Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Стабилизирующие операции у больных с диабетической остеоартропатией

Authors: В.И. Десятерик, А.К. Чверкалюк, О.Г. Дунай, А.И. Черняк, О.Е. Суворов, Г.А. Маркин, И.А. Яременко, Е.В. Олейник, А.Ф. Коршун - Городская клиническая больница №2, ФПО ДГМА, Кривой Рог, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Работа посвящена актуальной проблеме – лечению больных диабетической остеоартропатией крупных суставов. Проведен анализ отдаленных результатов после артродезирующей резекции голеностопного сустава с фиксацией в аппарате Илизарова. Сроки наблюдения до 2,5 года. В 10 случаях наступил костный анкилоз голеностопного сустава, у одной больной достигнуто сращение большеберцовой кости с пяточной. 4 пациента пользуются дополнительными средствами опоры при длительной ходьбе. Следует отметить, что органо-сохраняющие операции являются современным, оправданным, важным этапом в лечении больных с данной патологией и позволяют получить хорошие функциональные результаты.

Робота присвячена актуальній проблемі - лікуванню хворих на діабетичну остеоартропатію великих суглобів. Проведений аналіз віддалених результатів після артродезуючої резекції гомілковостопного суглоба з фіксацією в апараті Ілізарова. Терміни спостереження до 2,5 років. У 10 випадках настав кістковий анкілоз гомілковостопного суглоба, в одного хворого досягнуте зрощення великогомілкової кістки з п''ятою. 4 пацієнти користуються додатковими засобами опори при тривалій ходьбі. Слід зазначити, що органозберігаючі операції є сучасним, виправданим, важливим етапом в лікуванні хворих з даною патологією і дозволяють отримати добрі функціональні результати.

Paper is devoted an actual problem - treatment of diabetic osteoarthropathy of big joints. The analysis of the outcomes after 2,5 years after surgical resections of the ankle joint with fixation by Ilizarov frame is carried out. In 10 cases there has come an osteal ankylosis of an ankle joint, at one patient the adnation of a tibia with a calcaneus is reached. 4 patients use additional agents of a leg at long walking. It is necessary to note, that the operations keeping organs are a modern, defensible, important stage in treatment of patients with the given pathology and allow to receive good functional results.


Keywords

диабетическая остеоартропатия, артродезирующая резекция, костный анкилоз, остеосинтез по Илизарову

діабетична остеоартропатія, артродезуюча резекція, кістковий анкілоз, остеосинтез за Ілізаровим

diabetic osteoarthropathy, surgical resections of joint, osteal ankylosis, osteosynthesis on Ilizarov

Лечение больных с диабетической остеоартропатией крупных суставов остается сложной проблемой и в настоящее время, так как является одной из основных причин ранней и стойкой инвалидности больных сахарным диабетом в молодом возрасте. Так, по данным различных авторов [6], диабетическая остеоартропатия (ДОАП) встречается у 16% больных сахарным диабетом и признается самостоятельной нозологической формой с четкими клиническими проявлениями. Развивается это тяжелое осложнение, как правило, на фоне выраженной нейропатии с последующим прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в мелких суставах и костях стопы и голеностопном суставе.

По литературным данным, основным ортопедическим обеспечением для больных сахарным диабетом с указанной патологией является снятие нагрузки на поврежденный сегмент нижней конечности. Так, [3] предлагает пользоваться креслом-коляской, гипсовыми повязками или передвигаться с помощью костылей, а также применять специальные ортезы или туторы. Некоторые авторы используют специальную ортопедическую обувь с мягкими вкладышами [2,6]. К сожалению, указанные ортопедические приспособления имеют ряд существенных недостатков:

  • громоздкие по форме;
  • необходимо постоянно пользоваться при ходьбе;
  • определенные проблемы при их приобретении;
  • значительные материальные затраты при изготовлении;
  • не решают окончательную проблему восстановления опороспособности конечности.

Следует признать, что лечение больных диабетической остеоартропатией крупных суставов является междисциплинарной проблемой (диабетология, хирургия, травматология).

Цель исследования – показать возможность использования стабилизирующих операций крупных суставов у больных диабетической остеоартропатией.

Материал и методы

В клинике травматологии-ортопедии за период 2005-2007 гг. находилось на лечении 109 больных сахарным диабетом в сочетании с гнойно-некротическим процессом на стопе. В том числе у 11 (2 мужчины и 9 женщин) диагностирована диабетическая остеоартропатия крупных суставов (10,1%), включая тотальный лизис таранной кости. Средний возраст больных составил 41,2±2,6 года, длительность заболевания сахарным диабетом – от 7 лет до 21 года.

Сроки обращения больных к врачу с момента появления первых клинических признаков варьировали от 1 до 7 месяцев. В большинстве случаев больные получали лечение по поводу переломов лодыжек, острого и гнойного артрита голеностопного сустава. Больные имели 1-2 группу инвалидности.

В своей работе мы пользуемся классификацией «синдрома стопы диабетика» (Meggit-Barner Wagner, 1981):

0 ст. – Группа повышенного риска. Стопа без открытых повреждений.

І ст. – Поверхностная рана, находящаяся только в коже без клинических признаков инфицирования и повреждений глублежащих тканей. ІА – чистая рана. ІВ – рана инфицирована.

ІІ ст. – Глубокая рана стопы с вовлечением в процесс подкожной клетчатки, связок и мышц без поражения костей и образования абсцессов и флегмон. ІІА – чистая рана. ІІВ – рана инфицирована.

ІІІ ст. – Глубокие поражения мягких тканей с вовлечением костей и развитием гнойной остеоартропатии или формированием абсцесса или флегмы. III А – сухая гангрена. ІІІ В – хроническая глубокая инфекция.

ІV ст. Ограниченная гангрена (пальца, пятки, части стопы). IVА – сухая гангрена. IVВ – влажная гангрена.

V ст. – Обширная гангрена всей стопы с возможным распространением процесса на голень.

Всем пациентам проводилось патогенетическое консервативное лечение. Медикаментозная терапия включала: препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон, тиогамма), витамины группы В (нейровитан, нейрорубин, мильгамма), антиоксиданты (аевит, вит. С), мидокалм, глютаминовую кислоту, энцефабол, серосодержащие препараты (унитиол, тиосульфат натрия), симпатомиметики (эфедрин).

При ДОАП с осторожностью следует применять сосудистые препараты (спазмолитики, пентоксифиллины, простагландины Е), т. к. они усиливают кровообращение в костной ткани и тем самым способствуют её резорбции вследствие дисбаланса остеокластной и остеобластной активности.

В комплекс медикаментозной терапии рекомендуем включать кальцийсодержащие препараты, комбинированные с витамином D (кальций-D3-никомед, кальцемин). С целью восстановления баланса костного метаболизма в пользу регенерации кости необходимо применение препаратов, обладающих таким действием. «Бивалос» - новый препарат для лечения остеопороза – обладает двойным механизмом действия: препарат одновременно стимулирует образование кости и подавляет костную резорбцию.

При выборе метода хирургического вмешательства предпочтение отдавалось органосохраняющим пособиям.

В доступной литературе мы не встретили сообщений, касающихся стабилизации голеностопного сустава при диабетической остеоартропатии. Предложенная нами операция включала: 1) артродезирующую резекцию голеностопного сустава, 2) фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова.

Артродезирующая резекция сустава выполнялась классическим способом. Стопа адаптировалась под углом 95º по отношению к голени и проводилась диафиксация 2 спицами со стороны подошвенной поверхности к большеберцовой кости. Рана дренировалась и ушивалась наглухо. После этого голень и стопа фиксировались в аппарате Илизарова следующим образом: с помощью электродрели проводились по две перекрещивающиеся спицы Илизарова через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости и таранную, а также одна спица через пяточную кость во фронтальной плоскости. Спицы в натянутом положении фиксировали в кольцевых опорах, которые соединялись телескопическими или резьбовыми стержнями. Спица, проведенная через пяточную кость, фиксировалась на флажках в дистальной кольцевой опоре. Диафиксирующие спицы удалялись, выполнялась первичная компрессия в зоне резецированного сустава.

Необходимо заметить, что при ревизии голеностопного сустава на операционном столе выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща, его отслойка, разрывы и дефекты на сочленяющихся поверхностях, а также остеопороз. Указанные изменения суставного хряща являются необратимыми и, следовательно, артродезирующие резекции суставов у данной категории больных оправданы и могут быть методом выбора.

Общеизвестно, что методики ЧКО имеют ряд преимуществ перед известными методами иммобилизации конечности, так как обеспечивают:

  • стабильную фиксацию сегмента;
  • оптимальный уход за операционной раной;
  • раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде;
  • возможность ранней дозированной нарастающей нагрузки на конечность;
  • проведение поддерживающей компрессии на протяжении всего периода фиксации в аппарате Илизарова.

Следует подчеркнуть, что выше приведенное способствует оптимизации как сроков сращения кости, так и медицинской реабилитации больных с такой сложной патологией.

Результаты и обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов в сроки до 2 лет. В 10 случаях состоялся костный анкилоз голеностопного сустава в течение от 4 до 6,5 мес. В одном наблюдении наступило сращение между большеберцовой и пяточной костями на протяжении 7 мес. Случаев прогрессирования патологического процесса не выявлено. 4 больных пользуются дополнительными средствами опоры только при длительной ходьбе.

Клинический пример 1 (рис.1). Больная К., 25 лет, обратилась в клинику по поводу деформации левого голеностопного сустава и выраженных нарушений опорной функции нижней конечности. Сахарным диабетом болеет с 1998 года. В мае 2005 г. появились боли в левом голеностопном суставе, которые нарастали по интенсивности с последующей деформацией его и нарушением опорной функции конечности. Больная вынуждена была пользоваться костылями. По месту жительства лечилась по поводу 2-лодыжечного перелома левой голени в гипсовой повязке на протяжении 3 мес.

В клинике диагностирована диабетическая острая остеоартропатия левого голеностопного сустава с переломом внутренней лодыжки и дистального метаэпифиза большеберцовой кости. 10.12.05. выполнена операция: артродезирующая резекции левого голеностопного сустава с фиксацией в ап. Илизарова, которая продолжалась в течение 5 мес. Состоялся костный анкилоз, ап. Илизарова демонтирован. Структура костной ткани в области голеностопного сустава нормализовалась, больная ходит с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, без дополнительных средств опоры.

Клинический пример 2 (рис.2). Больная Ш., 42 года, обратилась в клинику по поводу выраженных болей, наличие свищей с гнойным отделяемым в среднем отделе левой стопы, деформацию и выраженное нарушение опорной функции нижней конечности. Болеет сахарным диабетом с 1992 г.

В 2003г. на левой стопе развилась флегмона, неоднократно оперирована в Центре диабетической стопы. Однако патологический процесс прогрессировал и наступил тотальный лизис таранной кости с уплощением продольного свода стопы. Больной неоднократно предлагалась ампутация левой нижней конечности на уровне голени, от которой она категорически отказывалась.

18.11.05. в клинике выполнена операция, направленная на сращение большеберцовой кости с пяточной. Фиксация осуществлялась в ап. Илизарова на протяжении 7 мес. Достигнуто костное сращение большеберцовой кости с пяточной с укорочением нижней конечности до 4 см. При длительной ходьбе пользуется дополнительными средствами опоры. Периодически открываются свищи, которые санируются консервативным лечением.

Выводы

  1. Рентгенологически определяемые деструктивные изменения голеностопного сустава при диабетической остеоартропатии необратимы и являются показанием к артродезирующей резекции.
  2. Артродезирующая резекция голеностопного сустава с фиксацией в аппарате Илизарова способствует восстановлению физиологической остеобластно-остеокластной активности, оптимизирует сроки костного сращения и медицинской реабилитации больных с данной патологией.
  3. В комплекс медикаментозной терапии в обязательном порядке следует включать кальцийсодержащие препараты, комбинированные с витамином D, а также препараты, способствующие активации остеобластов (бивалос).

Bibliography

  1. Гурьева И. В., Котухова Л. И, Пузина И. В. Использование ортопедических аппаратов для реабилитации и предотвращения ампутации при диабетической остеоартропатии стопы // Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее: Мат. Московской науч.- практич. конф. – М., 2005. – С. 121-122.
  2. Дувидович Б. Д., Сергеев С. В., Пантелеев М. И., Кохненко Л. В. Протезно-ортопедическое обеспечение в процессе реабилитации инвалидов с сахарным диабетом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2004. – №1. – С. 49-51.
  3. Комелягина Е. Ю., Аметов А. С., Спивак Б. Г., Крагин Ф. С. Опыт применения ортезов в комплексной терапии нейроостеоартропатии у больных сахарным диабетом // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Мат. науч.- практич. конф. – М., 1996.
  4. Кулишов Е. В., Илляш И. В. Диабетическая остеоартропатия // Хирургия. – 1989. – № 2. – С. 152-155.
  5. Ляпис М. О., Герасимчук П. О. Синдром стопы диабетика. – Тернополь: «Укрмедкнига», 2001. – С. 276.
  6. Спивак Б. Г., Гурьева И. В. Клинические проявления патологических изменений стоп у больных диабетом и принципы ортопедического обеспечения // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП. – М., 2000. – Вып. 1996. – С. 42-48.

Similar articles

Варианты костно-пластического артродеза голеностопного сочленения
Authors: Д.А. Яременко, И.В. Шевченко - ДУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины», Харьков, Украина
"Тrauma" Том 11, №5, 2010
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Лябах А.П., Михневич О.Э., Пятковский В.М. ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», г. Киев
International journal of endocrinology 3(21) 2009
Date: 2009.07.09
Categories: Endocrinology
Authors: Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотников А.А., г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 3 (27) 2010
Date: 2010.08.08
Categories: Endocrinology
Authors: Кисляков В.А., ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», Россия
International journal of endocrinology 6(24) 2009
Date: 2010.06.28
Categories: Endocrinology

Back to issue