Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Роль клинически ориентированной классификации в определении тактики лечения переломов ключицы

Authors: В.Ю. Черныш, В.Ю. Чернецкий, Ф.В. Климовицкий, Н.Н. Шпаченко - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведена оценка ряда наиболее распространенных классификаций переломов ключицы с точки зрения их практического использования как базы для определения оптимального метода лечения. В качестве наиболее адаптированной для этой цели признана классификация C.M. Robinson. На ее основе разработан порядок выбора метода лечения диафизарных переломов ключицы. Анализ результатов лечения 71 пострадавшего с диафизарными переломами ключицы, у которых применен разработанный порядок выбора метода лечения, показал, что такой выбор позволяет достичь в 98,6% полного восстановления функции.

Проведена оцінка ряду найбільш поширених класифікацій переломів ключиці з погляду їх практичного використання як бази для визначення оптимального методу лікування. Як найбільш адаптована для цієї мети визнана класифікація C.M. Robinson. На її основі розроблено порядок вибору методу лікування діафізарних переломів ключиці. Аналіз результатів лікування 71 постраждалого з діафізарними переломами ключиці, у яких застосовано розроблений порядок вибору методу лікування, показав, що такий вибір дозволяє досягти в 98,6% повного відновлення функції.

The estimation of row of the most useful classifications of the clavicular fractures is conducted from the point of their prac-tical use as the base for determination of the optimal treatment method. The most adapted one for this purpose is acknowl-edge classification by C.M. Robinson. The order of the treatment method choice of the diaphyseal clavicular fractures is developed on its basis. The analysis of the treatment results in 71 patients with the diaphyseal clavicular fractures with the developed order of treatment method choice is applied at, rotined that such choice allowed to attain in 98,6% full function recovery.


Keywords

перелом ключицы, классификация, выбор метода лечения

перелом ключиці, класифікація, вибір методу лікування

fracture of the clavicle, classification, choice of the method of the treatment

Одной из тенденций развития современной травматологии является стремление к выработке единых методологических подходов к определению объема лечебных мероприятий при отдельных видах травм, что предполагает разработку общепринятых критериев выбора основного метода лечения в зависимости от конкретной ситуации (тип перелома, общее состояние пострадавшего, изолированная или множественная травма и т.д.). Ведется работа по подготовке и внедрению государственных стандартов (протоколов) оказания помощи при отдельных видах патологии.

В этом плане специализированная травматологическая помощь при переломах костей имеет существенную особенность: для большинства сегментов опорно-двигательного аппарата возможно добиться вполне удовлетворительных результатов при применении различных лечебных методик. Так, для лечения переломов ключицы применяется как консервативный метод [1, 2], так и различные варианты оперативных методик – интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез (ЧКО) и др. [3, 4, 5, 6]. Логика дифференцированного подхода к выбору оптимальной методики предполагает, что основой выбора должен стать классификационный тип перелома. Именно на оптимальной клинической классификации может быть основан выбор метода лечения по логической цепочке: «классификационный тип» + «дополнительные условия» (открытый или закрытый тип перелома, изолированный или политравма и т.д.) = «оптимальный метод лечения».

Целью данного сообщения является оценка некоторых наиболее распространенных классификаций переломов ключицы с точки зрения их практического использования как базы для определения оптимального метода лечения.

Материал и методы

Среди ряда предложенных классификаций переломов ключицы в литературе наиболее часто упоминаются следующие: 1) Allman F. [7], 2) Craig E. [8], 3) Robinson C.M. [9]. Кратко характеризуя каждую, можно отметить, что первая из них предполагает лишь подразделение на три группы по локализации (диафиз, проксимальный отдел, дистальный отдел) без дальнейшей детализации. Это делает невозможным создание какого-либо алгоритма выбора метода лечения, например, средней трети ключицы, на ее основе. Классификация Craig E. [8], детальнейшим образом описывая переломы проксимальной и дистальной трети ключицы с подробной анатомической характеристикой и учетом соотношения линии перелома с зонами крепления связочного аппарата, не подразделяет на типы наиболее распространенную группу – переломы средней трети ключицы. Это также не позволяет применить ее как основу для выбора метода лечения переломов этой локализации. В отличие от них классификация Robinson предполагает выделение классификационных типов переломов каждой локализации, учитывающих как характер смещения, так и особенности перелома, наличие промежуточных отломков, что выгодно отличает ее от упомянутых аналогов.

Для того чтобы определить показания к выбору метода лечения переломов ключицы, следует принять во внимание, что в настоящее время достаточно распространены различные методы лечения, как консервативные, так и оперативные: накостный, наружный чрескостный, несколько менее - интрамедуллярный остеосинтез. Поэтому клинически ориентированная классификация должна предполагать выбор оптимального метода лечения из всего спектра выделяемых ею типов перелома.

Мы также считаем, что помимо классификационного типа перелома в качестве критериев выбора метода лечения могут быть избраны следующие.

1. Удобство для пациента.

2. Возможность обеспечить наибольшую в сравнении с иными методами стабильность фиксации костных отломков.

3. Возможность сократить количество противопоказаний к остеосинтезу, осуществить вмешательство у нуждающихся в нем пострадавших, в том числе при наличии политравмы или сопутствующей соматической патологии.

Как правило, наличие внешней конструкции создает для больного больше бытовых неудобств в повседневной жизни, чем погружные методы стабильно-функционального остеосинтеза, требует перевязок весь период пребывания в аппарате. При прочих равных условиях с этим нельзя не считаться.

Однако совместные исследования НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького и ИППС им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины[10, 11] позволили установить, что при оскольчатых переломах средней трети ключицы оптимальным с точки зрения стабильной фиксации является чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации, накостный и интрамедуллярный уступают ему в этом отношении. Следовательно, ЧКО при таких переломах имеет основания быть методом выбора. При переломах без промежуточных отломков по степени стабильности фиксации ЧКО и накостный стабильно-функциональный остеосинтез сопоставимы. Поэтому накостный остеосинтез может быть признан предпочтительным как создающий меньшие бытовые неудобства для пациента. Интрамедуллярный остеосинтез уступает им, соответственно является нецелесообразным. Данные литературы и клинический опыт показывают, что при незначительном смещении сохраняется эффективность консервативного метода, применяющегося ныне у 75% пострадавших с переломами ключицы [12]. Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальная клиническая классификация переломов ключицы должна учитывать следующие условия выбора: 1) характер и величина смещения; 2) форма линии перелома; 3) дополнительные факторы – политравма, тяжесть состояния, повреждения мягких тканей. Последнюю позицию трудно выделить в классификации, но целесообразно учитывать непосредственно при выборе методики как дополнительный фактор.

Считаем, что при таком подходе оптимально взять за основу классификацию переломов ключицы C.M. Robinson (1998), схематично представленную на рис.1.

Согласно этой классификации, переломы ключицы подразделяются на 3 основные группы.

Группа 1 – это пятая часть кости, лежащая медиальнее вертикальной линии, тянущейся вверх от центра первого ребра.

Группа 2 – промежуточные три пятые диафиза ключицы.

Группа 3 – пятая часть кости латеральнее вертикальной линии, тянущейся вверх от центра основания клювовидного отростка.

Дальнейшая детализация с выделением типов переломов проводится внутри каждой из основных групп. Данная классификация использована нами при обосновании выбора метода лечения у 84 пострадавших с переломами средней трети ключицы (группа 2), лечившихся в период 2001-2006 гг. в ОКТБ-НИИТО г. Донецка.

Результаты и обсуждение

Исходя из особенностей классификации C.M. Robinson (1998), считаем целесообразным следующий выбор метода лечения на ее основе. При переломах типа «А», характеризующихся отсутствием смещения или только угловой деформацией без полного разобщения костных отломков, обоснованным является консервативное лечение при обязательном рентген-контроле через 5-7 суток. При отсутствии вторичного смещения лечение продолжается консервативно, выявление такового является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Все переломы типа «В», характеризующиеся наличием клинически значимого смещения, являются показанием к применению оперативного лечения, поскольку даже при изначально выполненной репозиции отломков такие переломы имеют выраженную тенденцию к вторичному смещению.

Для пострадавших с переломами средней трети ключицы (группа 2), которые мы изучили подробно, применяем следующий порядок выбора метода лечения.

Переломы типа 2А1: консервативный метод (иммобилизация).

Переломы типа 2А2: при поступлении применяется консервативный метод (закрытая репозиция, иммобилизация), при неудовлетворительном рентгенконтроле через 5 – 7 дней – накостный остеосинтез.

Переломы типа 2В1: при «простом» переломе основной рекомендуемый метод – накостный остеосинтез, при клиновидном оскольчатом переломе – наружный чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом. В случае тяжелого состояния пациента (сопутствующие повреждения или соматическая патология) или при повреждении мягких тканей – чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом, как менее инвазивный и допускающий закрытый вариант остеосинтеза.

Переломы типа 2В2: основной рекомендуемый метод – чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом как обеспечивающий при таких переломах наибольшую стабильность фиксации.

Нами проанализированы результаты лечения 84 пострадавших, лечившихся по поводу переломов ключицы, обратившихся за помощью в ОКТБ-ДНИИТО в ургентном порядке. У 71 из них выбор метода лечения был основан на описанном выше порядке, оперативное лечение выполнено в сроки от 1 до 10 суток после травмы. В частности, ЧКО был применен у 42 (59,2%) пострадавших, накостный остеосинтез – у 11 (15,5%) пострадавших с неоскольчатыми переломами средней трети ключицы. Консервативное лечение назначено 18 (25,3%) пострадавшим. Количество пациентов с политравмой, лечившихся методом ЧКО стержневым аппаратом, составило 13 (18,3%) чел., ее наличие ни в одном случае не стало препятствием для успешного выполнения ЧКО при наличии показаний.

Результаты, изученные непосредственно по окончании лечения, показали, что консолидация переломов достигнута у 70 (98,6%) пациентов, функция восстановлена полностью, у 1 (1,4%) пациента – несращение перелома ключицы.

Контрольную группу составили пациенты, лечившиеся ранее по поводу оскольчатых переломов методом накостного остеосинтеза. Таких пациентов было 13 чел., из них полное восстановление функции в оптимальные сроки отмечено у 12 (92,3%) пострадавших. Однако при изучении хода и результатов лечения отмечены осложнения у 1 (7,7%) пациента – несращение перелома ключицы. Консолидация перелома ключицы отмечена у 12 (92,3%) пациентов.

Таким образом, наш опыт показал, что предложенный порядок выбора метода лечения, основанный на классификации переломов ключицы по C.M. Robinson, оправдывает себя в клинической практике, позволяет объединить существующие методы в рамках единой системы, используя преимущества каждого из них в условиях конкретной клинической ситуации.

Выводы

1. С точки зрения использования классификации переломов ключицы как основы для разработки порядка выбора метода лечения считаем наиболее приемлемой классификацию переломов ключицы по C.M. Robinson.

2. Анализ результатов лечения 71 пострадавшего с переломами средней трети ключицы показал, что при применении разработанного нами порядка выбора метода лечения в 98,6% отмечено полное восстановление функции, что говорит об адекватности разработанного порядка выбора.

3. Считаем, что разработанный порядок выбора метода целесообразно учесть при разработке государственных стандартов (протоколов) оказания помощи пострадавшим с переломами ключицы.


Bibliography

1. Скоблин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А.Я., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. – Киев: ”Здоров’я”, 1973. – 128 с.

2. Nordqvist A., Petersson C.J., Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment // J. Orthop. Trauma.-1998.-Vol.12,№8.-P.572-576.

3. Jubel A., Andermahr J., Prokop A., Isenberg J., Rehm K.E. Minimal invasive biological osteosynthesis of the clavicle with a titanium nail // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. – 2002. – Vol.119. – S.485 – 490.

4. Collinge C., Devinney S., Herscovici D., DiPasquale T., Sanders R. Anterior – inferior plate fixation of middle – third fractures and nonunions of the clavicle // J. Orthop. Trauma. – 2006. – Vol.20,№10. – P.680-686.

5. Muller M.E., Allgower M., Schneider R. et al. Manual of internal fixation: Techniques Recommended by the AO–ASIF Group.–Springer–Verlag,1991. – 750 p.

6. Бейдик О.В., Ромакина Н.А. Стержневой наружный чрескостный остеосинтез при травмах ключицы и ключично-акромиального сочленения // Гений ортопедии. – 2004.-№3.-С.70-76.

7. Allman F. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation // J Bone Joint Surg (Am). – 1967. – Vol.49-A. – P.774-784.

8. Hughes P. J., Bolton-Maggs B. Fractures of the clavicle in adults // Current Orthopaedics.-2002.-Vol.16.-P.133-138.

9. Robinson C.M., Court-Brown C.M., McQueen M.M., Wakefield A.E. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture // J Bone Joint Surg (Am).-2004.-Vol.86-A,№7.-P.1359-1365.

10. Тяжелов О.А., Шпаченко М.М., Чернецький В.Ю., Карпінський М.Ю., Суббота І.А. Експериментальне дослідження механічної міцності остеосинтезу перелому ключиці в середній третині різними фіксаторами // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». – 2007. – Випуск 32. – С.193-199.

11. Тяжелов А.А., Карпинский М.Ю., Суббота И.А., Шпаченко Н.Н., Чернецкий В.Ю. Математическое моделирование остеосинтеза при переломах ключицы // Медицина и … – 2006. – №3 (14). – С.30-38.

12. Гайдуков В.И. Репозиция и внешняя иммобилизация при переломах ключицы, плечевой кости и лодыжек // Ортоп.травмат.протез.-1990.-№4.-С.38-39.

Similar articles

Сравнительные результаты лечения оскольчатых переломов ключицы
Authors: Ю.В. Сухин, А.И. Бодня, Ф.О. Аль Масри - Одесский государственный медицинский университет, Одесса, Украина
"Тrauma" Том 9, №4, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Оценка эффективности лечения переломов ключицы электрофизиологическими методами
Authors: Н.Н. Шпаченко, В.Ю. Чернецкий, В.Ю. Черныш, Ф.В. Климовицкий, Е.В. Коваленко, Г.Е. Колесниченко - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 9, №3, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Возможности чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом внешней фиксации при лечении оскольчатых переломов дистального эпиметафиза лучевой кости
Authors: А.Я. Лобко, В.Ю. Черныш, В.Ю. Чернецкий, В.Д. Приколота, Р.В. Евтеев - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 9, №4, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue