Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедра

Authors: А.И. Швец, В.К. Ивченко - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведено клиническое и рентгенологическое изучение исходов лечения 12 больных за период с 2002 по 2006 год с длительностью наблюдений от 6 месяцев до двух лет (в среднем 14 месяцев). Возраст больных в среднем 46 лет (диапазон 28-69 лет). По характеру перелома, в соответствии с классификацией АО, переломы типа А1.2 и А1.3 были у 3 больных; А2 - у 4 больных; А3 – у 3; С2 и С3 – у 2 больных. В возрасте старше 50 лет было 4 больных. Изучение результатов базировалось на критериях Schatzker и Lambert. Исходы оценены как отличные в 6 случаях (54,5 %), хорошие - в 3 (27,4 %), удовлетворительные - в 2 (18,1 %). Неудовлетворительных исходов не было. Благодаря относительной простоте и малотравматичности блокирующего остеосинтеза он в ряде случаев предпочтительнее накостного остеосинтеза, облегчает лечение переломов других сегментов или других повреждений при политравме.

Виконане клінічне та рентгенологічне вивчення наслідків лікування 12 хворих за період 2002-2006 роки з терміном дослідження від 6 місяців до 2 років ( в середньому 14 місяців). Середній вік хворих 46 років (від 28 до 69 років). За класифікацією АО переломи типу А1.2 и А1.3 спостерігалися у 3 хворих, А2 – у 4 хворих, А3 – у 3 хворих, С2 і С3 – у 2 хворих. Вік більше 50 років мали 4 пацієнти. Вивчення наслідків базувалося на критеріях Schatzker та Lambert. Результати лікування визначенні як відмінні в 6 випадках (54,5 %), добрі – в 3 (27,4 %), задовільні – в 2 (18,1 %). Незадовільних результатів не спостерегалось. Блокуючий остеосинтез в ряді випадків має більше переваг, ніж накістковий, полегшує лікування переломів інших пошкоджень при політравмі.

To evaluate outcome following supracondylar nailing for distal femur fracture clinical and radiological investigation had been performed for 12 patients treated between 2002 – 2006. Patients were seen for follow up for a mean duration of 14 months with age of 28 – 69 years (mean 46 y.). Cases with fractures type A1.2 and A1.3 had been seen 3; A2 – 4; A3 – 3; C2 and C3 – 2. Overall assessment of clinical outcome based on the criteria of Schatzker and Lambert was graded excellent in 6 (54,5 %) patients, good in 3 (27,4 %) patients, fair in 2 (18,1 %) patients. There were no cases of non-union or infection. Supracondylar nailing for fixation of distal femur fracture is recommended and in some cases can been preferred to plating and in cases of polytrauma.


Keywords

перелом, дистальный отдел бедра, остеосинтез, блокирующий стержень

перелом, дистальний відділ стегна, остеосинтез, блокуючий стрижень

fracture, distal femur, osteosynthesis, nailing

Переломы дистального отдела бедра, включающие надмыщелковые переломы, переломы мыщелков и сочетание их (типы А,В,С по классификации АО) относятся к категории наиболее тяжелых и сложных повреждений. Эти переломы составляют 6-8% от общего количества переломов бедра [1]. Среди внутрисуставных переломов коленного сустава переломы дистального отдела бедра составляют 13%, из которых переломы типа С составляют 50%. [4].Эти переломы у молодых возникают в результате приложения большой механической силы, но нередко такие переломы встречаются у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и остеопорозом, что всегда является угрозой различных осложнений. Особую трудность для лечения представляют оскольчатые переломы дистального отдела бедра. При дистальных переломах при консервативном лечении очень трудно репонировать и удерживать фрагменты в правильном положении из-за дисбаланса тяги мышц бедра и голени. Для получения хороших результатов лечения и с целью предотвратить или уменьшить посттравматические артрозы мыщелковые и надмыщелковые переломы требуют анатомического сопоставления со стабильной фиксацией, которые возможно получить лишь хирургическим путем.

На смену консервативным методам пришли оперативные вмешательства с применением мыщелковых пластин разной модификации, которые стали весьма популярны, т.к. позволяют фиксировать внутрисуставные фрагменты и начинать раннюю мобилизацию сустава [12,13]. Переломы, в том числе и оскольчатые, требуют для своего сопоставления и фиксации жестких конструкций. Однако фиксация с соблюдением этих требований весьма затруднительна в виду широкого костномозгового канала дистальной части бедра, тонкой кортикальной пластины мыщелков и метафиза бедра, сравнительно слабой костной структуры этого отдела конечности. Поэтому при использовании костных фиксаторов часто встречаются трудности в креплении их из-за недостаточного количества кортикальной кости. Это является причиной неадекватной фиксации фрагментов, с чем, как следствие, связано наибольшее количество хирургических неудач [6]. На актуальность проблемы указывает высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов, составляющих 25% в общей структуре инвалидности [4]. В последние десятилетия широкое распространение получили интрамедуллярные блокирующие стержни, в том числе и ретроградные супракондилярные для лечения переломов дистального отдела бедра, которые весьма популярны за рубежом. Janzing L.H et al. (1998) при применении супракондилярного гвоздя получили в 89% случаeв отличные и хорошие результаты. Saw A. et al. (2003) сообщают о хороших и отличных результатах в 71% случаев, но при этом было больше внутрисуставных переломов. Проведенные биомеханические исследования показали, что гвоздь выдерживает бóльшие аксиальные нагрузки, чем DCP и DCS, а клинические исследования указывают на сращения в 90-100% с объемом движений до 116º [6]. При фиксации пластинами чаще наблюдается укорочение конечности, в том числе и при импакции фрагментов во время операции [11], а процент положительных исходов заметно ниже (86,4%) [5]. В ряде клиник нашей страны накоплен большой опыт в разработке и применении блокирующих стержней для лечения диафизарных переломов [1-3]. В то же время, в отечественной литературе информация о применении блокирующих супракондилярных стержней для лечения переломов дистального отдела бедра весьма скудная [1]. Помимо жесткой фиксации эти стержни обеспечивают минимальную травматизацию мягких тканей (зачастую вне зоны повреждения), раннюю мобилизацию сустава и в определенных ситуациях раннюю нагрузку на конечность.

Цель настоящего сообщения – поделиться первым опытом лечения дистальных переломов бедра с использованием блокирующих супракондилярных стержней, изучить исходы интрамедуллярного остеосинтеза при различных типах и видах повреждений.

Материал и методы

В работе представлены результаты клинического и рентгенологического изучения исходов лечения больных с переломами дистального отдела бедра, получавших лечение в клинике университета и в Саудовской Аравии за последние 4 года. Были проанализированы результаты лечения 12 больных в сроки от 6 месяцев до двух лет (в среднем 14 месяцев). Возраст больных в среднем 46 лет (диапазон 28-69 лет). По характеру перелома, в соответствии с классификацией АО, повреждения дистального отдела бедра (33-) распределены следующим образом: переломы А1.2 и А1.3 (метафизарные переломы простые) – 3 больных; А2 (метафизарные переломы оскольчатые) - 4 больных; А3 (метафизарные переломы многооскольчатые, переходящие на диафиз) – 3; С2 и С3 (метаэпифизарные переломы) – 2 больных. В возрасте старше 50 лет было 4 больных. Операция проводилась в сроки от 2-х до 20 дней после травмы. Использовались супракондилярные блокирующие стержни Smith & Nephew. Все переломы были закрытыми, за исключением одного больного с огнестрельным ранением, которому операция проведена на 20-е сутки. Положение больного на операционном столе на спине с согнутой в коленном суставе ноге на специальном валике. Для внесуставных переломов использовался срединный разрез через собственную связку надколенника. Введение проводника, проведение супракондилярного стержня и фиксация его блокирующими винтами проводились по стандартной методике. Для внутрисуставных переломов использовался срединный разрез с парапателлярным вскрытием сустава. Два больших фрагмента мыщелков репонировались и фиксировались спонгиозными винтами, расположенными кпереди и кзади от предполагаемого положения основного интрамедуллярного фиксатора (рис. 1).

Если перелом проходил близко или через межмыщелковое углубление, место введения гвоздя формировалось путем просверливания одного или нескольких отверстий, чтобы избежать разъединения мыщелков. Дистальный блокирующий винт дополнительно укрепляет фиксацию мыщелков. Изучение результатов и их оценка базировались на критериях Schatzker и Lambert [12], которые включают показатели длины конечности, сращение перелома по клиническим и рентгенографическим данным, деформацию на уровне перелома и объем движений в суставе. Движения в суставе без нагрузки на конечность разрешались со 2-го дня после операции.

Результаты и обсуждение

При изучении результатов лечения были осмотрены в амбулаторных условиях и обследованы рентгенологически 11 больных. Один больной с метафизарным переломом АО тип А1 на повторные осмотры не являлся. Его первичные послеоперационные рентгенограммы показывали анатомическое стояние фрагментов. Больным с переломами типа А1 разрешались активные движения в суставе со второго дня после операции и частичная нагрузка на ногу через 3-4 недели при поперечном или косопоперечном переломе (тип А1.3). При внутрисуставных и оскольчатых переломах активные движения в суставе разрешались в период от 2х до 7 дней в зависимости от степени стабильности, болевой реакции или реакции сустава на травму, а нагрузка на ногу разрешалась после появления рентгенологических признаков костной мозоли. Внешняя иммобилизация в виде задней гипсовой шины в послеоперационном периоде проводилась одному больному. Средний срок сращения 4 мес. (от 2 до 7 мес.). По шкале Shatzker вальгусное или варусное отклонение после переломов дистальной части бедра на 10 град. относится к хорошим исходам. Основываясь на анатомо-функциональных критериях Schatzker и Lambert [12], к отличным результатам лечения отнесены случаи клинического и рентгенологического сращения в правильном положении при полном разгибании в коленном суставе и отсутствии укорочения конечности. Объем движений в коленном суставе не менее 115º. К хорошим результатам отнесены случаи консолидации с умеренным ограничением разгибания (не более чем на 10º), вальгусной или варусной деформацией не более 10º, укорочением конечности не более 1 см и объемом движений в суставе не менее 100-110º. Удовлетворительные результаты характеризовались варусной или вальгусной деформацией конечности более 10º или ограничением разгибания более, чем на 10º, объемом движений менее 100º или укорочением конечности 3 см и более. Неудовлетворительными результатами считались несращение перелома или развитие септических осложнений. Ввиду незначительного количества больных мы не могли охарактеризовать результаты по типам повреждений. Результаты лечения приведены относительно всех больных. Отличным результат лечения признан в 6 случаях (54,5 %), хорошим - в 3 (27,4 %), удовлетворительным - в 2 (18,1 %), неудовлетворительных результатов не было. Один случай из удовлетворительных результатов относится к огнестрельному ранению.

Консервативное лечение переломов дистального отдела бедра в настоящее время применяется лишь в случаях противопоказаний к оперативному лечению, когда риск операции превышает риск осложнений, связанных с консервативным лечением. Широкое распространение получили оперативные вмешательства с применением мыщелковых пластин разной модификации, которые стали весьма популярны, т.к. позволяют фиксировать внутрисуставные фрагменты и начинать раннюю мобилизацию сустава [12,13]. Длительное время латеральные мыщелковые пластины (DCP), динамические мыщелковые винты (DCS) и другие латеральные пластины были методом выбора для мыщелковых и надмыщелковых переломов бедра, признаны золотым стандартом в лечении переломов дистального отдела бедра и результаты лечения другими способами рассматриваются только в сравнении с ними [6]. Однако повреждение мягких тканей в зоне перелома в результате травмы и оперативного вмешательства, периостальное обнажение кости при освобождении ложа для имплантата являются причинами замедленной консолидации фрагментов или формирования ложных суставов. Нередки также и септические осложнения [10], часто возникает необходимость применения костной пластики [8,12]. Но еще более неблагоприятным моментом, особенно у больных старшей возрастной группы, является довольно большая травматичность операции с кровопотерей, которые чаще всего и являются противопоказанием к операции у этих больных.

Супракондилярные интрамедуллярные гвозди были предложены вначале для фиксации переломов нижней трети бедра, но ввиду низко расположенных блокирующих винтов стало возможным использовать их для фиксации надмыщелковых переломов, а с использованием дополнительных винтов и для фиксации мыщелковых внутрисуставных переломов [9]. При интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе при оскольчатых переломах не обнажается место перелома, не девитализируются фрагменты, метод считается биологическим. В большинстве случаев гематома на месте повреждения, являющаяся одним из основных компонентов процесса костной регенерации, сохранена, дополнительная травма мягких тканей или периоста минимальна и заключается лишь в небольших разрезах для внедрения гвоздя и введения блокирующих винтов (рис. 2). Свободное введение интрамедуллярного гвоздя, рассверливание канала с остающейся костной крошкой в зоне перелома стимулируют остеогенез. Все эти факторы способствуют быстрой оссификации и минимуму заинтересованности мягких тканей в виде инфекций [11].

Малая травматичность вмешательства позволяет при множественных повреждениях проводить одновременно вмешательства на других сегментах. Интрамедуллярный синтез мыщелковых переломов никогда не предполагает полной нагрузки на конечность ни в остром периоде, ни в процессе консолидации. Полная нагрузка разрешается после формирования хорошей костной мозоли. Тем не менее для каждого больного хирург может определять индивидуальный режим реабилитации [6]. Наш небольшой опыт применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза для лечения переломов дистального отдела бедра показал высокий процент хороших и отличных результатов и на наш взгляд во многих случаях предпочтительнее накостного остеосинтеза.

Выводы

Интрамедуллярный остеосинтез супракондилярными блокирующими стержнями показан для вне- и внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Супракондилярные блокирующие стержни вводятся без вмешательства на месте перелома с минимальной травматизацией мягких тканей. Метод обеспечивает стабильную фиксацию и позволяет раннюю мобилизацию сустава. Степень сращения высокая при минимальных осложнениях. Благодаря простоте и малотравматичности блокирующего остеосинтеза он в ряде случаев предпочтительнее накостного остеосинтеза, облегчает лечение переломов других сегментов или других повреждений при политравме.


Bibliography

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. - Москва. Книга плюс. 2002. – С. 250 - 263.

2. Васюк В.Л. Нові технології мінімально-та малоінвазивного остео-синтезу в лікуванні довгих кісток // Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології ( 85 років ІТО АМНУ). – 14-21 травня 2004. – м.Київ. – С. 32 – 41.

3. Рубленик І.М., Васюк В.Л. 25-річний досвід застосування блоку-ючого інтрамедулярного металополимерного остеосинтезу в лікуванні переломів довгіх кісток у 870 паціентів // Вісник морської медицини. – Одесса 2006. - № 3(34).- С. 253 – 261.

4. Миренков К.В., Гацак В.С., Мелашенко С.А. Остеосинтез при внутрисуставных переломах мыщелков коленного сустава // Науково-практична конференція з міжнародною участю. Збірник наукових праць. - Харків, 2003.- С. 218 – 220.

5. Соколов В.А., Бялик Е.И., Такиев А.Т., Бояршинова О.И. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004.- № 1.- C. 58 – 60.

6. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edited by S.Terry Canale. – Mosby 2003.-Vol. 3.-Part XV.- Chapter 51.-P. 2620 - 2638.

7. Janzing HM, Stockman B, VanDamme G, Rommens P, Broos P.L. The retrograde medullary nail: prospective experience in patients older than sixty-five years.// J. Orthop Trauma. - 1998.- № 12. – P. 330 - 333.

8. Gillman RE, Paiement G, Green HD, Coughlin RR. Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nail // Clin. Orthop. - 1996. - № 332.-P. 90 – 97.

9. Kumar A., Jasani V., Butt M.S. Management of distal femoral fracture in the elderly patients using retrograde titanium supracondylar nails // Injury. -2000.- № 31.- P. 169 – 173.

10. Yang R.S., Lin H.C., Lin T.K. Supracondylar fractures of the femur // J. trauma. – 1990.- № 30. - P. 315 – 319.

11. Saw A., Lau CP. Supracondylar nailing for difficult distal femur fractures // Journal of Orthopaedic Surgery. - 2003.- №11(2).-P. 144 – 147.

12. Shatzker J. Lambert D. Supracondylar fracture of the femur // Clin. Orthop. -1979.- № 138.- P. 77 – 83.

13. Shewring D.J. Viggitt B.F. Fracture of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw  // J. Bone Joint Surg. Br. - 1992.- № 74.- P. 122 – 125.

Similar articles

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра
Authors: В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.М. Гребенюк - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 10, №1, 2009
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости: хирургическая тактика
Authors: Канзюба М.А., Канзюба А.И. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького; Чаплинский В.П. - КУ «Самборская ЦРБ»
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.05
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении диафизарных оскольчатых переломов бедра
Authors: В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.В. Макаренко, Ф.В. Климовицкий, Д.В. Бородин - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 10, №3, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Особенности остеосинтеза переломов шейки бедренной кости в молодом возрасте
Authors: Климовицкий В.Г., Канзюба М.А., Канзюба А.И., Хачатрян С.С., Зоуби Фарес М.Ф., НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 14, №2, 2013
Date: 2013.05.15
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue