Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №3, 2008

Back to issue

Антропометричні показники ортопедичних пацієнтів: кореляційно-регресійний аналіз стосовно підколінної блокади сідничого нерва

Authors: В.С. Фесенко, В.І. Коломаченко - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня, Харків, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Зарубіжні орієнтири для підколінної блокади сідничного нерва включають фіксовану відстань від підколінної шкірної складки. У 59 дорослих ортопедичних пацієнтів (30 чоловіків і 29 жінок) ми вимірювали зріст, довжину стегна і відстань від цієї складки до пальпаторного орієнтира для нашої модифікації підколінного доступу. Ця відстань (8–14 см у чоловіків, 7–11 см у жінок) помітно корелювала (r>0,5) зі зростом чоловіків і довжиною стегна жінок, слабо корелювала (r=0,3) з довжиною стегна чоловіків і зростом жінок, а також перевищувала відстань, рекомендовану більшістю зарубіжних авторів. Висновок – чисто анатомічний пальпаторний орієнтир надійніший за геометричні, уживані при більшості зарубіжних доступів.

Зарубежные ориентиры для подколенной блокады седалищного нерва включают фиксированное расстояние от подколенной кожной складки. У 59 взрослых ортопедических пациентов (30 мужчин и 29 женщин) мы измеряли рост, длину бедра и расстояние от этой складки до пальпаторного ориентира для нашей модификации подколенного доступа. Это расстояние (8–14 см у мужчин, 7–11 см у женщин) заметно коррелировало (r>0,5) с ростом мужчин и длиной бедра женщин, слабо коррелировало (r=0,3) с длиной бедра мужчин и ростом женщин, а также превышало расстояние, рекомендованное большинством зарубежных авторов. Вывод – чисто анатомический пальпаторный ориентир более надежен, чем геометрические, используемые при большинстве зарубежных доступов.

Foreign landmarks for popliteal sciatic nerve blockade include fixed distance from popliteal skin fold. In 59 adult orthopedic patients (30 males, 29 females), we measured body height (BH), femur length (FL), and the distance from the fold to a palpatory landmark used in our modified popliteal approach. The distance ranged widely (8 to 14 cm in males, 7 to 11 cm in females), moderately correlated (r>0.5) with BH in males and FL in females, poorly correlated (r=0.3) with FL in males and BH in females, and exceeded the distance recommended by most foreign authors. In conclusion, purely anatomical palpatory landmark is more reliable than geometrical ones used in most foreign approaches.


Keywords

ортопедична хірургія, анестезія, підколінна блокада

ортопедическая хирургия, анестезия, подколенная блокада

orthopedic surgery, anesthesia, popliteal blockade

Провідникова анестезія стає все більш популярною в ортопедії та травматології [1]. Так, у США за рік виконується більше 8 мільйонів ортопедичних операцій – майже 30% усіх великих хірургічних втручань [2], при цьому зростає застосування провідникового знеболювання, тим більше що широке використання низькомолекулярних гепаринів може бути протипоказанням до спінальної й епідуральної анестезії [3]. Для знеболювання практично всіх операцій на нижній кінцівці є необхідною блокада сідничого нерва (nervus ischiadicus), який ділиться в підколінній ямці на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви [4]. Саме тут, у підколінній ямці (fossa poplitea) можливий задній поплітеальний доступ [1,5], що має такі переваги перед класичним трансглютеальним доступом [1,5], як невелика глибина, відсутність м'язів на шляху до нервів і менша забрудненість шкіри. Але більшість сучасних керівництв рекомендують для поплітеального доступу здійснювати складні геометричні побудови на шкірі цієї ділянки [1,5]. Простішим і логічнішим є вітчизняний доступ за Гришком [6], при якому застосовується надійний анатомічний орієнтир – проекція верхнього полюсу наколінка. Але значна відстань між великогомілковим і загальним малогомілковим нервами на цьому рівні вимагає окремих пункцій для кожного нерва. До того ж цей доволі дистальний доступ забезпечує анестезію лише нижче коліна [6]. Тому нами [7] був запропонований інший простий анатомічний орієнтир – пальпаторно визначений перехід двоголового м'яза стегна у його сухожилля, що дозволяє блокувати сідничий нерв вище його розгалуження – проксимальніше не лише доступу Гришка, а й закордонних доступів [1,5]. Ці доступи, порівняно з доступом Гришка, мають ще один недолік – фіксовану відстань у сантиметрах від підколінної складки до місця уколу. Зрозуміло, що відстань від цієї складки до місця розгалуження сідничого нерва не може бути постійною – через різні зріст і довжину стегна в різних пацієнтів.

Мета дослідження – вивчення кореляції відстані від підколінної складки (орієнтира для всіх зарубіжних доступів) до місця пункції (за нашою модифікацією) зі зростом і довжиною стегна у дорослих пацієнтів.

Матеріал та методи

Робота проводилась на базі Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні. Досліджувалися 59 дорослих пацієнтів (30 чоловіків і 29 жінок), яким виконувалася анестезія сідничого нерва (у комбінації з блокадою стегнового нерва «три в одному») для ортопедо-травматологічних оперативних втручань на нижній кінцівці (табл. 1). Анестетиком був 1% лідокаїн (від 60 до 80 мл) із додаванням бупренорфіну (2–3 мкг/кг), клофеліну (1–2 мкг/кг) і адреналіну (1:200000). Блокада сідничого нерва виконувалася за нашою модифікацією поплітеального доступу [7], при цьому вимірювалися відстань від нашої точки уколу до підколінної складки і довжина стегна – від верхнього полюса великого вертлюга (trochanter major) до латерального краю суглобової щілини колінного суглоба. Окрім того, реєструвалися зріст і маса тіла всіх пацієнтів.

Пацієнти були розподілені на дві групи за статтю – чоловічою або жіночою (див. табл. 1), оскільки існує статевий диморфізм щодо розмірів стегна, який судові медики з Мюнхенського університету навіть використовували для визначення статевої належності кісток [8]. Для обох груп математична обробка отриманих результатів: обчислення середніх значень (M), стандартного відхилення (σ), коефіцієнта варіації (100%×σ/M), коефіцієнта кореляції (r), коефіцієнта детермінації (r2), а також рівнянь лінійної регресії – здійснювалася за допомогою програми Statistica 6.0 фірми StatSoft, Inc. [9].

Результати та обговорення

Як видно з табл. 1, і маса тіла, і лінійні розміри (зріст, довжина стегна і відстань від точки пункції до підколінної складки) в обох групах коливалися в широких діапазонах. Коефіцієнт варіації маси тіла у жінок був вищим в 1,7 разу, ніж у чоловіків. Лінійні розміри коливалися в дещо більш широких діапазонах у чоловіків. Незалежно від статі коефіцієнт варіації довжини стегна був вищим за коефіцієнт варіації зросту, ще вищим був цей коефіцієнт для відстані від точки пункції до підколінної складки. У всіх пацієнтів відстань від точки пункції до підколінної складки перевищувала рекомендовану зарубіжними авторами для поплітеального доступу (див. табл. 1). Це свідчить про те, що наш доступ забезпечує більшу вірогідність блокування сідничого нерва до його поділу на дві головні гілки.

Кореляція між зростом і довжиною стегна характеризувалася помітним ступенем тісноти зв'язку в жінок (r=0,6343; r2=0,4023; p=0,000220) і високим ступенем тісноти зв'язку в чоловіків (r=0,7739; r2=0,5989; p=0,000001). Щоправда, вона була менш тісною, ніж описана французькими дослідниками [10] для дітей і підлітків у віці від 6 до 18 років (r>0,9), що можна пояснити більшою різнорідністю дослідженої нами популяції.

Кореляційно-регресійний аналіз (табл. 2 та рис. 1-4) виявив помітний ступінь тісноти зв'язку (r>0,5) між зростом і відстанню до точки пункції у чоловіків (див. табл. 2 та рис. 1), а також між довжиною стегна і відстанню до точки пункції у жінок (див. табл. 2 та рис. 4), причому обчислені коефіцієнти кореляції були надійними: p<0,01 у жінок і p<0,001 у чоловіків (див. табл. 2). Кореляція між зростом і відстанню до точки пункції у жінок (див. табл. 2 та рис. 3) і між довжиною стегна і відстанню до точки пункції у чоловіків (див. табл. 2 та рис. 2) була слабкою (відповідно r=0,3223 та r=0,3309) і ненадійною (p>0,05).

Таким чином, отримані нами результати підтверджують хибність застосування фіксованої відстані в сантиметрах від підколінної складки до місця уколу – через високу варіабельність зросту й довжини стегна в різних пацієнтів, а також не надто тісну кореляцію між усіма лінійними параметрами. Запропонована нами модифікація поплітеального доступу, яка ґрунтується не на геометричному, а на анатомічному орієнтирі, є більш простою та надійною. Окрім того, через більш проксимальне місце пункції вона забезпечує анестезію не лише стопи й гомілки, а й усієї колінної ділянки [11], що є особливо цінним сьогодні, при широкому застосуванні артроскопічних операцій на коліні.

Висновки

Коефіцієнт варіації довжини стегна – вищий за коефіцієнт варіації зросту, ще вищий цей коефіцієнт для відстані від точки пункції до підколінної складки. Відстань від підколінної складки до запропонованої нами точки пункції, яка приблизно відповідає місцю розгалуження сідничого нерва, помітно корелює (r>0,5; p<0,01) зі зростом у чоловіків і довжиною стегна в жінок, але майже не корелює (r=0,3; p>0,05) зі зростом у жінок і довжиною стегна в чоловіків.

У всіх досліджених пацієнтів ця відстань перевищувала рекомендовану зарубіжними авторами для поплітеального доступу.

Перевагами запропонованої нами модифікації поплітеального доступу є можливість блокади обох розгалужень сідничого нерва з одного уколу.

У перспективі становить практичний інтерес дослідження динаміки моторного, сенсорного й вегетативного блоку при анестезії сідничого нерва згаданим доступом.


Bibliography

1.             Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия.-М.: МЕДпресс-информ, 2007.- 272 с.

2.             Boezaart A.P. Anesthesia and Orthopedic Surgery. – NY: McGraw Hill, 2006. – 453 p.

3.             Capdevilla X., Pirat P., Bringuier S., Gaertner E., Singelyn F., Bernard N., Choquet O., Bouaziz H., Bonnet F. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: A multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1,416 patients // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 103, № 5. – P. 1035-1045.

4.             Міжнародна анатомічна номенклатура / За ред. І.І.Бобрика, В.Г.Ковешнікова.–К.: Здоров'я, 2001.–328 с.

5.             Малрой М. Местная анестезия. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 301 с.

6.             Гришко А.Я. Проводниковая анестезия нижней конечности в области подколенной ямки в клинике ортопедии и травматологии: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Симферополь, 1974. – 20 с.

7.             Фесенко В.С., Коломаченко В.І. Спосіб підколінної блокади нервів нижньої кінцівки. Пат. 24645 А61М 19/00. – Заявл. № u200701681 від 19.02.2007; Опубл. 10.07.2007, Бюл. № 10.

8.             Mall G., Graw M., Gehring K., Hubig M. Determination of sex from femora // Forensic Sci. Int. – 2000. – Vol. 113, № 1-3. – P. 315-321.

9.             Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов, 2-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.

10.           Abrahamyan D.O., Gazarian A., Braillon P.M. Estimation of stature and length of limb segments in children and adolescents from whole-body dual-energy X-ray absorptiometry scans // Pediatr. Radiol. – 2008. – Vol. 38, № 3. – P. 311-315.

11.           Коломаченко В.І. Блокади периферичних нервів для операцій на колінному суглобі // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2007. – № 3(д). – С. 76-77.

Similar articles

Authors: Васюк В.Л., Брагарь О.А., Кафедра травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного медичного університету, м. Чернівці
"Тrauma" Том 13, №1, 2012
Date: 2012.05.03
Categories: Traumatology and orthopedics
Ушкодження периферичних нервів при ендопротезуванні кульшового суглоба
Authors: С.С.Страфун, В.В.Гайович, О.Г.Гайко, В.П.Торчинський - ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ, Україна
"Тrauma" Том 11, №5, 2010
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue