антител к хламидиям и дезоксирибонуклеиновой кислоте хламидий иммуноферментным методом (тест-системы Cleaview Chlamydia, Unipath Ltd и Immuno-Comb Chlamydia trachomatis IgG, Великобритания) и методом полимеразной цепной реакции (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция).

Больным выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (аппарат Envisor-Philips, Голландия) исследование суставов, проводили электрокардиографию (аппарат Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония) и эхокардиографию (апарат Hеwlеtt Packard, США). Уровни МК в крови (МКк), моче (МКм) и легочных экспиратах (МКэ) изучали с помощью анализатора Vitalab Flexor (Голландия). Активность ферментов пуринового обмена ксантиноксидазы (КО), аденозиндезаминазы (АДА) и 5-нуклеотидазы (5НТ) определяли спектрофотометрическим методом. В волосах исследовали содержание меди (Cu), марганца (Mn), молибдена (Мо) и цинка (Zn), используя атомно-эмиссионный спектрометр с индуктивно связанной аргоновой плазмой IRIS Intepid II XDL и атомно-абсорбционный спектрометр SolAAr Mk2 MOZe с электрографитовым атомизатором (Великобритания).

Контрольную группу для оценки параметров пуринового обмена составил 31 практически здоровый человек, а в качестве контроля при изучении микроэлементов обследованы 44 человека (во всех случаях не отмечено каких бы то ни было профессиональных вредностей, способных оказывать влияние на состав микроэлементов в волосах: обследованные были студентами и служащими – медицинскими, педагогическими, финансовыми, торговыми и техническими работниками).

94,9% больных РСА получали нестероидные противовоспалительные препараты, 71,8% - антибиотики, 37,2% - иммуномодулятор циклоферон, 32,1% - глюкокортикоидные гормоны (ГКГ), 7,7% - полиферментные смеси (ПФС) системной энзимотерапии (вобэнзим или флогэнзим). Результаты лечения оценивали через 3-16 недель от начала лечения (в среднем 6,1±0,49 недель). Под «значительным улучшением» мы понимали исчезновение жалоб больных, общей активности патологического процесса, хламидий в мазках из урогениталий, офтальмопатий и кожного синдрома, восстановление функции почек. Обязательными условиями для «улучшения» были уменьшение артралгий, болей в периартикулярных тканях и активности заболевания, исчезновение конъюнктивита или увеита, хламидий в мазках из урогениталий, кожного синдрома, восстановление функции почек.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного дисперсионного (ANOVA/MANOVA) анализа (программы Microsoft Excel и Statistica). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), среднеквадратические отклонения (s), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, регрессии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао, хи-квадрат и достоверность статистических показателей.

Результаты и обсуждение

У больных РСА показатели МКк составляют 394,2±12,59 мкмоль/л, МКм – 719,0±15,17 мг/сут., почечного клиренса МК (Кмк) – 9,5±0,40 мл/мин., МКэ – 3,7±0,28 мкмоль/л, активности КО – 3,9±0,12 мкмоль/л/мин., АДА – 2,0±0,05 нмоль/мг/мин., 5НТ – 6,1±0,10 нмоль/мг/мин., уровни в волосах Mn – 0,5±0,05 мкг/г, Mo – 39,1±1,70 нг/г, Cu – 8,9±0,26 мкг/г, Zn – 166,3±2,81 мкг/г. По сравнению со здоровыми людьми контрольной группы концентрации МКк достоверно возрастают на 47%, МКм – на 34%, АДА – на 25% и 5НТ – на 9%, что соответственно констатируется (>M+s здоровых) в 83%, 80%, 35% и 28% случаев. Гиперурикемия (МКк>420 мкмоль/л у мужчин и МКк>340 мкмоль/л у женщин) зарегистрирована у 52,6% пациентов, а гиперурикурия (МКм>800 мг/сут) – у 20,5%. Необходимо отметить, что содержание МКк достоверно прямо коррелирует с активностями КО и АДА, причем уровень МКм определяет почечный Кмк. Кроме того, при РСА наблюдается увеличение в 21 раз концентрации в волосах Мо и в 1,4 раза Cu на фоне уменьшения в 5 раз Mn, что соответственно имеет место у 96%, 87% и 95% больных. Существуют прямые корреляционные связи содержания Cu c Mn и Mo, Мо с Mn.

У 2,6% больных эффект от лечения отсутствовал, у 7,7% констатировано незначительное улучшение, у 69,2% - улучшение, у 20,5% – значительное улучшение. На результаты терапии оказывает негативное влияние наличие у больных сакроилеита. Эффективность лечения не зависит от пола больных, их возраста, длительности заболевания, степени его активности, наличия в урогениталиях хламидий, распространенности и функциональной тяжести артрита, развития тендовагинитов, энтезопатий, спондилопатии, поражений урогениталий, глаз, кожи, сердца, почек, периферической нервной системы и вегетососудистой дистонии. По данным дополнительного дисперсионного анализа, на результаты медикаментозной терапии больных РСА оказывает воздействие применение ГКГ и ПФС.

От наличия гиперурикемии и гиперурикурии эффект лечения больных РСА не зависит. Сказанное касается и исходных параметров МКк и МКм. Имеет место отрицательное влияние на результаты терапии респираторной экскреции МК. В этой связи мы считаем, что уровень МКэ<2,9 мкмоль/л (<M-3m больных) является прогнозпозитивным в отношении дальнейшего лечения РСА.

Результаты терапии зависят от интегрального микроэлементного состава в организме больных РСА, но не от общего состояния пуринового обмена. Вместе с тем, отдельные микроэлементы и ферменты метаболизма пуринов на эффективность лечения достоверного воздействия не оказывают. Необходимо отметить, что эффект терапии РСА оказывает влияние на динамику состояния пуринового обмена, что, по данным однофакторного дисперсионного анализа, в первую очередь относится к показателям МКк и МКм. Регрессионный анализ свидетельствует о четком улучшении параметров МКэ при хороших результатах лечения. На интегральный микроэлементный состав общая эффективность терапии воздействует слабо. Следует подчеркнуть, что антибиотики способны влиять на уровень урикемии, нестероидные противовоспалительные средства – на содержание в волосах Zn, ПФС – на значения МКм, активность АДА и концентрацию в организме Zn.

У 41 больного с гиперурикемией дополнительно проанализированы результаты лечения. Среди этих пациентов у 39,0% человек (основная подгруппа) проводили коррекцию уровня МКк урикодепрессором аллопуринолом (ингибитор КО), а при активности АДА>2 нмоль/мг/мин (>M+s здоровых) дополнительно в комплекс терапевтических мероприятий подключали тазепам (ингибитор АДА). В группе больных с гиперурикемией незначительное улучшение отмечено в 4,9% наблюдений, улучшение – у 75,6%, значительное улучшение – у 19,5%. Выполненная коррекция пуринового обмена в основной подгруппе обследованных пациентов значительно повышала общую эффективность лечения.

У пациентов с гиперурикемией результаты лечения зависят от интегрального микроэлементного состава в организме, но не от состояния пуринового обмена. На эффективность терапии не влияют параметры МКк, МКм, Кмк, МКэ, активности КО, АДА и 5НТ, уровни в волосах Mn, Mo, Cu и Zn. По данным многофакторного дисперсионного анализа, нами не обнаружено влияния эффективности терапевтических мероприятий на общее состояние пуринового обмена и микроэлементный гомеостаз в организме больных РСА. Между тем имеет место обратная связь с активностью КО и АДА, о чем свидетельствуют однофакторный дисперсионный и регрессионный анализы.

Выводы

Таким образом, улучшение и значительное улучшение в процессе этиопатогенетической терапии достигаются у 90% больных РСА, которое связано с применением ГКГ и ПФС и на что негативно влияют наличие сакроилеита и усиленная легочная экскреция МК, причем эффективность лечения и использованные медикаментозные средства (антибиотики, НПВП, ПФС) определяют динамику параметров пуринового обмена и уровень в волосах Zn, а коррекция гиперурикемии и высокой активности АДА значительно повышают результаты терапии. Представленные данные свидетельствуют не только о возможности повышения эффективности лечения больных РСА, но и о разработке критериев, позволяющих контролировать ход терапевтических мероприятий и прогнозировать их дальнейшие результаты.


Bibliography

  1. Абрагамович О.О., Жураєв Р.К., Винник-Жураєва І.О. Хвороба (синдром) Рейтера: до питання термінології // Укр. ревматол. журн.-2005.-Т.19, №1.-С.20-22.
  2. Бенца Т. Реактивные артриты // Ліки України.-2005.-№7-8.-С.41-43.
  3. Джус М.Б., Чоп’як В.В., Гаврилюк Г.М., Юхимів Л.С. Реактивні артрити: визначення, епідеміологія та етіологія // Укр. ревматол. журн.-2002.-Т.8, №2.-С.24-28.
  4. Загреба Р.П., Моченева Т.Л., Кицкало Ю.Я., Лазарева М.В. 20-летний опыт ведения пациентов с реактивным артритом // Укр. ревматол. журн.-2004.-Т.15, №1.-С.22-24.
  5. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Болезнь Рейтера.-Донецк: Донеччина, 2002.-246 с.
  6. Синяченко О.В. Клиника, диагностика и лечение болезни Рейтера // Лікування діагност.-2003.-№4.-С.21-28.
  7. Colmegna I., Espinoza L.R. Recent advances in reactive arthritis // Curr. Rheumatol. Rep.-2005.-Vol.7, N3.-P.201-207.
  8. Dougados M. The concept of reactive arthritis // Presse Med.-1997.-Vol.26, N5.-P.204-206.
  9. Heraud F., Savineau C., Harmand M.F. Copper modulation of extracellular matrix synthesis by human articular chondrocytes // Scand. J. Rheumatol.-2002.-Vol.31, N5.-P.279-284.
  10. Hsieh M.S., Ho H.C., Chou D.T. et al. Expression of matrix metalloproteinase-9 (gelatinase B) in gouty arthritis and stimulation of MMP-9 by urate crystals in macrophages // J. Cell. Biochem.-2003.-Vol.89, N4.-P.791-799.
  11. Ishiguro N. Significance of synovial fluid analysis in the diagnosis of rheumatoid arthritis // Nippon Rinsho.-2005.-Vol.63, suppl.1.-P.362-366.
  12. Krachler M., Domej W. Clinical laboratory parameters in osteoarthritic knee-joint effusions correlated to trace element concentrations // Biol. Trace Elem. Res.-2001.-Vol.79, N2.-P.139-148.
  13. Kuipers J.G., Andresen J., Kohler L. et al. Evaluation of amplicor chlamydia PCR and LCX chlamydia LCR to detect Chlamydia trachomatis in synovial fluid // Clin. Exp. Rheumatol.-2002.-Vol.20, N2.-P.185-192.
  14. Langtry H.D., Brogden R.N. Clarithromycin: A review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immunocompetent patients // Drugs.-1997.-Vol.53, N6.-P.973-1004.
  15. Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis // Scand. J. Rheumatol.-2005.-Vol.34, N4.-P.251-259.
  16. McGowan A.P. Moxifloxacin (BAY 12-8039): a new methoxy quinolone antibacterial // Exp. Opin. Invest. Drugs.-1999.-Vol.8, N2.-P.181-199.
  17. Nightingale C.H. Moxifloxacin, a new antibiotic designed to treat community-acquired respiratory tract infections: A review of microbiologic and pharmacokinetic-pharmacodynamic characteristics // Pharmacotherapy.-2000.-Vol.20, N3.-P.245-256.
  18. Parker C.T., Thomas D. Reiter's syndrome and reactive arthritis // J. Am. Osteopath. Assoc.-2006.-Vol.100, N2.-P.101-104.
  19. Ram M., Sherer Y., Shoenfeld Y. Matrix metalloproteinase-9 and autoimmune diseases // J. Clin. Immunol.-2006.-Vol.26, N4.-P.299-307.
  20. Soldo-Juresa D., Morovic-Vergles J., Cunovic S. et al. Case report of a patient with knee gout // Reumatizam.-2006.-Vol.47, N1.-P.20-24.
  21. Vogan E.M., Bellamacina C., He X. et al. Crystal structure at 1.8 A resolution of CDP-D-glucose 4,6-dehydratase from Yersinia pseudotuberculosis // Biochemistry.-2004.-Vol.43, N11.-P.3057-3067.
  22. Yazar M., Sarban S., Kocyigit A., Isikan U.E. Synovial fluid and plasma selenium, copper, zinc, and iron concentrations in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis // Biol. Trace Elem. Res.-2005.-Vol.106, N2.-P.123-132.
  23. Zeidler H., Kuipers J., Kohler L. Chlamydia-induced arthritis // Curr. Opin. Rheumatol.-2004.-Vol.16, N4.-P.380-392.

Back to issue