Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №1, 2008

Back to issue

Наш опыт хирургического лечения ортопедических последствий гнойного коксита у детей

Authors: А.П. Крысь-Пугач, Ю.Н. Гук, Я.Б. Куценок, А.С. Даровский - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics, Pediatrics/Neonatology, Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье представлен опыт хирургического лечения 163 больных детей ортопедическими последствиями гнойного коксита в клинике травматологии ортопедии детского и подросткового возраста ИТО АМН Украины.

В статті викладено досвід хірургічного лікування 163 хворих дітей з ортопедичними наслідками гнійного кокситу в клініці травматології-ортопедії дитячого та підліткового віку ІТО АМНУ.

Surgical treatment experience of 163 patients (children) with orthopedical results of purulent coxitis is presented in this article.


Keywords

гнойный коксит, последствия, хирургическое лечение

гнійний коксит, наслідки, хірургічне лікування

purulent coxitis, results, surgical treatment

Гнойный коксит (ГК) является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости (ОГО ПКБК) в детском возрасте [1, 3, 10, 12]. При запоздалой диагностике и лечении неизбежна распространенная деструкция суставных концов [3, 5, 8, 12].

Патологический деструктивный вывих бедра (ПДВБ), особенно с дефектом головки (Г) и шейки (Ш) бедренной кости (БК), вызывает тяжелые функциональные нарушения; хирургическое лечение таких больных сложное и недостаточно разработанное [4, 7, 9].

В детском возрасте сложность лечения увеличивается из-за того, что со временем созданная хирургическим путем, приближенная к норме форма ПКБК из-за несбалансированного роста нарушается, биомеханические условия ухудшаются, создается порочный круг, что ведет к рецидиву ПВБ [1, 2, 3, 11].

Ортопедические последствия (ОП) ГК многообразны и зависят от локализации первичного очага остеомиелита в метафизе или эпифизе ПКБК или костях таза, реактивности организма ребенка, своевременности диагностики и адекватности проводимого лечения [1, 4, 6, 7, 11, 12].

В связи с задержкой формирования и оссификации тазобедренного сустава (ТБС) у детей, перенесших ГК на первом году жизни, особое значение приобретают современные технологии лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ), позволяющие визуализировать нерентгенконтрастные структуры [1, 6, 11] и дифференцировать дефект головки бедренной кости (ГБК) от запоздалой оссификации эпифиза.

Важное значение для проведения адекватного лечения имеет разработка рациональной классификации ОПГК [4, 8, 9].

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии детского и подросткового возраста ИТО АМНУ с 1980 по 2005 гг. лечились 212 детей и подростков с ОПГК. У 44 пациентов отмечалось двустороннее поражение ТБС, поэтому были изучены результаты лечения 256 ОПГК. Консервативно лечился 51 ребенок (59 ТБС), хирургически – 161 (197 ТБС). Всем детям в клинике проводилось клиническое, лабораторное и лучевое обследование.

При ортопедическом исследовании измерялся объем движений в ТБС во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскости, анатомическая, функциональная и относительная длина конечностей. Оценивались сила и работоспособность мышц, окружающих ТБС, хромота, выраженность симптома Тренделенбурга. Мы различали симптом Тренделенбурга отрицательный (-), слабо положительный (+), резко положительный (++).

Рентгенография ТБС во всех случаях выполнялась в 2 проекциях: задней и боковой по Ковалю – Куценку, в части случаев производилась рентгенография в положении Лауэнштейна и функциональная рентгенография в 2 проекциях. Отдельным больным для визуализации нерентгенконтрастных тканей проводилась сонография, КТ или МРТ.

По рентгенограммам измерялись углы Виберга (УВ), шеечнодиафизарный (ШДУ) и антеторсии (УАТ), оценивалась форма и величина головки бедренной кости, смещение линии Шентона. Все вышеназванные показатели при односторонней патологии сравнивались с противоположной стороной или с возрастными нормативами.

Клинические и рентгенологические показатели определялись в баллах согласно схеме ЦИТО, рекомендуемой для оценки результатов лечения врожденного вывиха бедра.

Результаты и обсуждение

Мы считаем правильным и весьма важным для анализа эффективности лечения (предшествующего и проводимого нами) оценить и классифицировать клиническое состояние ТБС. Однако в литературе, в том числе в диссертациях и монографиях, клинические и рентгенологические параметры стабильности ТБС детально анализируются, в основном, после проводимого авторами лечения, но недостаточно учитываются в классификации исходного состояния ОПГК. При всем многообразии ОПГК для объективной оценки эффективности проводимого лечения чрезвычайно важно классифицировать исходное состояние ТБС, с которым пациент поступил к нам для лечения. Имеющиеся в литературе классификации нас не вполне удовлетворили.

В данной работе мы используем упрощенную собственную рабочую классификацию, которая является развитием и модификацией наших предшественников Г.В. Гайко [3], А.П. Крысь-Пугача [7], А.М. Соколовского [9]. Наша рабочая классификация рентгеноанатомических изменений ТБС у больных с ОПГК, в первую очередь, базируется на анализе соотношения суставных концов, центрации ТБС, которая и определяет в значительной степени сроки и методику хирургического лечения, а в конечном счете – и его результаты.

Разумеется, у детей до 2-3 лет с сохранившейся ГБК вначале производится попытка устранение вывиха вытяжением в вертикальной плоскости и постепенным увеличениям отведения бедер с последующим закрытым вправлением. У детей в возрасте 1-2 года, иногда до 3 лет ГБК хрящевая и не видна на рентгенограмме. В этих случаях сонография или МРТ позволяют визуализировать ГБК.

В зависимости от рентгеноанатомических изменений пациенты с ОПГК разделены на 3 типа.

Тип А – ТБС центрированный. Соотношения в ТБС не нарушены, угол Виберга > 20 градусов.

Тип Б – патологический подвывих бедра (ППБ), соотношения в ТБС нарушены, однако ГБК находится в контакте с вертлужной впадиной (ВВ), угол Виберга > 0 градусов.

Тип В – патологический вывих бедра (ПВБ), соотношения в ТБС нарушены, ГБК находится вне ВВ (или отсутствует), угол Виберга ≤ 0 градусов.

Естественно, каждый тип может быть разделен на подтипы в зависимости от степени деструкции или нарушения формирования суставных концов, комбинации этих изменений.

Схематично цель лечения выглядит так.

Тип А – нормализация осевых отклонений, положения большого вертела, удлинение бедра и/или ликвидация дефекта костной ткани (если он имеется).

Тип Б - восстановление центрации путем нормализации осевых отклонений ПКБК, ликвидация дефекта кости или нарушения формирования ВВ и восстановление конгруэнтности, как правило, путем реконструкции обоих суставных концов.

Тип В - наиболее сложный и разнообразный. Цель лечения - воссоздание ТБС путем вправления сохранившейся части суставного конца БК: головки, части головки, шейки или ее части либо при их отсутствии - большого вертела в, как правило, реконструированную ВВ. Разумеется, осевые отклонения, имеющиеся при ТБС типа В, практически всегда должны быть корригированы одномоментно.

Тип рентгеноанатомических изменений определяет лечебную тактику. В случаях ТБС типа А в зависимости от конкретной патологии выполняются внесуставные корригирующие вмешательства: при coхa vara – деваризирующая остеотомия; дефекте шейки – деваризирующая остеотомия и костная пластика; гипертрофии или высоком стоянии большого вертела – операция Ольби-Волями; укорочении БК – ее удлинение.    Больным с ТБС типа Б производятся центрирующие операции, чаще комбинированные на ПКБК (деторсионно-варизирующая остеотомия) и ВВ (ацетабулопластика). Срок вмешательства при ТБС типа А или Б в значительной мере зависит от выраженности клинической симптоматики, опорности конечности и динамического наблюдения. Если выявленные дефекты (осевые отклонения ПКБК и/или дисплазия ВВ, высокое стояние большого вертела, укорочение БК) имеют тенденцию к «самоисправлению» или, по крайней мере, не прогрессируют, угол Виберга увеличивается, то наблюдение и реабилитация продолжаются. Если отмечена отрицательная динамика (угол Виберга уменьшается), рекомендуется безотлагательное хирургическое вмешательство. Наличие хромоты и положительного симптома Тренделенбурга являются абсолютным показанием к операции.

Лечение ПВБ (тип В) является сложной задачей. Главное – восстановление опорности конечности и восстановление центрации путем вправления ПКБК в ВВ. Вправляется головка (при дистензионных вывихах) или ее сохранившаяся часть, шейка или ее сохранившаяся часть (не менее половины), при дефекте головки и шейки – наклоненный по методике клиники большой вертел (Патент 30719 UА № 98042097 (11)).

Как правило, одномоментно осуществляется реконструкция обоих суставных концов – корригирующая остеотомия БК и ацетабулопластика.

Клинико-рентгенологические результаты хирургического лечения ОПГК в сроки от 2 до 25 лет были изучены с использованием пятибалльной оценки ЦИТО [5,8], предложенной І съезду травматологов-ортопедов СССР (1969) для объективного сопоставления результатов лечения врожденного вывиха бедра различными методами и в различных клиниках. Эта система до нас использовалась рядом авторов также при анализе ОПГК [5,8].

Анализировались клиническая симптоматика и рентгенологические тесты, характеризующие соотношения в ТБС, патологию ПКБК и ВВ. Нормальный показатель оценивался в 5 баллов, умеренная патология – 3 балла, выраженная – 1 балл. Таким образом, указанная схема ЦИТО фактически не 5-, а 3-бальная – 5; 3 и 1 балл. Оценки отдельных показателей суммированная, и полученная сумма делилась на число оцененных тестов.

Клиническая оценка основывалась на значениях укорочения, амплитуде сгибания, отведения, приведения, ротации, наличии хромоты и выраженности симптома Тренделенбурга. Рентгеноанатомическая оценка включала следующие тесты: форма крыши ВВ, ацетабулярный угол, форма и величина головки, угол торсии, угол Виберга, величина h, линия Шентона, угол вертикального соответствия. При наличии анкилоза в суставе по всей рентгенологической картине выставлялась оценка 1 балл.

Результаты лечения мы сгруппировали в 4 группы в зависимости от выраженности отклонений от нормы. 1 группа – 5 баллов – полное анатомическое и функциональное восстановление сустава; вторая группа – от 4,9 до 4 баллов – отклонения от нормы незначительные, определяется по сравнению с контрлатеральными ТБС; третья группа – от 3,9 до 3 – баллов умеренная патология, хорошо компенсированная; четвертая группа – меньше 3 баллов и до 1 балла. Пациенты, результаты лечения которых оценены в 4,0 и более балла –практически здоровы, 3,0-3,9 балла – нуждаются в постоянном физио-функциональном лечении. Больные 4 группы нуждаются в дополнительном лечении, включая хирургическое. Использование данной схемы оценки позволяет сравнить результаты лечения в зависимости от возраста и исходного состояния ТБС и сопоставить их с данными литературы.

Результаты лечения в зависимости от типа поражения ТБС приведены в таблицах 1-3.

Анализ результатов показал, что лечение ОПГК без нарушения центрации (тип А) высокоэффективно, у 57,4% больных было достигнуто практически полное выздоровление (оценка > 4 баллов) и только 12,8% пациентов нуждались в дополнительном хирургическом лечении. Почти такие же результаты достигнуты у пациентов с ОПГК типа Б (ППБ). Оценку больше 4,0 баллов получили 53,8%, неудачи – 13,5%. Существенно худшие результаты были получены у больных с ПВБ. Оценку в 5,0 балла получили только 5,1% больных, в основном это были дети с дистензионным ПВБ, оперированные до 5 лет; 4,0–4,9 балла – 26,5%, в основном дети с сохранившейся частью ГБК или с дефектом головки, но сохранившейся не менее половины ШБК. Нуждаются в дополнительном оперативном вмешательстве 22,4%, лучшие исходы при всех 3 типах ОПГК получены у больных, оперированных до пятилетнего возраста.

Выводы

1. Хирургическое лечение детей с ОПГК должно быть дифференцированным в зависимости от выраженности анатомических и функциональных изменений и возраста ребенка.

2. Важное значение у детей до 5 лет имеет визуализация нерентгеноконтрастных хрящевых структур, так как после нормализации биомеханики стимулируется рост остатков эпифизарного и преформированного хряща.

3. Операция с восстановлением нормальной или приближающейся к нормальной центрации должна выполняться как можно раньше.

4. Выжидание с операцией допустимо только при отсутствии хромоты, отрицательном симптоме Тренделенбурга и положительной динамике рентгеноанатомических соотношений в ТБС.


Bibliography

  1. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. –Л.: Медицина, 1991. – С.212-238.
  2. Вернигора І.П., Гайко Г.В. Відновна хірургія деструктивних форм кістково-суглобового туберкульозу і остеомієліту та їх наслідків.– Київ: Книга +, 2002.- 504 с.
  3. Гайко Г.В. Ортопедические осложнения и последствия гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей и подростков: Автореф. Дис… докт. Мед. Наук. Киев, 1984. – 41 с.
  4. Гайко Г.В., Яремин И.В. Патологический вывих бедра после гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей и подростков и его лечение // Зб. Наук. Пр. співроб.КМАПО ім. П.Л. Шупика. В 3-х кн. К.: УАННП Фенікс, 2000. – Вип. 9, кн.3. – С. 16-20.
  5. Золотова Н.И. Лечение патологического вывиха бедра у детей: Автореф. Дис… канд. Мед. наук. – Л., 1991.
  6. Коксит у дітей /Я.Б. Куценок, Г.Я. Вовченко, А.В. Бебешко та ін. // Матеріали Укр.. конф. Дитячих травматологів-ортопедів. – Київ-Євпаторія, 1998.- С. 47-49.
  7. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М. Реконструктивно-відновні операції при патологічному звиху стегна у дітей та підлітків після гематогенного остеомієліту // Зб. Наук. Пр. спів роб. КМАПО ім.. П.Л. Шупика. – К.: УАННП Фенікс,1998. – С. 50-51.
  8. Мавиев Б.О. Ортопедическая профилактика и лечение последствий гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков: Автореф. Дис… д-ра мед. наук. – М., 1993.
  9. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Патологический вывих бедра.- Минск: «Высшая школа», 1997. – 208 с.
  10. Яремин І.В. Особливості формування кульшового суглоба у дітей з патологічним звихом стегна внаслідок гострого гематогенного остеомієліту з ураженням проксимального відділу стегнової кістки за І типом // Вісник травматології-ортопедії.- 2003.- №2.- С.15-19.
  11. Jani L., Parsch K. Arthritis und Osteomyelitis sm Wachstumsalter // Orthopaede. – 1997.- Bd. 26, N 10. – S. 819 – 819.
  12. Sucato D.J., Schwend R.M., Gillespie R. Septis of the hip in children // J. Am. Acad. Orthop. Surg.- 1997/ - Vol.5, №5. P. 249-260.

Similar articles

Отдаленные результаты тройной остеотомии таза при подвывихе бедра у детей и взрослых
Authors: А.И.Корольков - ГУ „Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины”, Харьков, Украина
"Тrauma" Том 11, №2, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Отдаленные результаты тройной остеотомии таза при подвывихе бедра у детей и взрослых
Authors: А.И.Корольков - ГУ “Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины”, Харьков, Украина
"Тrauma" Том 10, №3, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
The Use of New Technologies in the Functional Treatment of Children with Congenital Dislocation of the Hip before the Age of 3 Years
Authors: Куценок Я.Б. - Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины, г. Киев, Украина
Журнал "Хирургия детского возраста" 3-4 (48-49) 2015
Date: 2016.07.19
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue