Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №3, 2008

Back to issue

Транспедикулярный межтеловой спондилодез в комплексном лечении проникающих и оскольчатых переломов поясничного отдела позвоночника

Authors: А.И.Швец, А.А.Самойленко, Д.В.Ивченко - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

С целью проведения малоинвазивного межтелового спондилодеза при оскольчатых переломах тел поясничных позвонков после транспедикулярной фиксации проводился туннельный транспедику-лярный спондилодез 18 больным в возрасте 18-68 лет. В качестве имплантатов использовались костные аутотранс-плантаты и смесь костной аутокрошки с гидроксиаппатитом. В результате лечения получено исправление кифотической деформации в среднем на 96 % (от 87 до 100 %). Клиновидность тела позвонка восстановлена на 88,6 %. Индекс клиновидности тела позвонка составил после операции в среднем 0,96 (от 0,85 до 1). Общая высота тела позвонка восстановлена на 80 %. Межтеловой костный блок не наступил у одного больного с кортикально-губчатым транспедикулярным трансплантатом. У остальных больных костный блок определялся в той или иной степени в сроки до 6 месяцев.

З метою проведення малоинвазівного спонділодезу при фрагментарних переломах тіл поперекових хребців було проведено тунельний транспе-дикулярний спонділодез 18 хворим віком 18 - 68 років після транспедікулярної корекції і стабілізації хребта. Для імплантації використовувалися кісткові аутотрансплантати та суміш подрібненої аутокістки з гідроксіаппатітною керамікою. В результаті лікування отримували корекцію кіфотичної деформації в середьому на 96 % (від 87 до 100%). Клиновідність тіла хребця відновлена на 88,6 %. Індекс клиновідністі тіла хребця становив після операції в середьому 0,96 (від 0,85 до 1). Загальна висота тіла хребця відновлена на 80 %. Міжтіловий кістковий блок не відбувся в одного хворого з кортикально-губчастим трансплантатом. У останніх хворих кістковий блок сформувався в термін до 6 місяців.

The tunnel transpedicular spondylodesis was provided for 18 patients between 18 and 68 years old with the purpose of mini-invasive interbody spondy-lodesis in burst fractures of lumbar vertebral bodies. The procedure was performed during the operation after the transpedicular correction and stabilization of the spine. Bone autografts and mixture of bone chips with hydroxyapatite were used as grafts. As a result of treatment we have got the correction of kyphotic deformation average in 96 % of cases (from 87 % to 100 %). The cuneate shape of vertebral body was restored by 88,6 %. The average index of wedging of vertebral body after the operation was 0,96 (between 0,85 and 1). The total height of vertebra body was restored up to 80 %. The bone fusion did not occur in one patient with cortical-spongial transpedicular graft. In other patients the bone fusion has been determined within 6 months to a variable degree.


Keywords

транспедикулярный спондилодез, фиксация, гидрок-сиаппатит, межтеловой спондилодез

транспедикулярний спондилодез, фіксація, гідроксиапатит, міжтіловий спондилодез

transpedicular spondylodesis, fixation, hydroxyapatites, intervertebrae spondylodesis

Повреждения поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника занимают ведущее место в структуре патологии позвоночника, отличаются большим разнообразием по характеру и степени поражения позвоночного сегмента. В общей популяции травма позвоночника составляет от 3,1 до 9 % [3]. Восстановление разрушенных структур позвоночника фактически невозможно без хирургического вмешательства. Задний доступ для внутренней фиксации погружными фиксаторами является стандартной процедурой для стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника. При разрушении передних структур позвоночника наиболее эффективным является оперативное восстановление опорности передних структур из переднего, заднего или комбинированного доступа. Эти операции травматичны, относятся к категории высокого операционного риска. С возрастом отмечается увеличение переломов, связанных с остеопорозом. Количество компрессионных переломов позвоночника при остеопорозе в США ежегодно намного превышает переломы шейки бедра [10]. В старшей возрастной группе компрессионные переломы тел позвонков составляют 0,5-1 % всех переломов и 65-70 % среди всех повреждений позвоночника [2]. Традиционное консервативное лечение переломов позвоночника при остеопорозе не всегда успешно. И если при компрессионных переломах все чаще применяется малоинвазивное вмеша-тельство в виде чрескожной вертебропластики с введением в тело позвонка костного цемента [1,9], то при более тяжелых оскольчатых переломах, повреждениях с большой кифотической деформацией для оперативного пособия используются стандартные приемы с использованием передних доступов с декомпрессией и фиксацией, задние доступы с декомпрессией и фиксацией или комбинированные вмешательства. Но чаще всего эти операции недоступны или чрезвычайно опасны для больных пожилого возрастa. Альтернативой таким тяжелым и травматичным вмешательствам выступает транспедикулярный спондилодез, с помощью которого можно достичь межтелового костного блока без открытого вмешательства на передних отделах позвонков [7,8].

 Целью нашего исследования является дальнейшая разработка и совершенствование метода транспедикулярного межтелового спондилодеза у пациентов средней и старшей возрастной группы с проникающими и оскольчатыми переломами тел позвонков.

Материал и методы

На оперативном лечении с последующим наблюдением находились 44 больных с не осложненными повреждениями грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника с давностью повреждения до 3-х недель. 26 больным пункционно интраоперационно вводился гомогенат деминерализованного костного матрикса (ГДКМ). Методика проведения и результаты спондилодеза сообщались в наших прежних публикациях [4] и в настоящем сообщении мы их касаемся только в сравнительном аспекте. Туннельный транспедикулярный межтеловой спондилодез проводился 18 больным. Средний возраст больных - 46 лет (от 18 до 68 лет). Мужчин - 12, женщин - 6. В возрасте старше 55 лет было 6 больных. По локализации больных с переломами на уровне Th12 было 2, L1- 4, L2 - 8, L3 - 4. В группе больных с интраоперационным транспедикулярным межтеловым спондилодезом определялись: вид перелома по классификации Magerl (АО), степень кифотической деформации методом Cobb, степень клиновидной деформации сломанного тела позвонка путем определения индекса клиновидности тела позвонка (Iкл. = hп : Hз, где hп - высота переднего контура тела сломанного позвонка, Hз - высота заднего контура тела сломанного позвонка). У больных, у которых была компрессия и передних и задних отделов мы определяли высоту переднего (hп) и заднего (hз) отделов сломанного и вышележащего (Hп и Hз) позвонков с определением индекса потери общей высоты (передней и задней) тела позвонка (Iпв = [(hп:Hп)+ (hз:Hз)]:2, где Iпв - индекс потери высоты сломанного позвонка. Эти же показатели определялись в раннем послеоперационном периоде (контрольные снимки) и в период 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. По классификации АО переломы группы А2 были у 2 больных, А3.1 - у 8 больных, А3.3 - 4, В1 – 4. 13 больным в предоперационном периоде проведена КТ, 6 больным – МРТ. В послеоперационном периоде КТ проведена 10 больным, МРТ – 4 больным. Показаниями к проведению коррекции и стабилизации позвоночника и интраоперационному малоинвазивному межтеловому спондилодезу были проникающие или оскольчатые переломы поясничного или грудопоясничного отдела позвоночника с кифотической деформацией, требующей оперативной коррекции и стабилизации.

Для проведения транспедикулярного межтелового спондилодеза формировались туннели в ножках сломанного позвонка с обеих сто-рон после проведенной коррекции и стабилизации позвоночника. Для фиксации использовались транспедикулярные стержневые конструкции системы Syntes в 12 случаях, МОСТ – в 1 случае, Симетрик - в 5 случаях. Навигационной точкой введения инструмента для формирования тоннеля служила ямка у нижневнутреннего края поперечного отростка в месте его слияния с суставным отростком. Туннель формировался в краниальном направлении под углом 45° к горизонтальной плоскости тела позвонка и отклонением кнутри на 10º. Ориентиро-вочная глубина и ориентация введения инструмента определяется по профильным рентгенограммам с учетом 15 %-го проекционного увеличения изображения на рентгенограммах, под мануальним контролем пуговчатым зондом и при необходимости под рентгеновским контролем. Пуговчатым эластичным зондом проверялось наличие костных стенок во всех направлениях, включая дно тоннеля. Тоннель формируется с помощью копьевидного не острого проводника с размером его наиболее широкой части 4мм. Сформированный таким образом канал расширяется с помощью ручного сверла диаметром 6мм. С помощью тонкой костной ложки, дисковых кусачек или эндоскопических щипцов разрушаем и удаляем остатки поврежденного диска и проводим экскориацию замыкательной хрящевой пластинки вышеле-жащего позвонка (рис.1). В сформированный тоннель с помощью цилиндрического толкателя в 5 случаях вводилась костная аутокрошка из гребня крыла подвздошной кости, в двух случаях вводился кортикально-губчатый аутотрансплантат и в 11 случаях – однородная смесь костной губчатой аутокрошки с гидроксиаппатитом (CromOS, ОСТАП) в соотношениях 1:1. Транспедикулярное введение фиксирующих винтов проводилось с соблюдением тех же принципов по общепринятым навигационным точкам. В послеоперационном периоде больные активно поворачивались в постели с первого дня и через 2 - 5 дней, в зависимости от личностных особенностей, пациенты могли самостоятельно ходить с внешней иммобилизацией поясничным полужестким поясом Ленинградского типа. В дооперационном и послеоперационном периоде все больные получали фраксипарин с целью профилактики тромбозов. Больным с выраженными проявлениями ос-теопороза наряду с препаратами кальция (кальций - Д3 - никомед), назначались бифосфонаты (Алендрос).

Результаты и обсуждение

Оценка результатов лечения проводилась на основе данных рентгенограмм, на которых определялись величины угловой деформации по методу Cobb, формирование костного межтелового слияния, расположение и распространение транспедикулярно введенных имплантатов, индекс восстановления высоты сломанного позвонка, индекс клиновидности тела позвонка. Результаты лечения прослежены у всех больных в сроки от 6 мес. до 3 лет. После интраоперационного пункционного введения ГДКМ при проникающих переломах формирование межтелового и паравертебрального костного блока наступило у 69 % больных. Детально результаты ле-чения этой группы больных были проанализированы и опубликованы в предыдущих сообщениях [4].

В группе больных с транспедикулярным межтеловым спондилодезом угол кифотической деформации до операции колебался в пределах 16-40º (в среднем – 30º). Индекс клиновидной деформации тел позвонков составил в среднем 0,65 (колебания от 0,54 до 0,91). Индекс потери общей высоты тела сломанного позвонка составил в среднем 0,75 (колебания от 0,7 до 0,78). В результате оперативной коррекции достигнуто исправление кифотической деформации в среднем на 96 % (от 87 до 100 %). Сохранившийся кифоз при этом не превысил 5º. В последующем отмечена потеря коррекции у 6 больных в пределах от 2 до 6º (в среднем на 1,2º). При исправлении кифотической деформации восстанавливалась не только ось позвоночника, но во всех случаях в той или иной мере восстанавливалась форма тела позвонка. Клиновидность тела позвонка исправлена на 88,6 %. Индекс клиновидности тела позвонка составил после операции в среднем 0,96 (от 0,85 до 1). У четырех больных, у которых была потеря общей высоты тела по-звонка, отмечено восстановление ее на 80 % (индекс потери высоты тела позвонка после операции – 0,95).

По данным рентгеновского контроля межтеловой костный блок не наступил у одного больного с кортикально-губчатым транспедикулярным трансплантатом. У остальных больных костный блок определялся в той или иной степени выраженности в сроки до 6 месяцев (рис.2). На КТ, выполненных после операции, можно видеть распространение костно-керамической массы в межпозвонковом диске и частично в теле позвонка. Но распространенность массы в боль-шинстве случаев неравномерная и в некоторых случаях недостаточная по объему, что свидетельствует о необходимости совершенствования техники введения, разработки специального инструмента для введения состава и равномерного распределения его в дефекте сломанного позвонка, равно как и увеличение «текучести» имплантируемой массы. Для лечения компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе у лиц старшей возрастной группы основное внимание уделяется разработке малоинвазивных вмешательств и, в частности, чрескожной вертебропластики с применением костного цемента, которая становится все популярнее [1,9]. Проведены исследования по восстановлению сломанного тела позвонка при остеопорозе гранулами гидроксиаппатита, в которых была показана эффективность этого метода, возможность восстановления опорности позвонка и восстановления структуры позвонка [2,6].

Переломы, обусловленные большой силой воздействия, такие как взрывные переломы, переломо-вывихи и переломы с большой деформацией требуют традиционного открытого оперативного лечения с восстановлением передней опоры, исправлением кифотической деформации и фиксации погружными конструкциями.

Для проведения менее травматичного межтелового спондилодеза одновременно с манипуляциями на задних структурах позвонка предлагались различные приемы: формирование канала для межтелового спондилодеза через тело позвонка [6], формирование канала в телах позвонков через его заднюю поверхность у основания ножки дужки с предварительной резекцией поперечного отростка [12,14]. В 1986 г. Daniaux было предпринято транспедикулярное введение костного трансплантата для достижения межтелового спондилодеза. Большим преимуществом транспедикулярного введения имплантата является его атравматичность. После проведения основного этапа вмешательства с транспедикулярным спондилодезом и коррекцией деформации, дополнительное формирование транспедикулярного канала незначительно увеличивает травматичность и длительность операции. При этом используются стандартные ориентиры для введения транспедикулярных винтов [4,5,7]. Через сформированный тоннель в ножке дуги позвонка возможно подведение в поврежденный диск цельных цилиндрических ригидных или кортикально-губчатых трансплантатов, костной крошки или других имплантатов.

Создание керамических имплантатов позволяет имитировать костную ткань и улучшить результаты хирургического лечения при уменьшении травматичности вмешательства. Комбинация в определенных соотношениях бета трикальций фосфата и гидроксиаппатита обеспечивает оптимальные остеокондуктивные способности имплантата, а материал частично резорбируется физиологическим метаболическим путем. Эти данные подтверждены клиническими исследова-ниями Steffen T. (2001) с использованием при переднем спондилодезе СhronOS. Через год имплантат полностью рассасывается и замещается новой костью [13]. Наши исследования на блоках поясничных позвонков, анатомических препаратах позвонков и клинический опыт показали, что транспедикулярное формирование тоннеля с навигационной точкой у нижне-внутреннего края поперечного отростка во многом облегчает ориентировку в ране и обеспечивает надежность в проведении манипуляции, позволяет увеличить вертикальный угол наклона при формировании транспедикулярного канала до 35 - 40º [5]. Диаметр ножек дужек в нижнегрудных и поясничных позвонках варьирует от 6,3 до 7,8мм. [11]. Поэтому мы использовали для формирования тоннеля сверло диаметром не менее 6 мм., что облегчает введение импланта-тов в тела позвонков. Внедряемый через сформированный канал субстрат из смеси биокерамики и костной аутокрошки может заполнять пустоты как в сломанном теле позвонка, так и в артифициальном тоннеле в ножке дужки и способствовать формированию костного блока между телами сломанных позвонков.

Выводы

Проведенные клинические исследования показали, что альтернативой тяжелым и опасным межтеловым спондилодезам, производимым передними или комбинированными доступами, в ряде случаев могут быть малоинвазивные транспедикулярные спондилодезы с применением в качестве пластического материала смеси биокерамики с костной аутокрошкой. Транспедикулярный спондилодез с использованием стержневых конструкций позволяет не только испра-вить кифотическую деформацию, но и значительно восстановить потерю передней высоты тела позвонка, а также высоты тела позвонка в целом.


Bibliography

1. Дуров О.В., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Вертебропластика при лечении заболеваний позвоночника. //Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2004.- №2.- С. 56-59

2. Грунтовский Г.Х., Дедух Н.В., Малышкина С.В., Попов А.И. Керамопластика тел позвонков в условиях экспериментального моде-лирования остеопороза у животных// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 1. - С.108-112.

3. Журавлев С.С., Новиков П.Е., Теодоридис К.А., Дейкало В.П. Статистика переломов позвоночника //Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. – Новосибирск,1996. – С.129-130.

4. Швец А.И., Самойленко А.А., Ахмед Хазайма Пункционный межтеловой спондилодез в лечении проникающих и оскольчатых пе-реломов позвоночника //Новое в травматологии и комбустиологии. – Ялта,1997.-C.91-93.

5. Швец А.И. Комбинированные малоинвазивные хирургичес-кие вмешательства при повреждениях в поясничном отделе позвоноч-ника (сообщение 2).// Ортопедия травматология протезирование - 2005.-№1.-С.32-34.

6. Шимон В.М., Бойко С.О. Заміщення дефектів тіл хребців із застосуванням гранул гідроксилапатитної кераміки в експерименті //Актуальні питання сучаної ортопедії та травматології. –2004. - С. 311-314.

7. Daniaux H. Transpediculare Reposition und Spongiosa plastika bei wirbelkorperbruchen der unteren Brust und Lendenwir belsanle // Un-fallchirurgie. – 1986. - № 89. – p. 197-213.

8. Knop C, Fabian HF, Bastian L, Blauth M. Late results of thora-columbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting.//Spine.- 2001.- Jan. – 1.- 26(1). - P. 88-99.

9. Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures//Am J Neuroradiol. - 2001.- 22. - P. 373-81.

10. Melton LJ. Epidemiology of vertebral fractures in women// Am J Epidemiol. - 1989. – 129 - P. 1000-1011.

11. Panjabi MM, O'Holleran JD, Crisco JJ, Kothe R. Complexity of the thoracic spine pedicle anatomy// Eur Spine J.- 1997. - № 6.- P. 19-24.

12. Sim E. Dorsal technique of vertebral body reconstruction using cortico-cancellous bone chips // Unfallchirurgie. - 1991. – Bd. 17. - № 6. – p. 355 – 358.

13. Steffen T. Porous tricalcium phosphate and transforming growth factor used for anterior spine surgery// Eur Spine J. - 2001. - № 10.- Р. 132-140.

14. Thielmann F.W., Holz U. Die modifizierte transpedunkulure spongiosoplastik mit Querfortsatzosteotomie // Actuelle traumatologie. – 1989. – Bd. 19. - № 2. – Р. 63-65.

Similar articles

Математическое моделирование переднего межтелового спондилодеза ригидными и динамическими цервикальными конструкциями в случае отсутствия полного контакта межтеловой опоры и каудальной замыкательной пластины позвонка СIV
Authors: Барыш А.Е. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков; Козырев С.А. - КУЗ «Харьковская областная клиническая травматологическая больница»; Яресько А.В. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 16, №1, 2015
Date: 2015.05.08
Sections: Clinical researches
Стабилизация шейных сегментов вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами и пластинами
Authors: Барыш А.Е., Бузницкий Р.И., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 14, №2, 2013
Date: 2013.05.16
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Optimization of surgical correction of spinal motion segment sagittal contour when performing anterior subaxial cervical fusion
Authors: Слынько Е.И., Нехлопочин А.С.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина

"Тrauma" Том 19, №3, 2018
Date: 2018.07.18
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Математическое моделирование переднего межтелового цервикоспондилодеза имплантатами и пластинами
Authors: Барыш А.Е., Бузницкий Р.И., Яресько А.В., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
"Тrauma" Том 13, №4, 2012
Date: 2013.02.18
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue