Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Клинико-анатомические интраоперационные параллели травматического повреждения грудного отдела позвоночника

Authors: Л.А. Бублик, А.П. Энглези, Ю.Д. Титов - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В работе на основании анализа интраоперационного материала 95 больных с осложнённой травмой грудного отдела позвоночника изучены особенности клинико-морфологических проявлений позвоночно-спинномозговой травмы при различных структурных повреждениях позвоночника. Определено, что при типе повреждения позвоночника с сохранением задних опорных колонн и сохранением просвета позвоночного канала морфологическая картина повреждения спинного мозга и корешков зависит не от прямого механического воздействия отломков, фрагментов диска, а носит больше вторичный характер. Последний имеет двоякое происхождение – ликвородинамический толчок под действием временного изменения конфигурации позвоночного канала, либо связанный с сосудистыми нарушениями в бассейне продольных артериальных магистральных стволов или радикуломедуллярных артерий. Данные патогенетические механизмы реализуются в формировании интрамедуллярных ишемических очагов. При травме позвоночника, которая сопровождается повреждением всех трёх опорных колонн, происходит первичная травма содержимого позвоночного канала – эпидуральной клетчатки, твёрдой мозговой оболочки, мягких оболочек и вещества спинного мозга вплоть до разрыва.

В роботі на базі аналізу інтраопераційного матеріалу 95 хворих з ускладненою травмою грудного відділу хребта вивчені особливості клініко-морфологічних проявів хребтово-спинномозкової травми при різних структурних ураженнях хребта. Доведено, що при ураженні хребта зі збереженням задніх опорних колон та збереженням просвіту хребтового каналу морфологічна картина ураження спинного мозку та його корінців залежить не від прямого механічного втручання відламків та фрагментів диску, а носить більш вторинний характер. Останній має двояке походження – ліквородинамічний поштовх під впливом тимчасового змінення конфігурації хребтового каналу, також пов’язане з судинними порушеннями в басейні повздовжніх артеріальних магістральних стовбурів або радікуломедулярних артерій. Ці патогенетичні механізми реалізуються в формуванні інтрамедулярних ішемічних вогнищ. При травмі хребта, котра супроводжується ураженням усіх трьох опорних колон, відбувається первинна травма вмісту хребцевого каналу – епідуральної клітковини, твердої мозкової оболонки, м’яких оболонок та речовини спинного мозку.

In this paper authors had performed analysis of intrasurgery process of 95 patients with thoracic spine trauma. Morphological changes for different kinds of injuries had been described.


Keywords

грудной отдел позвоночника, интраоперационные изменения спинного мозга и корешков

грудний відділ хребта, інтраопераційні зміни спинного мозку та корінців

thoracic spine, intrasurgery changes of spine cord

Проблема лечения осложнённых повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации продолжает оставаться весьма актуальной. В структуре повреждений позвоночника доминируют серьёзные разрушения позвонков, межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата позвоночных соединений, которые довольно часто осложняются ушибом и сдавлением спинного мозга и его корешков [1-3]. Острый и ранний период осложнённых травм позвоночника характеризуется сочетанием обратимых и необратимых повреждений спинного мозга [4]. Клинически неврологический дефицит оценивается по шкале ASIA. Степень структурно-функциональных повреждений позвоночника определяется по международной классификации Magerl. В доступной литературе нам не удалось найти публикаций, посвящённых соответствию морфологических проявлений поражения спинного мозга степени поражений костных структур позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме.

Целью нашей работы явилось исследование особенностей клинико-морфологических проявлений позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного отделов при различных структурных повреждениях позвоночника.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни и протоколов операций 95 пострадавших с осложнённой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, проявляющейся симптоматикой полного нарушения проводимости спинного мозга, лечившихся в клинике вертебрологии ДНИИТО в период с 2002 по 2007г. Неврологический дефицит оценивался по шкале ASIA. Тип А (отсутствие движений и чувствительности) отмечались у 56(59%) пострадавших. Тип В (отсутствие движений и неполное нарушение чувствительности) наблюдались у 39 (41%) пострадавших. Степень структурно-функциональных повреждений позвоночника оценивалась согласно международной классификации Magerl. В нашем исследовании тип А (компрессионные повреждения тел позвонков) наблюдался у 15(15,7%) пострадавших. Тип В (компрессионно-дистракционные повреждения) отмечался у 60(63%) больных исследуемой группы. Тип С (ротационные повреждения позвоночника) - у 20(31,3%). Все больные с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника оперировались из заднего доступа с целью лучшей визуализации степени повреждения нервных структур. Применялись декомпрессивно-стабилизирующие операции. Стабилизация осуществлялась транспедикулярными конструкциями «МОСТ», «Конмет», «Stryker», «ChM-Bialsstab». Степень поражения спинного мозга и корешков оценивалась визуально во время оперативного вмешательства, а также при наличии мозгового детрита; последний изучался гистологически.

Результаты и обсуждение

Компрессионные переломы типа А по Magerl являются результатом вертикальных или вертикально-сгибающих нагрузок. В результате чего повреждается верхняя замыкательная пластинка (А1). При большей вертикально-сгибающей нагрузке происходит раскалывание тела позвонка в коронарной плоскости (А2) либо оскольчатый перелом (А3). Причём тип А3 является результатом высокоэнергетической травмы. В нашем исследовании тип А повреждений позвоночника был у 15 больных. Уровень неврологического дефицита по шкале ASIA отмечался: тип А у 6 больных, тип В у 9 больных. Операции выполнялись в первые сутки 7 пациентам, на вторые сутки – 5 пациентам и в сроки более 3 суток – 3 пациентам. Во время операций при ревизии спинного мозга и корешков обнаруживалось отёчность и полнокровность последних. Сдавление спинного мозга осуществлялось дорзальными или вентральными ликворными гидромами или кистами. Ни в одном случае размозжения спинного мозга не обнаруживалось. У 6 пациентов на операции определялись поверхностные участки геморрагического пропитывания спинного мозга от 2-3 мм до 4-5 мм, субарахноидальные кровоизлияния. На уровне поясничного отдела наблюдались разрывы твёрдой мозговой оболочки с повреждением корешков конского хвоста. Исходя из этого, основными механизмами морфо-функционального поражения нервных структур при переломе типа А является ликвородинамический удар с нарушением спинального кровообращения вследствие перерастяжения магистральных сосудов спинного мозга либо повреждение радикуломедуллярных артерий на уровне перелома. Последние вызывают формирование интрамедуллярных инфарктов, которые нельзя верифицировать интраоперационно.

Компрессионно-дистракционные повреждения типа В по Magerl происходят при воздействии большой повреждающей силы на передние или боковые отделы тел позвонков с одновременным воздействием сдвиговых нагрузок. В результате чего повреждается тело позвонка аналогично с типом А, кроме того повреждаются межпозвоночные диски и структуры заднего опорного комплекса (рис.1).

Данный тип повреждения встречался у 60 больных исследуемой группы. Степень структурных повреждений позвоночного сегмента верифицировалась с помощью дополнительных методов диагностики типа спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографий. Все больные оперированы из заднего доступа с последующей транспедикулярной фиксацией. Большинство операций (38) выполнено в первые двое суток после травмы. 22 пациента оперированы позже третьих суток. Во время операций верифицировались: субарахноидальные кровоизлияния и локальные до 4-5мм очаги размозжения на поверхности спинного мозга с повреждением мягкой и арахноидальной мозговых оболочек. В ряде случаев отмечались мозговые кисты с наличием небольшого количества мозгового детрита. Корешки отёчны, полнокровны, мелкоточечные кровоизлияния на их поверхности. Часть корешков, особенно на уровне поясничных позвонков, повреждена. При типе В2,3 отмечались разрывы твёрдой мозговой оболочки с выпадением разорванных корешков через рану. Сдавление спинного мозга осуществлялась костными отломками типа клина Урбана передних отделов и отломками сместившихся дужек позвонков задних отделов, выпавшими в позвоночный канал фрагментами разорванных межпозвоночных дисков. Кроме этого, так же как и при типе А, имело место сдавление нервных структур дорзальными и вентральными ликворными гидромами и кистами, а также эпидуральными гематомами. Исходя из сказанного, повреждение нервных структур при переломах типаВ происходит в результате прямого повреждения сместившимися отломками, перерастяжения сосудов и проводников спинного мозга из-за дистракционного механизма травмы, а также сдавления гидромами, кистами и эпидуральными гематомами.

Сгибательно-ротационные повреждения типа С происходят при сочетании компрессии с кручением позвоночника (рис.2). Данный тип повреждений встречался у 20 пациентов исследуемой группы. Обычно эти повреждения сочетались с травмой других органов и сегментов туловища. Больные этой группы поступали чаще в тяжёлом состоянии и операции на позвоночнике проводились после стабилизации жизненно опасных ситуаций. Повреждение позвоночника и нервных структур верифицировалось при магнитно-резонансной томографии. 6 пациентов оперированы в первые двое суток, 14 пациентов оперированы в сроки более 3 суток. На операции визуализировались субарахноидальные кровоизлияния и обширные очагами размозжения спинного мозга, в некоторых случаях до полного разрыва с дефектом до 5-7 см. Обнаруживались мозговые кисты с наличием свободного мозгового детрита. Корешки отёчны. Полнокровны, обширные сливные кровоизлияния на их поверхности, большое количество повреждённых корешков с выпадением их в разрывы твёрдой мозговой оболочки. При данном типе повреждений спинной мозг травмировался отломками тел позвонков в виде клина Урбана, разрушенными и смещёнными суставными отростками и дужками. Кроме этого, сдавление спинного мозга и корешков осуществлялось передними и задними ликворными кистами и гидромами, в случае отсутствия повреждения твёрдой мозговой оболочки - эпидуральными гематомами. Всем больным с повреждением типа С выполнялись декомпрессино-стабилизирующие вмешательства с использованием транспедикулярных конструкций. При значительном разрушении передней опорной колонны в плановом порядке выполнялись ортопедические вмешательства из переднего доступа и заключающиеся в переднем металлоаутоспондилодезе. Данный тип повреждения позвоночника является наиболее тяжёлым, при котором наблюдается значительное повреждение нервных структур спинного мозга и корешков. Причём повреждение носит чаще всего прямой характер, сосудистый компонент здесь вторичен.

Выводы

Таким образом, при типе повреждения позвоночника с сохранением задних опорных колонн и сохранением просвета позвоночного канала морфологическая картина повреждения спинного мозга и корешков зависит не от прямого механического воздействия отломков, фрагментов диска, а носит больше вторичный характер. Последний имеет двоякое происхождение – ликвородинамический толчок под действием временного изменения конфигурации позвоночного канала либо связанный с сосудистыми нарушениями в бассейне продольных артериальных магистральных стволов или радикуломедуллярных артерий. Данные патогенетические механизмы реализуются в формировании интрамедуллярных ишемических очагов. При травме позвоночника, которая сопровождается повреждением всех трёх опорных колонн, происходит первичная травма содержимого позвоночного канала – эпидуральной клетчатки, твёрдой мозговой оболочки, мягких оболочек и вещества спинного мозга вплоть до разрыва.


Bibliography

  1. Sasso R.C., Renkens K., Hanson D., et al. Unstable thoracolumbar burst fractures: anterior-only versus short-segment posterior fixation // J. Spinal disord. Tech.-2006.-Vol.19,N2.-P.242-248.
  2. Eds. V.N.Cassar-Pullicino, H.Imhof  Spinal Trauma: An Imaging Aproach // Thieme.-2006.-P.256.
  3. Vaccaro A.R. Core Knowledge in Orthopedics: Spine. -2005.-P.336
  4. Бублик Л.А., Гохфельд И.Г., Энглези А.П. и др. Интраоперационные морфологические изменения спинного мозга и его корешков в остром и раннем периоде позвоночно-спинномозговой травмы // Український медич. Альманах.-2001.-№2. -С.37-40.

Similar articles

Open Injuries of the Spine and Spinal Cord
Authors: Chernov A.L., Khvysiuk N.I., Ryndenko V.H., Zavelia M.I. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
"Emergency medicine" 8 (71) 2015
Date: 2016.04.18
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: А.Л. Чернов, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 2(15) 2008
Date: 2008.09.23
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Случай хирургического лечения проникающего осложненного ножевого ранения на уровне позвонков С3-С4
Authors: Гохфельд И.Г., Лихолетов А.Н., Павлов Б.Б. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, ККЛПУОЗ «Областная травматологическая больница»; Разумников Г.В. - КУЗ «Добропольская больница интенсивного лечения»
"Emergency medicine" 2 (57) 2014
Date: 2014.05.30
Categories: Medicine of emergency, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue