Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Хирургическое лечение посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти

Authors: А.В. Борзых, И.М. Труфанов, А.И. Погориляк, Д.Ю. Ковальчук, В.В. Пастернак - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Областная травматологическая больница, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics, Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

За период 2000-2006 годы в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 34 пациента в возрасте от 19 до 67 лет с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Проводилась необходимая предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики тканей и уменьшение контрактур, развившихся на предыдущих этапах лечения. Выявлены наиболее существенные причины формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей. Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. Выполнялись костная ауто- и аллопластика. Для фиксации трансплантата использовались различные способы. Необходимо дальнейшее совершенствование методов костной пластики в сочетании со стабильно-функциональным остеосинтезом.

За період 2000-2006 роки у відділенні мікрохірургії кисті Донецької обласної травматологічної лікарні знаходилось 34 пацієнти у віці від 19 до 67 років з несправжніми суглобами і післятравматичними дефектами коротких трубчастих кісток кисті. Проводилася необхідна передопераційна підготовка, направлена на поліпшення трофіки тканин і зменшення контрактур, розвинутих на попередніх етапах лікування. Виявлені найбільш істотні причини формування уповільненої і хибної консолідації переломів трубчастих кісток. Вибір методу лікування залежав від давності травми, локалізації і характеру післятравматичного процесу. Виконувалися кісткова ауто- і алопластика. Для фіксації трансплантату використовувалися різні способи. Необхідне подальше вдосконалення методів кісткової пластики в поєднанні зі стабільно-функціональним остеосинтезом.

During 2000-2006 years in Hand Microsurgery Dep. were 34 patient in age from 19 to 67 years with posttraumatic false joints and defects of tubular bones. Necessary preparation before surgery are include cure directed to improvement tissues nutrition and contractures diminution. Different kinds of surgery were used. Outcomes had been investigated.


Keywords

травма кисти, дефекты, пластика

травма кисті, дефекти, пластика

hand injury, defects, autoplasty

Проблема дальнейшего совершенствования методов лечения посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти не утратила своей актуальности до настоящего времени. Почти в 100% случаев дефекты костей также сопровождаются дефектами мягких тканей. Среди всех переломов костей опорно-двигательного аппарата на долю фаланг пальцев приходится 12,61%, пястных костей - 6,62%. Из них открытые переломы трубчатых костей кисти составляют 6,12-10,5%. В условиях шахтной травмы их удельный вес возрастает до 34,7%. Особый контингент пострадавших составляют больные с ложными суставами и посттравматическими дефектами трубчатых костей кисти.

Вопросы диагностики, консервативного и хирургического лечения исследуемой категории повреждений достаточно широко изучены, но в то же время остается высоким уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных. Это обусловлено развитием стойких контрактур суставов пальцев кисти из-за характера и тяжести травмы, и, вследствие чего, нарушением функции кисти, ее деформацией, несоответствующей эстетическим представлениям человека о форме и виде кисти.

В лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопластические методы замещения дефектов кости. Традиционно предпочтение до последнего времени отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится ее альтернативой.

Материал и методы

За период 2001-2007 годы в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 34 пациента с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Из них мужчин было 31, а женщин - 3. Основными механизмами травмы, чаще всего приводящими к возникновению посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти, являлись сдавление кисти и пальцев различными тяжелыми предметами (крепежными стойками, домкратами, узлами конвейера, деталями вагонов и вагонеток). Такие повреждения в большинстве случаев носили множественный характер и сопровождались обширными ранами, значительной отслойкой кожи, выраженными ишемическими нарушениями в травмированном сегменте. То есть преобладали воздействия, характеризующиеся высокой кинетической энергией и приносящие значительные разрушения не только костной, но и мягким тканям.

Большинство пострадавших с повреждениями кисти составляют мужчины трудоспособного возраста. Рядом исследователей отмечается обратно пропорциональная зависимость между производственным стажем, возрастом и частотой несчастных случаев, влекущих за собой увечье кисти. Это объясняется недостаточным опытом и квалификацией молодых рабочих, пренебрежением существующими правилами техники безопасности.

Основная масса пациентов с последствиями травм поступили в отделение в сроки от 1,5 до 7 месяцев от момента травмы. Все они были обследованы клинически и рентгенологически. Проводилась необходимая предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики тканей и уменьшение контрактур, развившихся на предыдущих этапах лечения.

Результаты и обсуждение

Выявлены наиболее существенные причины формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей. К ним относятся тактические ошибки лечения - неправильный выбор метода лечения и недостаточно стабильная фиксация перелома. Под неправильным выбором метода лечения мы подразумеваем попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов. К последним относятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и оскольчатые диафизарные переломы. Недостаточная стабильность фиксации определялась неправильным наложением гипсовой повязки, отсутствием контроля за состоянием повязки в иммобилизационном периоде, неадекватным методом металоостеосинтеза (как правило, интрамедуллярного спицами Киршнера). Эти тактические ошибки лечения имели место у всех пострадавших рассматриваемой группы. Осложнения инфекционно-некротического характера мы наблюдали у 3 пациентов, преимущественно после травм 3Б и В степени по классификации Симона, после тяжелых травм сопровождавшихся значительной зоной разрушения мягких тканей.

Клинико-рентгенологическая диагностика ложных суставов и посттравматических дефектов пястных костей и фаланг пальцев в целом не представляет значительных трудностей, однако имеет ряд особенностей, позволяющих не только уточнить характер патологического процесса, но и установить показания к тому или иному виду оперативного лечения. В соответствии с задачами исследования нами проводилось клиническое обследование всех пострадавших, включавшее гониометрию суставов поврежденной и контрлатеральной кистей, динамометрию, функциональные тесты Моберга и Потера, а также выполнялись функциональные и электро-физиологические исследования, направленные на выявление состояния регионарного кровообращения в травмированном сегменте.

Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. У 31 пациента выполнили костную аутопластику и у 3 пациентов аллопластику.

Костную аутопластику выполняли при дефектах костей и ложных суставах, локализованных в области:

- диафиза пястных костей у 12 пациентов, из них у 4 пациентов дефекты костной ткани сочетались с повреждениями и/или посттравматическими дефектами капсульно-связочно аппарата пястно-фаланговых суставов и сухожилий разгибателей пальцев;

- основных фаланг у 11 пациентов;

- средних фаланг у 8 пациентов.

При отсутствии анатомического укорочения кости или дефекта менее 1 см, что было в 24 случаях, нами применялся костный трансплантат из проксимального метаэпифиза локтевой кости травмированной конечности. У 3 пациентов дефект составлял от 1 до 2 см. В этом случае применялась пластика трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. В 4 случаях дефектов диафиз пястной кости составлял более 2,5см. Костную пластику данным пациентам выполняли трансплантатом, взятым из проксимального метафиза большеберцовой кости. Во всех случаях трансплантат обрабатывался до необходимого размера и формы, помещался в место дефекта с восстановлением анатомической длины оперированной кости.

Фиксация костных трансплантатов проводилась перекрещивающимися спицами Киршнера у 31 пациента, накостной пластинкой у 1 пациента и аппаратами внешней фиксации у 2 пациентов.

При посттравматических краевых дефектах суставных поверхностей фаланг пальцев с повреждением капсульно-связочного аппарата суставов и сухожилий разгибателей пальцев кисти нами разработан «Способ хирургического лечения посттравматического сухожильно-капсульного дефекта сустава пальца кисти» (ДП №61693А). Способ реализовали следующим образом. В случае острой травмы проводили радикальную первичную хирургическую обработку раны, во время которой рану промывали растворами антисептиков, удаляли нежизнеспособные ткани. При рубцово-язвенных и рубцовых дефектах последние иссекались до здоровых тканей. Определяли истинный дефект мягких тканей и капсулы сустава. Производили забор сухожильно-фасциального аутотрансплантата, для чего проводили продольный S-образный разрез кожи по ладонной поверхности нижней трети травмированного предплечья, выделяли сухожилие длинной ладонной мышцы с паратеноном и участком фасции, покрывающим мышцы, необходимого для укрытия дефекта размера. Фасцию рассекали продольно, затем поперек вместе с сухожилием. Свободный край сухожильно-фасциального трансплантата брали пинцетом, выделяли от мышц и отсекали. Оставшуюся на аутотрансплантате жировую клетчатку удаляли. Рану предплечья зашивали. Трансплантат помещали на дефект капсулы сустава и подшивали по краю фасции нитью 5/0-6/0. Концы сухожильной части трансплантата подшивали к дистальному и проксимальному концам поврежденного сухожилия по типу вставочной тендопластики. Согласно размерам дефекта кожи производили типичный забор островкового лоскута, которым укрывался трансплантат и замещается дефект кожи.

Таким образом, во время оперативного вмешательства решались несколько задач: реконструировали капсулу сустава пальца и восстанавливали поврежденное сухожилие, замещали дефект кожи васкуляризированным островковым лоскутом, что способствует первичному заживлению раны, непрямой васкуляризации сухожильно-фасциального трансплантата. Реконструкция проводилась одноэтапно, что позволило рано начать функциональную реабилитацию, восстановить функцию сустава. Использование аутотрансплантата повысило надежность операции за счет лучшего приживления, чем аллотрансплантата.

При наличии дефекта кортикальной пластины в месте обработки зоны ложного сустава без анатомического укорочения кости использовали биоимплант фирмы «Тутопласт» (гранулы, чипсы).

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой, назначались антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. После снятия швов нами назначался препарат «Флекс-а-мин» (NBTY), при чем первые 15 суток применяли «Флекс-а-мин комплекс» в дозировке 1 капсула 2 раза в день, после чего «Флекс-а-мин глюкозамин» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 месяцев. Продолжительность гипсовой иммобилизации составляла от 1,5 до 2,5 месяцев с обязательным рентгеноконтролем каждые 4 нед. Отдаленные результаты лечения прослежены нами у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. В ближайшем операционном периоде нагноений и отторжений трансплантатов не было. Трансплантаты прижились полностью. Некоторые пациенты нуждались в выполнении последующих операций, например таких, как удаление металлоконструкций.

Выводы

Анализ клинических наблюдений показал:

  • среди пострадавших с дефектами пястных костей и фаланг пальцев преобладают мужчины трудоспособного возраста, работающие в основных отраслях промышленности Донбасса - горнорудной, металлургической, машиностроительной;
  • ведущее место среди причин возникновения ложных суставов и посттравматических дефектов трубчатых костей кисти занимает высокоэнергетическая травма (58,28%), определяющая тяжесть повреждения как костной, так и мягких тканей;
  • среди традиционных методов оперативного лечения данной группы пациентов преобладают методики остеосинтеза в сочетании с костной пластикой, требующие выполнения обязательной внешней дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками;
  • в лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопластические методы замещения дефектов кости. Традиционно предпочтение до последнего времени отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится ее альтернативой;
  • введение в практику современных методов оперативного лечения (в том числе «Способ хирургического лечения посттравматического сухожильно-капсульного дефекта сустава пальца кисти») с использованием препаратов «Флекс-а-мин» (NBTY) позволило начать более ранние реабилитационные мероприятия, улучшить отдаленные исходы лечения пострадавших с исследуемой патологией.

Вышесказанное подтверждает необходимость дальнейшего совершенствования методов костной пластики в сочетании со стабильно-функциональным остеосинтезом, как в наибольшей мере соответствующих задачам полноценной реабилитации этого сложного контингента пострадавших.


Bibliography

  1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.-Л.:Медицина,1988.-244с.
  2. Травматология и ортопедия / руководство для врачей.- М. Медицина, 1997. -Т3.- С.579-605.
  3. Бардычев М.С. Гусев Л.И. Материалы ІІ Всесоюзного симпозиума.- Обнинск, 1981.-С.144-195.
  4. Бардычев М.С. // Вестник хирургии.-1987.-№8.-С.90-93.
  5. Золтан Я. Пересадка кожи.- Будапешт, 1984.
  6. Salemark L., Knudsen F., Dovgan P. // Br. J. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 48, №3. - P. 121-126.
  7. Chow S.P., Ched D.Z., Gu V.D. // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91, №4. - P. 713-715.

Back to issue