Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №1, 2008

Back to issue

Медицинская помощь на догоспитальном этапе шахтерам с травмой суставов, сопровождающейся шоком

Authors: Н.Н. Шпаченко, В.Ю. Черныш, В.П. Танцюра, В.Ю. Чернецкий, Т.М. Чирах - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

На основании анализа 133 случаев оказания врачебной помощи на догоспитальном этапе шахтерам с травмой конечностей, сопровождающейся шоком, нами выделены 4 группы пострадавших с помощью критерия ±Т, которым выполнялись соответствующие лечебные мероприятия. Использование синдромного принципа при оказании медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе позволяет оптимизировать алгоритм медицинских манипуляций и введения лекарственных средств.

На підставі аналізу 133 випадків надання лікарської допомоги на догоспітальному етапі шахтарям із травмою суглобів, що супроводжується шоком, нами виділено 4 групи постраждалих за допомогою критерію ±Т, яким виконувалися відповідні лікувальні заходи. Використання синдромного принципу при наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі дозволяє оптимізувати алгоритм медичних маніпуляцій та введення лікарських засобів.

We have selected 4 groups of the damaged on criterion ±Т founded on the analysis of the 133 events of the rendering medical help when prehospital stage. We did the medical actions depending on this criterion. We used the principle of the syndromes and it has allowed to optimize the algorithm of the medical manipulates and entering the medications.


Keywords

травма суставов, шок, догоспитальный этап, лечение

травма суглобів, шок, догоспітальний етап, лікування

trauma of joints, shock, prehospital stage, treatment

В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата травмы конечностей, преимущественно длинных костей, являются наиболее типичными и составляют 56,2–86,0% [1, 19, 20]. Несмотря на очевидный прогресс в деле лечения таких пострадавших, летальность при множественных и сочетанных переломах длинных костей остается высокой, достигая 17,3–52,8% [11, 12, 13], а стойкая инвалидность сохраняется в 3,3–17,1% случаев [4, 5, 14]. Особенно актуальна проблема осложнений и неблагоприятных исходов при внутрисуставных переломах длинных костей нижних конечностей. Инвалидность при таких травмах достигает 6,1 – 34,9%, частота неблагоприятных исходов – 7,6 – 34,9% [7, 10, 18]. Это связывают с вынужденной длительной иммобилизацией, трудностью совмещения стабильной фиксации и ранней функции при оскольчатых переломах [2, 6]. Даже при применении современных медицинских технологий частота хороших функциональных результатов не превышает в среднем 71,2% [3]. Если в ранние сроки результаты оцениваются как хорошие в 74,6 – 87,9%, то в отдаленные сроки инвалидность может достигать 18,2 – 58,0% [9, 18], что связывается обычно с прогрессированием артрозного процесса. Высокая частота повреждений конечностей, в том числе суставов, у шахтеров связана с особенностями их труда, а также слабой освещенностью рабочего места. Для освещения рабочего места используется шахтерская лампочка, крепящаяся к каске и, естественно, ее луч направлен вперед или в сторону, вместе с поворотом головы. Конечности ускользают из поля зрения работающего и чаще всего травмируются при падении кусков породы или угля с кровли или с боков, а также неожиданном включении механизмов, например, скребкового конвейера.

Цель работы – изучить особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе шахтерам с тяжелой травмой суставов, сопровождающейся шоком.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ оказания медицинской помощи 133 пострадавшим шахтерам с травмой суставов, сопровождающейся шоком. Средний возраст пострадавших 37,9±0,8 года.

Для оценки тяжести политравмы и шока использовали интегральный прогностический показатель ±Т, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе [15, 16]. Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по [16], дополненную [8], в нашей модификации [17].

Для более точного описания тяжести травмы и шока, а также прогноза исхода травматической болезни мы применили метод, разработанный Ю.Н. Цибиным [15]. После тщательного анализа мы пришли к выводу, что согласно критерию ±Т всех пострадавших целесообразно распределять на четыре клинические группы, а не на три, как у авторов метода.

К I группе отнесены пострадавшие с периодом нестабильной гемодинамики (длительностью шока) до 6 часов (81), ко II – с длительностью шока от 6 до 12 часов (31), к III – свыше 12 часов (12), и к IV – пострадавшие с отрицательными значениями Т (9).

Результаты и обсуждение

При проведении анализа оказания квалифицированной медицинской помощи 983 пострадавшим шахтерам с тяжелой механической травмой, сопровождающейся шоком, выявлено, что в 133 (13,5%) случаях имели место повреждения суставов.

Установлено, что в 83 (62,4%) случаях в этой группе пострадавших при первичном осмотре доминировали (являлись ведущими) травмы суставов, в 50 (37,6%) случаях – повреждения других локализаций. В 52 (39,1%) случаях повреждения суставов были изолированными, в 60 (45,1%) – множественными и в 21 (15,8%) – сочетанными.

По механизму травмирования пострадавшие распределялись следующим образом: удар обрушившимися кусками породы и (или) угля – 20 случаев, удар другими предметами, устройствами, механизмами – 26 случаев, сдавление большими массами породы и (или) угля крупных и мелких сегментов тела – 3 случая, сдавление внутришахтным транспортом – 18 случаев, сдавление другими предметами и устройствами – 19 случаев, наезд внутришахтным транспортом – 11 случаев, попадание или затягивание тела или его частей (сегментов) в движущиеся или вращающиеся машины и механизмы – 27 случаев, падение с высоты – 8 случаев и в 1 случае механизм травмирования неизвестен.

По профессиональному составу было следующее распределение: ГРОЗ – 45 человек, проходчики – 29, электрослесари подземные – 13, горнорабочие – 6, крепильщики – 14, горные мастера – 5, машинисты различных устройств – 13, ИТР – 4, другие – 4.

Для разработки более рациональных и дифференцированных методов лечения (выбора и тактики лечения в остром периоде травматической болезни на догоспитальном и раннем госпитальном этапах) мы провели анализ частоты (табл. 1), вида повреждений и тяжести состояния (рис.) по 4 группам пострадавших.

У пострадавших диагностировано 154 внутрисуставных повреждения. О тяжести повреждений говорит тот факт, что в 88 случаях они были открытыми, в том числе в 7 случаях имели место размозжения сегментов конечностей и в 15 – травматические отрывы конечностей и их сегментов.

Среднее время от травмы до осмотра и соответственно начала оказания медицинской помощи составило 96,3±3,2 мин., от осмотра до госпитализации – 89,2±3,4 мин., от травмы до госпитализации 184,0±4,8 мин.

Отмечено, что имелась четкая связь тяжести состояния пострадавших и прогноза по критерию ±Т с нарушениями сознания. Так, в первой группе у 7,4% пострадавших, во II – в 6,5%, в III –у 16,7% и в IV – в 33,3% случаев имели место различной степени нарушения сознания.

В клинической картине травмы и шока у шахтеров в условиях подземных горных выработок имелась следующая особенность: в 55,6% случаев (74 пострадавших) наблюдалось выраженное психоэмоциональное и моторное возбуждение.

Тяжесть повреждений, их многообразие, выраженный болевой синдром, сочетание с повреждениями других органов и систем требовали весьма энергичного лечения, начиная с места травмы в шахте и продолжая на этапах транспортировки в лечебное учреждение.

Учитывая отсроченное начало оказания врачебной помощи пострадавшим, а также специфические условия, в которых эта помощь оказывалась (большая глубина от 771,2±64,1 м до 910,2±61,6 м, наличие в окружающей атмосфере метана, окислов азота, водорода и других газов, а также высокая температура и большая влажность), последняя осуществлялась по синдромному принципу. Главным при этом было устранение синдромов, угрожающих жизни: наружного кровотечения, гипоксии, шока, нарушения функции ЦНС, эндогенной интоксикации. Основные неотложные мероприятия приведены в таблице 2.

Для остановки наружного кровотечения использовали жгут, жгут + асептическую давящую повязку (АДП) и АДП. Частота применения жгута возрастала с 4,9% до 41,7% с I по IV группы пострадавших, соответственно частота применения АДП уменьшалась с 23,5% до 11,1%. Такая большая частота применения жгута на догоспитальном этапе у шахтеров с травмой конечностей объяснялась условиями, в которых оказывалась медицинская помощь, и большим количеством открытых повреждений. Для уменьшения поступления токсических продуктов из области раны или участков размозжения в общий кровоток использовали локальную гипотермию. По мере роста тяжести состояния пострадавших по критерию ±Т частота применения гипотермии уменьшалась с 17,3% до 11,1%.

Для обезболивания использовали местную анестезию: введение местных анестетиков в межотломковую гематому, футлярную анестезию. Частота применения наркотических анальгетиков во всех группах пострадавших была примерно одинаковой – 77,8-80,6%, за исключением III группы, где наркотические анальгетики применили в 100%.

Наркотические анальгетики вводили только внутривенно и титровано, на фоне инфузионной терапии (ИТ); при таком способе введения мы ни разу не получали угнетения дыхания.

Обращает на себя внимание тот факт, что по мере утяжеления состояния пострадавших возрастает частота применения оксигенотерапии (методом тугой маски с использованием аппаратов ГС-10 и ГС-11) с 29,6% до 44,4%.

Важную роль у такого контингента пострадавших играет инфузионная терапия (ИТ). Не будет преувеличением сказать, что чем раньше она начата, тем у пострадавшего больше шансов выжить. Катетеризация сосудов для ИТ наиболее часто проводилась в IV группе пострадавших – в 33,3% случаев, практически у каждого третьего, что связано с низким исходным систолическим артериальным давлением, составлявшим 75,0±4,2/41,4±6,3 мм Hg; у двух пострадавших при первичном осмотре АД не определялось.

Частота ИТ возрастала с 72,8% в I группе до 87,1, 91,7 и 100% соответственно во II, III и IV группах. По мере роста тяжести пострадавших возрастал и объем вводимых растворов. Так, в I группе он составлял 757,9±50,6 мл, во II – 934,3±64,2 мл, в III – 807,1±91,5 мл и в IV 946,4±66,1 мл. Наши наблюдения показывают, что наиболее оптимально начинать проведение ИТ с введения сбалансированных солевых растворов (трисоль, ацесоль, лактасол и их аналогов) переходя в дальнейшем на введение декстранов [17]. С ростом тяжести травмы и состояния пострадавших возрастала частота с 38,3% в I группе до 88,9% в IV и дозы введенных глюкокортикоидных гормонов – преднизолона с 83,2±7,9 мг до 153,8±19,2 мг.

Транспортную иммобилизацию проводили подручными и штатными средствами, а также устройствами оригинальной конструкции. Иммобилизация переломов – один из важнейших моментов противошоковой терапии, поскольку предотвращает дальнейшую травматизацию при транспортировке (вероятность повреждения нервных стволов и магистральных сосудов), уменьшает опасность жировой эмболии.

Выводы

1. Использование прогностического показателя ±Т позволяет на догоспитальном этапе проводить сортировку пострадавших по тяжести и прогнозировать исход травмы.

2. Использование синдромного принципа при оказании медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе позволяет оптимизировать алгоритм медицинских манипуляций и введения лекарственных средств.

3. Применение в условиях подземных горных выработок оптимальной инфузионной терапии, полноценного обезболивания, бережной транспортной иммобилизации и щадящей транспортировки позволяет доставлять пострадавших в стационар с удовлетворительными гемодинамическими показателями.


Bibliography

  1. Ахмед-Заде А.Я. Зависимость исходов лечения больных с сочетанной травмой от характера лечебной тактики в остром периоде травматической болезни // Ортопед. травматол. – 1998. – № 8. – С. 41-45.
  2.  Бэц Г.В., Бабалян В.А. Опыт лечения внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, с применением стержневых наружных фиксаторов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1999. – № 3. – С. 26-29.
  3. Венгер В.Ф. Посттравматические дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов нижних конечностей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2000. – Вип. 9, кн.3. – С. 236-238.
  4. Грязнухин Э.Г., Карпцов В.И., Савельев В.И. Особенности внутреннего остеосинтеза при множественных переломах костей нижних конечностей // Мат науч. конф. «проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов». – Смоленск, 1998. – С. 88-90.
  5. Кашанский Ю.Б., Романов В.А. Лечение переломов костей конечностей при политравме // Шокогенные травмы и угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи. – Спб., 1995. – С. 89-96.
  6. Мателенок Е.М. Тенденции диагностики и хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1994-Приложение. – С. 22-23.
  7. Побел А.Н., Амро Тауфик, Побел Е.А. Внеочаговый остеосинтез внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов стержневым апаратом // Науково-практична конференція з міжнародною участю присвячена 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти: Збірник наукових праць. – Харків. – 2003. – С.285-287.
  8. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.
  9. Поливода А.Н. Комплексное лечение больных с внутрисуставными переломами костей нижних конечностей (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс....д-ра мед. наук. – Киев, 1993. – 35 с.
  10. Полулях М.В. Ускладненя та їх причини при лікуванні переломів дістального відділу стегна // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів україни 21-22 травня 1998 р. Розділ 2. – Київ–Одеса, 1998. – С. 346-348.
  11. Соколов В.А., Бялик Е.И., Шарипов И.А. и соавт. Схемы прогнозирования исходов при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата и головно==== го мозга на раннем госпитальном этапе // Вестн. травматол. ортопед. – 1997. - №2. – С. 7-12.
  12. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Исходы лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой, доставленных случайным транспортом // Ортопед. травматол. – 1985. - № 9. – С. 12-16.
  13. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Березка Н.И., Гнедушкин Ю.Н Лечение переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации у пострадавших с политравмой // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. – Спб., 1992. – С. 143-145.
  14. Фролов Г.М., Прокин Б.М., Росков Р.В., Абросимов А.В. Особенности консолидации переломов и инвалидность у пострадавших с политравмой и шоком // Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока. – Л., 1991. – С. 89-94.
  15. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1980. – Т. 125, № 9. – С. 62-67.
  16. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера // Травматический шок: Сб. науч. тр. / ЛНИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – Л., 1977. – С. 60-62.
  17. 17. Шпаченко М.М., Климовицький В.Г., Чирах С.Х., Пастернак В.М., Чуков А.Б. Структура травм, що супроводжуються шоком, і проблеми надання допомоги на догоспітальному етапі // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - № 3. – С. 87-93.
  18. 18. Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б. Внутрисуставные повреждения нижних конечностей как причина стойкой утраты трудоспособности // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1994 – Приложение. – С. 46-47.
  19. 19. Bardenheuer M., Obertacke U., Waydhas C., Nast-Kolb D. Epidemiologie des schwerverletzten. eine prospektive erfassung der praklinischen und klinischen versorgung. ag polytrauma der dgu // Der unfallchirurg. – 2000. – Bd. 103. – H.5. – S. 355-363.
  20. 20. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M., Pape H.-C., Lehmann U. Treatment results of patients with multiple trauma: an analyses of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a german level i trauma center // J. Trauma. – 1995. – Vol. 38. – N 1. – P. 70-78.

Similar articles

Особенности оказания медицинской помощи при травматических отрывах и размозжениях конечностей на догоспитальном этапе
Authors: Н.Н.Шпаченко, В.П.Танцюра, С.Н.Кривенко, Т.Г.Кирьякулова - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 11, №1, 2010
Date: 2011.08.26
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Прогнозирование осложнений с учетом эффективности противошоковых мероприятий в раннем периоде травматической болезни
Authors: Климовицкий В.Г., Салем Абдаллах Аль Шобаки, Шпаченко Н.Н., Золотухин С.Е. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 14, №3, 2013
Date: 2013.08.12
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Лечение повреждений опорно-двигательной системы при множественной и сочетанной травме. Итоги и перспективы развития проблемы
Authors: И.О. Кучеев, Ю.Б. Кашанский, И.П. Кондратьев - ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
"Тrauma" Том 9, №1, 2008
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Лечение скелетных повреждений при высокоэнергетической травме
Authors: Кривенко С.Н., Гребенюк А.М., Попов С.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.05
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue