Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Повреждения поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника занимают ведущее место в структуре патологии позвоночника, отличаются большим разнообразием по характеру и степени поражения позвоночного сегмента. В общей популяции травма позвоночника составляет от 3,1 до 9 % [3]. Восстановление разрушенных структур позвоночника фактически невозможно без хирургического вмешательства. Задний доступ для внутренней фиксации погружными фиксаторами является стандартной процедурой для стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника. При разрушении передних структур позвоночника наиболее эффективным является оперативное восстановление опорности передних структур из переднего, заднего или комбинированного доступа. Эти операции травматичны, относятся к категории высокого операционного риска. С возрастом отмечается увеличение переломов, связанных с остеопорозом. Количество компрессионных переломов позвоночника при остеопорозе в США ежегодно намного превышает переломы шейки бедра [10]. В старшей возрастной группе компрессионные переломы тел позвонков составляют 0,5-1 % всех переломов и 65-70 % среди всех повреждений позвоночника [2]. Традиционное консервативное лечение переломов позвоночника при остеопорозе не всегда успешно. И если при компрессионных переломах все чаще применяется малоинвазивное вмеша-тельство в виде чрескожной вертебропластики с введением в тело позвонка костного цемента [1,9], то при более тяжелых оскольчатых переломах, повреждениях с большой кифотической деформацией для оперативного пособия используются стандартные приемы с использованием передних доступов с декомпрессией и фиксацией, задние доступы с декомпрессией и фиксацией или комбинированные вмешательства. Но чаще всего эти операции недоступны или чрезвычайно опасны для больных пожилого возрастa. Альтернативой таким тяжелым и травматичным вмешательствам выступает транспедикулярный спондилодез, с помощью которого можно достичь межтелового костного блока без открытого вмешательства на передних отделах позвонков [7,8].

 Целью нашего исследования является дальнейшая разработка и совершенствование метода транспедикулярного межтелового спондилодеза у пациентов средней и старшей возрастной группы с проникающими и оскольчатыми переломами тел позвонков.

Материал и методы

На оперативном лечении с последующим наблюдением находились 44 больных с не осложненными повреждениями грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника с давностью повреждения до 3-х недель. 26 больным пункционно интраоперационно вводился гомогенат деминерализованного костного матрикса (ГДКМ). Методика проведения и результаты спондилодеза сообщались в наших прежних публикациях [4] и в настоящем сообщении мы их касаемся только в сравнительном аспекте. Туннельный транспедикулярный межтеловой спондилодез проводился 18 больным. Средний возраст больных - 46 лет (от 18 до 68 лет). Мужчин - 12, женщин - 6. В возрасте старше 55 лет было 6 больных. По локализации больных с переломами на уровне Th12 было 2, L1- 4, L2 - 8, L3 - 4. В группе больных с интраоперационным транспедикулярным межтеловым спондилодезом определялись: вид перелома по классификации Magerl (АО), степень кифотической деформации методом Cobb, степень клиновидной деформации сломанного тела позвонка путем определения индекса клиновидности тела позвонка (Iкл. = hп : Hз, где hп - высота переднего контура тела сломанного позвонка, Hз - высота заднего контура тела сломанного позвонка). У больных, у которых была компрессия и передних и задних отделов мы определяли высоту переднего (hп) и заднего (hз) отделов сломанного и вышележащего (Hп и Hз) позвонков с определением индекса потери общей высоты (передней и задней) тела позвонка (Iпв = [(hп:Hп)+ (hз:Hз)]:2, где Iпв - индекс потери высоты сломанного позвонка. Эти же показатели определялись в раннем послеоперационном периоде (контрольные снимки) и в период 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. По классификации АО переломы группы А2 были у 2 больных, А3.1 - у 8 больных, А3.3 - 4, В1 – 4. 13 больным в предоперационном периоде проведена КТ, 6 больным – МРТ. В послеоперационном периоде КТ проведена 10 больным, МРТ – 4 больным. Показаниями к проведению коррекции и стабилизации позвоночника и интраоперационному малоинвазивному межтеловому спондилодезу были проникающие или оскольчатые переломы поясничного или грудопоясничного отдела позвоночника с кифотической деформацией, требующей оперативной коррекции и стабилизации.

Для проведения транспедикулярного межтелового спондилодеза формировались туннели в ножках сломанного позвонка с обеих сто-рон после проведенной коррекции и стабилизации позвоночника. Для фиксации использовались транспедикулярные стержневые конструкции системы Syntes в 12 случаях, МОСТ – в 1 случае, Симетрик - в 5 случаях. Навигационной точкой введения инструмента для формирования тоннеля служила ямка у нижневнутреннего края поперечного отростка в месте его слияния с суставным отростком. Туннель формировался в краниальном направлении под углом 45° к горизонтальной плоскости тела позвонка и отклонением кнутри на 10º. Ориентиро-вочная глубина и ориентация введения инструмента определяется по профильным рентгенограммам с учетом 15 %-го проекционного увеличения изображения на рентгенограммах, под мануальним контролем пуговчатым зондом и при необходимости под рентгеновским контролем. Пуговчатым эластичным зондом проверялось наличие костных стенок во всех направлениях, включая дно тоннеля. Тоннель формируется с помощью копьевидного не острого проводника с размером его наиболее широкой части 4мм. Сформированный таким образом канал расширяется с помощью ручного сверла диаметром 6мм. С помощью тонкой костной ложки, дисковых кусачек или эндоскопических щипцов разрушаем и удаляем остатки поврежденного диска и проводим экскориацию замыкательной хрящевой пластинки вышеле-жащего позвонка (рис.1). В сформированный тоннель с помощью цилиндрического толкателя в 5 случаях вводилась костная аутокрошка из гребня крыла подвздошной кости, в двух случаях вводился кортикально-губчатый аутотрансплантат и в 11 случаях – однородная смесь костной губчатой аутокрошки с гидроксиаппатитом (CromOS, ОСТАП) в соотношениях 1:1. Транспедикулярное введение фиксирующих винтов проводилось с соблюдением тех же принципов по общепринятым навигационным точкам. В послеоперационном периоде больные активно поворачивались в постели с первого дня и через 2 - 5 дней, в зависимости от личностных особенностей, пациенты могли самостоятельно ходить с внешней иммобилизацией поясничным полужестким поясом Ленинградского типа. В дооперационном и послеоперационном периоде все больные получали фраксипарин с целью профилактики тромбозов. Больным с выраженными проявлениями ос-теопороза наряду с препаратами кальция (кальций - Д3 - никомед), назначались бифосфонаты (Алендрос).

Результаты и обсуждение

Оценка результатов лечения проводилась на основе данных рентгенограмм, на которых определялись величины угловой деформации по методу Cobb, формирование костного межтелового слияния, расположение и распространение транспедикулярно введенных имплантатов, индекс восстановления высоты сломанного позвонка, индекс клиновидности тела позвонка. Результаты лечения прослежены у всех больных в сроки от 6 мес. до 3 лет. После интраоперационного пункционного введения ГДКМ при проникающих переломах формирование межтелового и паравертебрального костного блока наступило у 69 % больных. Детально результаты ле-чения этой группы больных были проанализированы и опубликованы в предыдущих сообщениях [4].

В группе больных с транспедикулярным межтеловым спондилодезом угол кифотической деформации до операции колебался в пределах 16-40º (в среднем – 30º). Индекс клиновидной деформации тел позвонков составил в среднем 0,65 (колебания от 0,54 до 0,91). Индекс потери общей высоты тела сломанного позвонка составил в среднем 0,75 (колебания от 0,7 до 0,78). В результате оперативной коррекции достигнуто исправление кифотической деформации в среднем на 96 % (от 87 до 100 %). Сохранившийся кифоз при этом не превысил 5º. В последующем отмечена потеря коррекции у 6 больных в пределах от 2 до 6º (в среднем на 1,2º). При исправлении кифотической деформации восстанавливалась не только ось позвоночника, но во всех случаях в той или иной мере восстанавливалась форма тела позвонка. Клиновидность тела позвонка исправлена на 88,6 %. Индекс клиновидности тела позвонка составил после операции в среднем 0,96 (от 0,85 до 1). У четырех больных, у которых была потеря общей высоты тела по-звонка, отмечено восстановление ее на 80 % (индекс потери высоты тела позвонка после операции – 0,95).

По данным рентгеновского контроля межтеловой костный блок не наступил у одного больного с кортикально-губчатым транспедикулярным трансплантатом. У остальных больных костный блок определялся в той или иной степени выраженности в сроки до 6 месяцев (рис.2). На КТ, выполненных после операции, можно видеть распространение костно-керамической массы в межпозвонковом диске и частично в теле позвонка. Но распространенность массы в боль-шинстве случаев неравномерная и в некоторых случаях недостаточная по объему, что свидетельствует о необходимости совершенствования техники введения, разработки специального инструмента для введения состава и равномерного распределения его в дефекте сломанного позвонка, равно как и увеличение «текучести» имплантируемой массы. Для лечения компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе у лиц старшей возрастной группы основное внимание уделяется разработке малоинвазивных вмешательств и, в частности, чрескожной вертебропластики с применением костного цемента, которая становится все популярнее [1,9]. Проведены исследования по восстановлению сломанного тела позвонка при остеопорозе гранулами гидроксиаппатита, в которых была показана эффективность этого метода, возможность восстановления опорности позвонка и восстановления структуры позвонка [2,6].