Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №3, 2008

Back to issue

Особливості перебігу та лікування юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки в залежності від періоду статевого розвитку

Authors: В.В. Філіпчук, М.С. Кабацій, Є.Л. Голюк - ДУ „Інститут травматології та ортопедії ІТО АМНУ”, Київ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Матеріалом для даної роботи стали історії хвороби та рентгенограми 100 пацієнтів з ЮЕГСК, які перебували на лікуванні або обстеженні в клініці в період з 2002 по 2007 рік, а також дані ендокринологічного обстеження 43 пацієнтів з ЮЕГСК, які лікувалися або перебували на обстеженні в клініці в період з 2005 по 2007 рік. Визначена тактика лікування пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом в залежності від скелетної зрілості та періоду статевого розвитку.

Материалом для данной работы стали истории болезни и рентгенограммы 100 пациентов с ЮЭГБК, которые находились на лечении или обследовании в клинике в период с 2002 года по 2007 год, а также данные эндокринологического обследования 43 пациентов с ЮЭГБК, которые лечились или находились на обследовании в клинике в период с 2005 по 2007 год. Определена тактика лечения пациентов с юношеским эпифизеолизом в зависимости от скелетной зрелости и периода полового развития.

Group for investigation is consist from case histories and xrays of 100 patients with SCFE (2003-2007 years) and endocrinological examinations of 43 patients (2005-2007 years). Tactics of treatment of patients with SCFE is determined depending on a skeletal maturity and the period of sexual development.


Keywords

юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки, скелетна зрілість, статевий розвиток

юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, скелетная зрелость, половое развитие

slipped capital femoral epiphysis, skeletal maturity, sexual development

Юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки (ЮЕГСК) –захворювання переважно, але далеко не завжди, підліткового віку. Існують 2 групи етіологічних чинників ЮЕГСК: біомеханічні та біохімічні. За даними літератури, до біомеханічних факторів відноситься підвищена вага тіла внаслідок ожиріння, ретроверсія головки стегнової кістки, підвищена скошеність зони росту.

Більшість пацієнтів з ЮЕГСК мають підвищену масу тіла внаслідок ожиріння, яке збільшує ризик зсуву головки стегнової кістки. Ожиріння також поєднується зі зменшенням антеторсії стегна. У підлітків з нормальною вагою вона складає 10-11º, а у підлітків з ожирінням – близько 0º. Також за даними літератури у пацієнтів з ЮЕГСК збільшена скошеність зони росту, яка складає від 8º до 11º, при нормі 4-5º [3]. Хоча механічні фактори є визначальними у виникненні ЮЕГСК, все ж вони є вторинними і залежними від гормональних змін у підлітків. За даними наших досліджень, фоном для виникнення ЮЕГСК є відносний дефіцит статевих гормонів у пубертаті [1]. Недостатній рівень статевих гормонів призводить до затримки закриття зон росту, які в період інтенсивного розвитку організму в період пубертата не здатні витримувати навантаження, яке виникло, що й призводить до зсуву головки під дією вищезазначених механічних факторів.

При подальшому статевому розвитку та досягненні періоду пубертату у пацієнтів з ЮЕГСК підвищується ризик розвитку хондролізу кульшового суглоба. За нашими спостереженнями, хондроліз не розвивається у пацієнтів з ЮЕГСК, рівень статевих гормонів у яких є нижчим за пубертатні значення [1].

За даними літератури, ускладнення у вигляді хондролізу або асептичного некрозу головки стегнової кістки при нестабільному юнацькому епіфізеолізі виникають у 50% випадків, при стабільному, вчасно діагностованому на 1-му ступіні зміщення – практично наближаються до 0% [3].

Єдиним лікувальним заходом, який стабілізує головку стегнової кістки або запобігає виникненню нестабільності, є оперативний епіфізіодез головки стегнової кістки.

Відомі різні варіанти технічного виконання епіфізіодезу.

За кордоном віддають перевагу черезшкірному виконанню епіфізіодезу з мінімальною травмою для м'яких тканин [5,9,10]. Операцію проводять під постійним рентгеноконтролем. При наявності у пацієнта двобічного епіфізеолізу, як стабільного, так і нестабільного, для запобігання можливих ускладнень без сумніву показаний двобічний епіфізіодез головок стегнових кісток.

На сьогоднішній день актуальним та досить обговорюваним в літературі є питання доцільності профілактичного епіфізіодезу у того чи іншого пацієнта при так званому односторонньому епіфізеолізі [6-8].

Ще одним остаточно невирішеним питанням є строки проведення корекції положення епіфіза при зміщенненні більшому за 30 градусів. Одна частина авторів схиляється до їх виконання тільки після закриття зон росту [11,12]; інша – виключно враховує ступінь зміщення головки [10].

Матеріал і методи

Матеріалом для даної роботи стали історії хвороби та рентгенограми 100 пацієнтів з ЮЕГСК, які перебували на лікуванні або обстеженні в клініці в період з 2002 по 2007 рік, а також дані ендокринологічного обстеження 43 пацієнтів з ЮЕГСК, які лікувалися або перебували на обстеженні в клініці в період з 2005 по 2007 рік.

Методами дослідження стали клінічний, рентгенологічний та лабораторний.

1. Клінічне обстеження:

- визначення клінічної стадії статевого розвитку пацієнтів за Таннер.

2. Лабораторне обстеження – визначення рівня наступних гормонів:

-    ЛГ та ФСГ (гонадотропні гормони гіпофіза);

-    дегідроепіандростерон (андроген наднирників);

-    тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток).

3. Рентгенологічне обстеження включало проведення задньої рентгенографії кульшових суглобів та визначення скелетної зрілості пацієнтів за модифікованою нами Оксфордською методикою по даних рентгенограм [2,4].

Для оцінки отриманих результатів ми використовували розроблений нами алгоритм оцінки скелетної зрілості.

Провели статистичне дослідження отриманих даних.

Результати та обговорення

Результати своєї роботи ми розділили на 2 частини: перша – це вивчення особливостей перебігу ЮЕГСК в залежності від періоду статевого розвитку, друга – розробка диференційованого підходу до лікування ЮЕГСК.

У першій частині своєї роботи ми вивчали вік, у якому виник ЮЕГСК, скелетну зрілість на початку ЮЕГСК, залежність виникнення ускладнень у вигляді хондролізу кульшового суглоба від віку та скелетної зрілості, а також тактики лікування.

Вік виникнення ЮЕГСК склав від 10 до 15 років.

Серед 100 пацієнтів у 64 діагноз було встановлено в період до 6 місяців після початку скарг, ще у 36 – більше ніж через 6 міс. після початку скарг.

Серед 64 пацієнтів визначили скелетну зрілість за рентгенограмами таза та кульшових суглобів. Таким чином виявилось, що ЮЕГСК виникає при інтервалі скелетної зрілості 35-38 балів (табл. 1).

Застосувавши алгоритм оцінки скелетної зрілості, виявили, що у 54 пацієнтів ЮЕГСК виник у періоді препубертату, ще у 10 – в пубертаті. Серед останніх дані ендокринологічного обстеження мали лише 4 пацієнти. Всі вони мали низький рівень статевих гормонів. У інших 36 пацієнтів скелетна зрілість склала більше 38 балів.

При аналізі рентгенограм у даних хворих визначили також, що зрілість головки стегнової кістки на момент виникнення ЮЕГСК склала 7 балів.

Наступним етапом роботи став аналіз ускладнень у вигляді хондролізу кульшового суглоба у даних пацієнтів.

Кількість пацієнтів, у яких ЮЕГСК ускладнився хондролізом, - 21. Серед них 18 пацієнтів були госпіталізовані в клініку вже з ускладненням. З них у 8 на попередніх етапах застосовувалося неадекватне лікування (консервативне та оперативне), ще 10 звернулися в клініку через 1,5-2 роки після виникнення ЮЕГСК, лікування  у цих пацієнтів взагалі не проводилося.

У 3 пацієнтів хондроліз виник під час лікування в клініці. Вік пацієнтів з хондролізом склав  від 12 до 18 років. Визначили скелетну зрілість даної групи пацієнтів та отримали наступні результати (рис. 1).

Використовуючи алгоритм оцінки скелетної зрілості, визначили, що всі пацієнти, у яких виник хондроліз, були в пубертатному періоді статевого розвитку. Ендокринологічне обстеження проводилося лише у 8. У всіх цих пацієнтів рівень статевих гормонів відповідав пубертатним значенням. Результати дослідження скелетної зрілості у 10 пацієнтів з хондролізом, яким до гадходження в клініку не проводилось жодне лікування (natural history), і аналогічні показники групи пацієнтів з 19 чоловік, у яких на момент госпіталізації не було встановлено ХКС (SD -+ 1,433721 та 1,078610 відповідно), були проаналізовані за тестом  Wilcoxon і порівнянням двох варіант. Критерий Wilcoxon парних порівнянь є непараметричною альтернативою t-критерию для залежних  виборок. Отриманао p-level 0,007686 (позитивний p <0,05 ) (рис. 2).

Таким чином, ХКС ускладнює перебіг ЮЕГСК в пубертатний період при скелетній зрілості 42,2 (SD -1,433721). Другою частиною роботи стала розробка диференційованого підходу до вибору тактики лікування ЮЕГСК в залежності від періоду статевого розвитку. Основою для диференційованого підходу став розроблений нами раніше алгоритм оцінки скелетної зрілості (рис.3). При скелетній зрілості 35-37 балів пацієнт відноситься до групи препубертату. Таким пацієнтам ми рекомендуємо виконувати профілактичний епіфізіодез, оскільки зона росту у них не здатна до самостійного закриття. При 2-му ступені зміщення головки, а також при 3-му ступені зміщення та наявності технічних можливостей одночасно з епіфізіодезом рекомендуємо виконувати флексійну остеотомію. При відсутності технічних можливостей для одночасного виконання даних оперативних втручань корекцію рекомендуємо проводити в максимально ранні терміни.

Скелетна зрілість 38-41 бал може бути спільною як для пацієнтів препубертатного періоду,  так і періоду пубертату. У даної групи пацієнтів для визначення здатності зони росту до самостійного закриття ми рекомендуємо проводити дослідження рівня гонадотропних та статевих гормонів. При проведеному дослідженні пацієнти розподіляються на 3 групи – препубертату, пубертату з затримкою статевого розвитку (пубертатним показникам відповідає лише рівень гонадотропних гормонів, а рівень статевих гормонів – нижче пубертатних значень) та пубертату з нормальним рівнем статевих гормонів. Профілактичний фізіодез рекомендуємо виконувати в перших двох підгрупах пацієнтів, оскільки зона росту в них не здатна до самостійного закриття. Корекцію при 2-му та 3-му ступені зміщення у перших двох підгрупах рекомендуємо виконувати одночасно з епіфізіодезом або, при відсутності технічних можливостей, в максимально ранні терміни. В пацієнтів групи пубертату не рекомендуємо виконувати профілактичний фізіодез.  З 2002 року в клініці у пацієнтів, які перебували у періоді пеубертату (скелетна зрілість більше 38 балів за модифікованою нами Оксфордською методикою), при зміщенні епіфізу більше від 30 градусів не проводилось одномоментного фізіодезу та корекції.  Ми не маємо достатнього клінічного матералу для встановлення статистичної достовірності, але  в зв'язку з підвищеним ризиком хондролізу в пубертаті рекомендуємо проводити корекцію лише після повного закриття зон росту. До проведення корекційної остеотомії рекомендуємо повне розвантаження кінцівки та інтенсивну реабілітаційну терапію для ураженого суглоба.

Висновки

1.  Виникнення ЮЕГСК відбувається при наявності  незрілої  проксимальної зони росту стегнової кістки (за модифікованою нами Оксфордською методикою - 7 балів – формування випукло-увігнутого співвідношення епіфізу) в період гормонального дисбалансу в пубертаті (період, коли гіпофіз починає індукувати пубертат, але статеві гормони виробляються ще в недостатній кількості).

2.  Для виникнення ЮЕГСК характерний інтервал скелетної зрілості, який складає 35-38 балів за модифікованою нами Оксфордською методикою.

3.  Подальше дозрівання суглоба, а також статеве дозрівання, особливо при нелікованому та неадекватно лікованому ЮЕГСК, збільшує ймовірність розвитку хондролізу кульшового суглоба.

4.  Пубертатний період є критичним для ускладнення ЮЕГСК ХКС.

5.  Диференційований підхід до лікування ЮЕГСК в залежності від періоду статевого розвитку зменшує ризик ХКС.


Bibliography

1.             Голюк Є.Л., Філіпчук В.В., Бабко О.І. Залежність перебігу юнацького епіфізеоліз головки стегнової кістки та дисплазії кульшових суглобів у пацієнтів підліткового віку від періодів статевого розвитку // Вісник ортопедії травматології та протезування.- 2007.- №1.-С. 38-42.

2.             Філіпчук В.В., Науменко Н.О., Голюк Є.Л. Методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів // Проблеми остеології.-2005.- Том 8, №1-3.- С. 20-24.

3.             Aronsson D.D., Loder R.T., Breur G.J., Weinstein S.L. Slipped capital femoral epiphysis: current concepts // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. – 2006. – V. 14, N 12. – P. 666-679.

4.             Acheson R.M. A method of assessing skeletal maturity from radiographs // S. Anat. - № 88.- 1954.- Р. 488-498.

5.             Canale S.T. //Campbell's Operative Orthopaedics. Ed. 8th. / Ed. A.H. Crenshaw. — 1992. — Vol. 2. — P. 1149— 1181.

6.             Emery RJH, Todd RC, Dunn DM. Prophylactic pinning in slipped upper femoral epiphysis. Prevention of complications // J. Bone Joint Surg Br.-1990.-№72.- P 7-9.

7.             Hurley J.M., Betz R.R., Loder R.T.,Davidson R.S., Albuger P.D., Steel H.H. Slipped Capital Femoral Epiphysis. The prevalence of late contrlateral slip // J. Bone Joint Surg Am.-1996.- P. 226-230.

8.             Stasikelis PJ, Sullivan CM, Phillips WA, Polard JA. Slipped capital femoral epiphysis: prediction of contrlateral involvement // J. Bone Joint Surg Am.-1996.- №78.- P 49-55.

9.             Resnick D., Goergen Th.G., Niwayama G. Slipped capital femoral epiphysis // D.Resnick - Diagnosis of Bone and Joint Disorders. – 3-d Ed. - Philadelphia: Saunders. – 1995. – V. 5. – P. 2646-49.

10.           Tachdjian M. O. Slipped capital femoral epiphysis// Pediatric Orthopedics.  – 1990. – V. 2. – P. 1016 – 1081.

11.           Takahiko Kitakoji, Hiroshi Kitoh, Mitsuyasu Katoh, Tadashi Hattori, Naoki Ishiguro. Corrective Osteotomy with an Original Plate for Moderate Slipped Capital Femoral Epiphysis // Book Treatment of Osteoarthritic Change in the Hip.-  2007.- P. 33-38

12.           Wiberg’s center–edge Angle in patients with Slipped capital femoral Epiphysis Kitadai H.K.,Milani C., Nery C.A.S., Filho J.L. // J. Pediatr. Orthop. . – 1999. – V. 322, № 1. –P. 138 – 143. 

Similar articles

Authors: Мороз Д.М., Кабацій М.С. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ
"Тrauma" Том 13, №2, 2012
Date: 2012.08.14
Categories: Traumatology and orthopedics
Фактори ризику виникнення синдрому фемороацетабулярного конфлікту в дітей та підлітків при хворобі Легга — Кальве — Пертеса
Authors: Філіпчук В.В., Голюк Є.Л., Біла І.І. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ
"Тrauma" Том 14, №5, 2013
Date: 2013.12.14
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue