Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Опухоли стопы. Диагностика и лечение

Authors: В.А. Бабоша, Е.Ю. Русанов, В.П. Сухин - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведен анализ диагностики и лечения 66 больных с доброкачественными (54) и злокачественными (12) опухолями мягких тканей и костей стопы. Решающее значение в диагностике опухолей имеет рентгенография и гистологическое исследование материала опухоли. На предварительном этапе для диагностики важны данные теплографии, по которым можно дифференцировать доброкачественный-злокачественный процесс, активность злокачественного процесса. В лечебном плане основная роль отводится хирургическому лечению – радикальному иссечению опухоли. Для профилактики рецидивов показана регионарная химиотерапия в предоперационном периоде, электрокоагуляция раневой поверхности после удаления опухоли. Приведенный объем хирургического лечения позволил исключить рецидивы при всех нозологических формах опухоли.

Проведений аналіз діагностики і лікування 66 хворих з доброякісними (54) і злоякісними (12) пухлинами м’яких тканин і кісток стопи. Вирішальне значення в діагностиці пухлин має рентгенографія і гістологічне дослідження матеріалу пухлини. На попередньому етапі для діагностики важливі дані теплографії, по яких можна диференціювати доброякісний-злоякісний процес, активність злоякісного процесу. В лікувальному плані основна роль належить хірургічному лікуванню – радикальному висіченню пухлини. Для профілактики рецидивів показана регіонарна хіміотерапія в передопераційному періоді, електрокоагуляція ранової поверхні після видалення пухлини. Наведений обсяг хірургічного лікування дозволив виключити рецидиви при всіх нозологічних формах пухлини.

Results of diagnosis and treatment of 66 patients with non malignant (54) and malignant (12) foot tumors had been presented in this paper. Most important tools for diagnosis: x-ray, biopsy and termography at preliminary stage. Treatment process is include radical tumor removing with electrocoagulation of the basis. Prevention of relapses made by regional chemiotherapy. There are no relapses due to our tactics.


Keywords

опухоль, гистологическое исследование, теплография, злокачественный процесс

пухлина, гістологічне дослідження, теплографія, злоякісний процес

tumor, biopsy, termography, malignant process

Опухоли стопы – относительно редко встречающаяся патология опорно-двигательного аппарата. Доброкачественные опухоли стопы составляют 10,7% всех доброкачественных опухолей скелета [2]. Первично-злокачественные опухоли костей стопы встречаются еще реже, среди них остеогенная саркома – 0,28%, хондросаркома – 1,54%, ретикулосаркома – 1,73% [1]. Симптоматика опухолей стопы скудна, патогномоничные симптомы отсутствуют. Основная причина, заставляющая пациента обратиться в лечебное учреждение: боль, нарушение походки (хромота), появление опухолевого компонента, мешающего ношению обуви. Часто пациент стремится связать свою болезнь с травмой или перенесенным заболеванием, что дезориентирует врача. Клинические признаки расцениваются как симптомы посттравматического воспаления, артрита, артроза, лигаментита или как остаточные явления после травмы. Лечение начинают с назначения физиотерапевтических процедур, которые ухудшают течение болезни, стимулируют рост опухоли. Последнее заставляет провести специальные исследования [3-5].

Цель настоящего сообщения: поделиться опытом диагностики и лечения опухолей стопы.

Материал и методы

В нашей клинике находились на лечении по поводу опухолей стопы 66 человек. Из них 29 женщин и 37 мужчин в возрасте от 15 до 85 лет. У 54 больных были доброкачественные опухоли: мягких тканей – 5 (фибролипома – 1, плоскоклеточная папиллома – 1, фиброма – 2, кератоакантома – 1); костей – 49 (костно-хрящевой экзостоз – 16, остеома – 6, остеоид-остеома – 2, энхондрома – 8, гигантоклеточная опухоль – 3, хондромиксоидная фиброма – 1, фибромиксома – 1, костная киста – 12). У 12 больных обнаружены злокачественные опухоли: мягкотканные – 7 (плоскоклеточный рак кожи – 1, миксоидная липосаркома – 1, рак потовых желёз – 1, выбухающая дерматофибросаркома – 1, синовиальная саркома – 2, эмбриональная саркома – 1); костные – 5 (хондросаркома – 1, паростальная саркома – 1, остеогенная саркома – 1, метастаз светлоклеточного рака – 1, метастаз меланомы – 1). Кроме обычного осмотра, анализов крови, мочи осуществляли рентгенографию стопы, теплографию, сцинтиграфию с целью определения метастазов в отдаленных частях тела, компьютерную томографию, биопсию для установления нозологической формы опухоли.

 Все больные оперированы. Операция, её объем и характер зависели от нозологической формы опухоли и размера дефекта.

При злокачественных мягкотканных опухолях стопы избегали иссечения первичной опухоли в целях гистологической диагностики во всех случаях, когда размеры опухоли превышали 3 см, ввиду высокой вероятности распространения опухоли на окружающие мягкие ткани. С целью профилактики диссеминации опухоли вмешательство не проводили под местным или внутрикостным обезболиванием, осуществляли регионарную предоперационную химиотерапию.

Результаты и обсуждение

Боль – один из основных ранних признаков опухоли. В начальной стадии болезни (особенно при мягкотканной опухоли) она носит неопределенный характер, затем локализуется в пораженном отделе. При развитии опухоли в кости боль более выраженная и постепенно, нарастая, становится постоянной. В отличие от воспалительных и других заболеваний, при злокачественной опухоли кости боль не уменьшается в покое и даже при иммобилизации стопы характерны ночные боли.

Отсутствие значительного количества мягких тканей на стопе позволяет уже на ранних стадиях развития опухоли определить новообразование, нарушение крово- и лимфотока, которые проявляются припухлостью на месте процесса, пастозностью всей стопы, изменением сосудистого рисунка (более выражен), повышением кожной температуры в очаге.

 Доброкачественные опухоли проявляют себя как помеха в ношении обуви, злокачественные – болевым синдромом при ходьбе, нарушением функции конечности.

Рентгенологический метод диагностики опухолей костей стопы занимает ведущее место и его первостепенное значение неоспоримо. Рентгенографию проводили всем больным в двух проекциях, при необходимости выведения на контур осуществляли рентгенографию в ¾ от стандартных положений. С помощью рентгенографии в большинстве случаем мы могли установить правильный диагноз или хотя бы заподозрить наличие опухолевого процесса, так как для каждой нозологической формы опухоли имеются свои особые рентгенологические изменения. Важно иметь качественные рентгенограммы и опыт их интерпретации.

Несомненную диагностическую ценность представляют такие методы обследования как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые позволяют более детально изучить структуру кости, состояние кортикального слоя и мягкотканного компонента опухоли, а также распространение её по костномозговому каналу, детально исследовать мягкотканный компонент и его связь с окружающими сосудисто-нервными и сухожильно-мышечными образованиями, что немаловажно для определения хирургической тактики.

В отдельных случаях (7 больных) осуществляли теплографию, которая позволяет дифференцировать патологию процесса: доброкачественный, злокачественный, степень агрессивности.

Несмотря на высокую информативность вышеописанных методов диагностики, основным являлось гистологическое исследование материала, полученного при помощи открытой биопсии или трепанобиопсии. От результатов последнего зависела тактика хирургического вмешательства. В отличие от доброкачественных опухолей стопы, при злокачественном опухолевом процессе оперативный метод сочетали с регионарной неадъювантной (предоперационной) химиотерапией, которая была направлена на подавление (прекращение) роста опухоли, местных метастазов, снятие реактивного воспаления в зоне опухолей. Вводимый цитостатик (доксирубицин, липодокс, метотрексат) выбирали в зависимости от нозологической формы опухолевого процесса.

У 3 больных (рак потовых желёз, плоскоклеточный рак пальцев стопы, метастаз меланомы) операция включала иссечение опухоли и всех анатомических структур в пределах соответствующей анатомической области. В случае поражения опухолью мягких тканей пальца произведена его экзартикуляция.

Комбинацию хирургического метода с адъювантной (послеоперационной) лучевой и химиотерапией применили у 4 больных с синовиальной саркомой, миксоидной липосаркомой, выбухающей дерматофибросаркомой, эмбриональной саркомой стопы. При использовании метода предприняли попытку удаления всей макроскопически определяемой опухоли с окружающим её небольшим (1-2 см) кольцом здоровых тканей. Ампутацию конечности на уровне голени осуществили при невозможности сохранения стопы из-за выраженной диссеминации опухолевого процесса (1 случай синовиальной саркомы).

При доброкачественных опухолях и пограничных процессах костей стопы применяли следующие виды сохранных операций.

При небольших по размерам очагах и экзофитном росте опухоли (остеома – 6, костно-хрящевой экзостоз (остеохондрома) – 16) осуществляли краевую резекцию пораженной кости в пределах видимой здоровой ткани. Костную рану в случаях эндофитного роста после удаления опухоли обрабатывали электрокоагулятором, закрывали мягкими тканями.

Внутриполостную резекцию (долотами) опухоли с захватом здоровой костной ткани производили при энхондромах, гигантоклеточной опухоли, остеоид-остеомах, костных кистах и других, поражающих все слои кости. Если после резекции существовала опасность перелома, то полость выполняли трансплантатом: ауто – из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, ало- деминерализированным костным трансплантатом, тутопластом, а также гидроксиапатитом или костным цементом. Внутриполостную резекцию кости до установки замещающих трансплантатов обязательно сопровождали коагуляцией костной полости при помощи электрического ножа.

Сегментарную резекцию осуществили у одного больного с энхондромой, у одного с остеомой плюсневой кости, когда очаг захватывал всю диафизарную часть её. Дефект замещен аутотрансплантатом.

При отсутствии поражения суставного хряща и субхондральной пластинки у 5 больных (гигантоклеточная опухоль – 1, энходрома – 3, хондромиксоидная фиброма – 1) мы произвели субхондральную резекцию. Операция заключалась в удалении пораженной кости и фиксации аутотрансплантата, замещающего дефект кости к субхондральной пластинке вместе с хрящом при помощи лавсановых нитей, проведенных через канал в аутотрансплантате и суставных поверхностях.

При значительном поражении фаланги пальца и патологическом переломе с прорывом субхондральной пластинки (2 случая энхондромы) произведена экзартикуляция когтевой фаланги пальца.

Диспансерное наблюдение больных в течение 3-5 лет себя оправдало: все больные практически здоровы, рецидивов опухолей не отмечено.

Выводы

Диагностика опухолевого поражения мягких и костных тканей стопы требует комплекса клинических и специальных исследований. От неё зависит хирургическая тактика и результаты лечения. Оперативное лечение опухолей костей стопы должно быть тщательно выверено, адекватно с полным соблюдением требований абластики, применения неадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии. Это позволяет избежать рецидивов опухоли.


Bibliography

  1. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Алиев М.Д. Ошибки в диагностике и лечение злокачественных опухолей костей // Ошибки в клинической онкологии. - М., Медицина, 1993. – С.494-519.
  2. Зулкарнеев Р.А., Гиммельфарб А.Л. Доброкачественные опухоли костей стопы // Восстановительное лечение при доброкачественных опухолях костей и пограничных заболеваниях.- Сборник трудов ЦИТО.-М., 1975. – С. 118-124.
  3. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – М., Медицина, 1995. – С. 263-272.
  4. Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. Опухоли костей – Томск: Изд-во Томского ун-та, 1990. – С. 69-87.
  5. Васильев И.В., Скрипник С.В. Двухфазная синовиома стопы // Патоморфология опухолей и фоновых заболеваний. - Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов, 30 выпуск. – Ленинград, Медицина, 1989. – С. 11-12.

Similar articles

Эндопротезирование проксимального отдела бедра при костных опухолях
Authors: Лобанов Г.В., Бабоша В.А., Чирах Е.С., Солоницын Е.А. — Донецкий НИИ травматологии и ортопедии
"Тrauma" Том 16, №2, 2015
Date: 2015.06.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Злокачественные первичные редко встречающиеся опухоли костей
Authors: Гребенюк Ю.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкий научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
"Тrauma" Том 14, №1, 2013
Date: 2013.04.05
Categories: Traumatology and orthopedics, Oncology
Sections: Specialist manual
Показания и противопоказания к эндопротезированию опухолевых дефектов костей коленного сустава
Authors: Климовицкий Ф.В., Бабоша В.А., Гребенюк Ю.А., Абу-Фаддех Хасам, Ютовец Ю.А., Солоницын Е.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 15, №4, 2014
Date: 2014.12.02
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Childhood Synovial Sarcoma
Authors: Литовка В.К. - Донецкая областная детская клиническая больница; Веселый С.В., Сопов Г.А., Черкун А.В. - Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Красный Лиман, Украина; Литовка Е.В., Иноземцев И.Н. - Донецкая областная детская клиническая больница
Журнал "Хирургия детского возраста" 3-4 (48-49) 2015
Date: 2016.07.20
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue