Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №2, 2008

Back to issue

Особенности диагностики и лечения коксартроза на фоне дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Authors: В.М. Вакуленко, В.Г. Климовицкий, Л.А. Бублик - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Представлены результаты лечения 114 пациентов с сочетанным дистрофическим поражением тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рассмотрены особенности диагностики коксалгии у данного контингента больных.

Представлені результати лікування 114 пацієнтів з поєднаним дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта. Розглянуті особливості діагностики коксалгії у даного контингенту хворих.

Treatment results of 114 patients with dystrophic changes in hip joints and low back spine have been presented. Diagnostic features of coxalgia in these patients have been reviewed.


Keywords

коксартроз, остеохондроз, дифференциальная диагностика, лечение

коксартроз, остеохондроз, диференціальна діагностика, лікування

coxarthrosis, osteochondrosis, differential diagnosis, treatment

Дистрофические изменения в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника являются основными, хотя и не единственными причинами коксалгии. Сочетание дистрофического перерождения и тазобедренного сустава, и пояснично-крестцового отдела позвоночника взаимно отягощает друг друга, существенно затрудняет диагностику, способствует принятию неправильных решений, касающихся тактики лечения. В англоязычной литературе такой альянс именуется hip-spine синдромом. Ведение данной категории больных требует использования тонкой системы диагностики и дифференцированного подхода к выбору лечения [1, 6, 7, 9].

Целью настоящей работы был анализ особенностей диагностики и результатов лечения пациентов, страдающих коксартрозом, сочетающимся с дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материал и методы

В работу было случайным образом включено 114 пациентов, находившихся на лечении в клиниках Донецкого НИИТО в период с 2005 по 2007 год. Единственным критерием для включения в исследование являлось наличие у больного одно- или двустороннего коксартроза в сочетании с рентгенологически верифицированными дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Основным методом лечения коксартроза было тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - 98 чел. (85,9%). Консервативно лечились те пациенты, у которых в связи с сопутствующей патологией имелись противопоказания к артропластике либо интенсивность болевого синдрома была незначительной – 16 чел. (14,1%). Консервативное лечение проводилось в соответствии с рекомендациями EULAR [12]. Различные синдромы, обусловленные дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника, устранялись путем использования консервативной терапии (противовоспалительные, сосудистые и противоотечные препараты, миорелаксанты), а также декомпрессивных вмешательств [4, 5]. Последовательность оперативного лечения (тазобедренный сустав или позвоночник) определялась на основании клинических данных о превалировании патологического процесса в том или ином сегменте.

Функциональные исходы лечения оценивались при помощи индекса остеоартроза WOMAC. Результаты считались удовлетворительными при значении этого индекса 65 баллов и более, неудовлетворительными – при его величине 64 и менее баллов.

Выборка первичной информации проводилась в среде специализированной базы данных отделения ортопедо-травматологического профиля Eortho Database, разработанной в клинике ранее [2]. Для статистических сравнений использовался двусторонний тест Fisher [8]. Математические расчеты выполнены при помощи программной оболочки для статистического анализа R 2.5.1 [10].

Результаты и обсуждение

Среди включенных в работу пациентов было 59 мужчин (51,7%) и 55 женщин (48,3%) в возрасте от 27 до 87 лет. При обследовании было обнаружено, что у 56 человек (49,1%) с тяжелым коксартрозом (II-III стадия по Н. С. Косинской [3]) имелись начальные дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Преобладание дистрофических изменений в позвоночнике над патологией тазобедренных суставов было отмечено у 21 больного (18,4%).

Таким образом, у 77 больных (67,5%) клинико-рентгенологические данные позволяли четко определить лидирующий в заболевании элемент биомеханической системы «пояснично-крестцовый отдел позвоночника – тазобедренные суставы». Тридцать семь пациентов (32,5%) демонстрировали приблизительно равные клинические и рентгенологические манифестации коксартроза и патологии позвоночника (синдром взаимного отягощения).

Анализ результатов лечения показал, что среди пациентов с явным преобладанием дистрофических изменений в одном из сегментов биомеханической системы «пояснично-крестцовый отдел позвоночника – тазобедренные суставы» хорошие и удовлетворительные исходы были зафиксированы у 71 больного (92,2%) от общего числа пациентов этой категории), неудовлетворительные – только у 6 человек (7,8%). В группе больных с равными проявлениями патологического процесса (синдром взаимного отягощения) хорошие и удовлетворительные результаты лечения были отмечены у 31 человека (83,8% от объема данной группы), неудовлетворительные – у 6 пациентов (16,2%).

Данное различие в частоте исходов лечения при его проверке с помощью двустороннего теста Fisher оказалось статистически значимым (р = 0,04). Таким образом, можно утверждать, что частота неудовлетворительных результатов лечения была достоверно выше в группе пациентов с синдромом взаимного отягощения (сопоставимой выраженностью дистрофического процесса в позвоночнике и тазобедренных суставах).

Биомеханика треугольника «пояснично-крестцовый отдел позвоночника – тазобедренные суставы» является сложной кооперацией физиологических функций большого количества анатомических структур (суставов, мышц, связок), обеспечивающих с помощью общих регуляторных механизмов статику и локомоцию человека. Это единая биомеханическая система, которая чутко реагирует на изменения в любой ее части. Анталгический сколиоз, уплощение поясничного лордоза, перекос таза или порочная установка конечности неизбежно приводят к дисбалансу нагрузок, действующих в рамках этой системы, и развитию (или прогрессированию) дистрофических изменений во всех ее звеньях.

Возможность улучшить функцию хотя бы одного из элементов данной биомеханической системы является благом. Восстановление же всех структур, вовлеченных в патологический процесс, является целью, к которой, несомненно, нужно стремиться.

Hip-spine синдром – сочетанная патология тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника – не являются редкостью в стареющей популяции. Под этим термином понимается полиморфный в этиопатогенетическом отношении и изоморфный в клинических проявлениях симптомокомплекс, характеризующийся болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе «тазобедренный сустав – таз – позвоночник» вследствие развития миотонических, миодистрофических, нейрокомпрессионных синдромов, ангиотрофических нарушений, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений.

По-видимому, в случае hip-spine синдрома можно говорить о системном поражении соединительнотканных структур. Центральным звеном, объединяющим патологические процессы в тазобедренном суставе и позвоночнике, является изменение пространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничных сегментах, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мышц, сосудов и нервов данной области [11].

Врожденные дефекты развития (люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др.), по нашему мнению, вызывая статическую неполноценность позвоночника под влиянием травмы и других факторов, способствуют развитию дистрофических изменений в дисках. Таких больных было 5 (4,4%).

Распространение боли одинаковой локализации может быть как проявлением нестабильности в сегменте L3-L4, так и симптомом сдавления четвертого поясничного корешка. Эта боль по передней поверхности бедра может быть спутана с болью, исходящей из тазобедренного сустава. Болевой синдром (с вегеталгической окраской) преобладает над слабо выраженными признаками выпадения двигательных и чувствительных функций. Вегеталгии тазового пояса проявляются болями в тазобедренном суставе, подвздошной и паховой областях. Неудачи в распознавании сопутствующих заболеваний тазобедренного сустава и позвоночника могут вести к путанице, ошибочным диагнозам и даже неверному лечению.

С целью дифференциальной диагностики коксалгии целесообразно проводить блокады корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и весьма информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава. Если после внутрисуставного введения анестетика боль исчезает, то ее источником является тазобедренный сустав. В противном случае в качестве причины коксалгии необходимо рассматривать поясничный отдел позвоночника.

В ходе анализа клинико-рентгенологических данных мы обратили внимание на следующую закономерность: если коксартроз после своего дебюта развивался неторопливо, то и дистрофические изменения в позвоночнике также формировались медленно, касаясь, как правило, задних структур позвоночно-двигательного сегмента (спондилоартроз, гипертрофия желтой связки) – 79 чел.(69,3%). Консервативное лечение в таких случаях давало хорошие результаты с длительными ремиссиями заболевания.

Чем скорее прогрессировал коксартроз (особенно с поражением обоих тазобедренных суставов), тем существеннее (глубже) были изменения в позвоночнике, и затрагивали они чаще передние структуры позвоночно-двигательного сегмента (продольные связки, патология диска, диск-радикулярные конфликты, нестабильность) – 35 чел.(30,7%). Задние структуры могли быть вовлечены в процесс вторично. Консервативное лечение в таких случаях не всегда было успешным и рассматривалось как подготовка к последующему оперативному вмешательству.

В пожилом и особенно в старческом возрасте, когда процесс дегенерации суставного хряща и межпозвонковых дисков был фактически закончен, обнаруживались порочные установки конечностей в тазобедренных суставах, резкое ограничение движений (либо отсутствие таковых), а также фиксированные деформации позвоночника – 17 чел.(14,9%).

У таких пациентов обращала на себя внимание явная диссоциация между умеренно или слабо выраженным болевым синдромом и грубыми рентгенологическими изменениями со стороны позвоночника и тазобедренных суставов. Боли обычно были диффузными в виде подострой или хронической коксалгии, люмбалгии или люмбоишиалгии. Резкие корешковые синдромы встречались редко. В известной мере это можно объяснить тем, что параартикулярные и паравертебральные костные разрастания приводили к ограничению движений и своеобразной иммобилизации тазобедренных суставов и позвоночника. Оперативное вмешательство на тазобедренных суставах у этих больных не всегда приводило к ожидаемым результатам. Кроме того, внесение изменений в уже сформировавшийся стереотип статико-динамических нагрузок порой усугубляло ситуацию.

В силу вышесказанного, активная лечебная тактика на ранних этапах рассматриваемой патологии является предпочтительной. Процесс реабилитации у таких больных проходит быстрее и совершеннее. Своевременное и адекватное лечение имеет и важное психологическое значение, поскольку помогает предотвратить хронизацию процесса и способствует лучшей социальной адаптации пациентов.

Основная цель диагностики у пациентов с сочетанными дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника – достоверно определить источники коксалгии и боли в нижней части спины. После этого следует выяснить, какой из сегментов биомеханического треугольника «тазобедренные суставы – позвоночник» доминирует в клинической картине. Алгоритм исследования данной категории пациентов должен включать в себя блокады нервных корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава и нижней части спины.

Если лидером в клинической картине является тазобедренный сустав, то устранение коксалгии, порочной установки нижней конечности и ее укорочения снимет дисбаланс паравертебральных мышц, ликвидирует поясничные боли. В случае превалирования патологического процесса в позвоночнике в зависимости от его стадии и клинических проявлений вышеуказанные действия могут не только не привести к положительному эффекту в лечении, но и усугубить состояние пациента. В подобной ситуации нередко требуется оперативное вмешательство на позвоночнике с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава. Наибольшие затруднения возникают при равной силе звучания патологического процесса в тазобедренных суставах и позвоночнике. Такие пациенты требуют индивидуального подхода и тесной кооперации между ортопедом и вертебрологом.

Выводы

  1. Трудности в диагностике сочетанных дистрофических поражений тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника диктуют необходимость придерживаться строго определенных критериев обследования.
  2. Активная лечебная тактика на ранних этапах рассматриваемой патологии является предпочтительной.
  3. Необходимо информировать категорию пациентов с равной степенью поражения тазобедренных суставов и позвоночника о возможности усиления болевого синдрома после оперативного лечения только на одном сегменте. Нередко таким больным может потребоваться оперативное вмешательство на втором сегменте биомеханического треугольника «тазобедренные суставы – позвоночник».

Bibliography

  1. Вакуленко В. М., Худобин В. Ю., Бублик Л. А. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника // Травма.-2000.-Т.1,№ 1.-С. 24-27.
  2. Вакуленко А. В., Вакуленко В. М. Система управления базой данных отделения ортопедо-травматологического профиля // Травма.-2003.-Т.4,№4.-С. 457-461.
  3. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата.-Л.: Медгиз, 1961.-196 с.
  4. Радченко В. О. Оптимізація хірургичної тактики та техніки операцій при дистрофічних захворюваннях поперекового відділу хребта: Автореф.дис. …д-ра мед.наук: 14.01.20 / Ін-т патології хребта та суглобів АМН України.- Харків, 1996.- 44 с.
  5. Хвисюк О. М. Кульшово-поперековий синдром (патогенез, діагностика, принципи лікування): Автореф.дис. …д-ра мед.наук: 14.01.21 / Ін-т патології хребта та суглобів АМН України.- Харків, 2002.-34 с.
  6. Fogel G. R., Esses S. I. Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity // Spine.-2003.-vol. 3, № 3.-P. 238-241.
  7. Matsuyama Y., Hasegawa Y., Yoshihara H. et al.  Hip-spine syndrome // Spine.-2004.-Vol.29,№21.-P.2432-2437.
  8. Munro B. H. Statistical methods for health care research. 5th ed.-Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.-2005.-494 p.
  9. Offierski C. M., Macnab I. Hip-spine syndrome // Spine.-1983.-Vol. 8.,№ 3.-P. 316-321.
  10. R Development Core Team (2007). R: A language and environment for statistical computing // R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0.-www.R-project.org.
  11. Yoshimoto H., Sato S., Masuda T. et al. Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip // Spine.-2005.-Vol. 30, № 14.-P. 1650-1657.
  12. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis.-2005.-№ 64.-P. 669-681.

Back to issue