Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №4, 2008

Back to issue

Керамопластика при лікуванні гігантоклітинних пухлин кісток

Authors: Д.В. Івченко - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В експериментальній частині роботи, виконаної на 252 білих щурах, встановлено, що включення Se в мікроелементний склад імплантата позитивно впливає на процес регенерації кістки, прискорюючи його. Грунтуючись на аналізі клінічного матеріалу (12 хворих), автор вважає, що сегментарну резекцію кістки доцільно виконувати при її циркулярних ураженнях літичною формою гігантоклітинної пухлини. В інших випадках радикально виконана пристінкова або внутрішньокісткова резекції із пластикою виниклого дефекту біологічним гідроксіапатитом ОК-015, легованим Se, та прийом хворими в післяопераційному періоді препарату “Селен Активний” дозволяє запобігти рецидиву захворювання та отримати позитивний результат лікування.

В экспериментальной части работы, выполненной на 252 белых крысах, установлено, что включение Se в микроэлементный состав имплантата позитивно влияет на процесс регенерации кости, ускоряя его. На основании анализа клинического материала (12 больных) автор считает, что сегментарную резекцию кости целесообразно осуществлять при ее циркулярных поражениях литической формой гигантоклеточной опухоли. В остальных случаях радикально выполненная пристеночная или внутрикостная резекции с пластикой возникшего дефекта биологическим гидроксиапатитом ОК-015, легированным Se, и прием больными в послеоперационном периоде препарата „Селен Активный” позволяет предупредить рецидив заболевания и получить позитивный результат лечения.

It is discovered in the experimental part of the work, that including Se into the implant microelement content has the positive influence on the regeneration process of the bone, accelerating it. On the basis of the clinical material analysis (12 patients) the authors consider that segmental bone resection must be used in bones circular lesions by lytic form of the giant-cellular tumour. In other cases radically performed parietal or intrabone resection with the plastic of the appeared defect with the biological hydroxyapatite OK-015, tied Se, and intake by the patients in postoperative period “Selen Active” allows to prevent the relapse of the disease and to get the positive result of the treatment.


Keywords

гігантоклітинні пухлини кісток, біологічний гідроксіапатит, легований селеном, “Селен Активний”

гигантоклеточная опухоль костей, биологический гидроксиапатит, лигированный селеном, “Селен Активный”

giant-cellular tumour of the bones, biological hydroxyoapathit, tied selenom, “Selen Active”.

У відновлювальній ортопедії особливі труднощі виникають, з одного боку, у випадках, коли кісткова порожнина, що утворюється після видалення патологічного осередку доброякісної пухлини або пухлиноподібного захворювання, повільно виповнюється через її значні розміри та сповільнення репаративної регенерації, а з другого боку - коли залишається загроза рецидиву патологічного процесу. Найчастіше це зустрічається при хірургічному лікуванні гігантоклітинної пухлини (ГКП) кісток, особливо її літичної форми [2,3]. Задачею хірурга в таких випадках є не тільки щільне наповнення порожнини імплантатом і поліпшення репаративної регенерації. Бажано, щоб імплантат не тільки швидко перебудовувався і стимулював репаративний остеогенез, але й певною мірою запобігав виникненню рецидиву захворювання. Важливо, щоб цьому сприяли і умови в тканинах, що оточують кістку, та в крові.

В останні роки значний інтерес дослідників, які займаються питаннями кісткової пластики, викликає гідроксіапатит (ГАП), оскільки він є структурним аналогом міне­ральної складової кісткової речовини, має той же хімічний склад, близькі хімічні, фізичні та механічні якості і, що дуже важливо, біологічну суміс­ність. Гідроксиапатитні матеріали зрощуються при ім­плантації з навколишньою кісткою з формуванням реактивної зв’язуючої зони без утворення фіброзної тканини.

Серед матеріалів, основою яких є гідроксиапатит, значне місце посідає біологічний гідроксіапа­тит (БГАП), тобто кістковий мінерал, натуральний гідроксі­апатит, отриманий різними методами із кісток ссавців. Біологічна активність матеріалів, що містять БГАП, значно вища, ніж аналогічних синтетичних ГАП матері­алів [11]. В Україні розроблені нові біоактивні композиційні матеріали біологічного походження з різним вмістом гідроксі­апатиту – ”Остеоапатит керамічний” (ОК) [10]. ОК може збагачуватись різними біологічно активними речовинами, а саме мікроелементами – регуляторами остеогенезу [8]. До таких мікроелементів належить селен. Саме сполучення селену чинять значну антиканцерогенну дію на розвиток неоплазм [1,12-14].

Мета дослідження - вивчити вплив введення мікродомішок селену в біоматеріал ”Остеоапатит керамічний” на його біорозчинність in vitro та здібність стимулювати регенерацію кісткової тканини при імплантації в експерименті. А також дослідити використання ОК-015, легованого селеном, при пластиці дефектів кісток, що виникли після видалення ГКП, у сполученні з призначенням у післяопераційному періоді “Селен Активний” в таблетках.

Матеріал та методи

Гранули легованого матеріалу з діаметром 2х4 мм були виготовлені методом мундштучного витискання суміші, виготовленої із порошку ОК-015 з розміром часток < 160 мкм із водним розчином полівинилового спирту з селеном, який був введений у виді порошку селеніду європію. Кількість Se в гранулах складала 0,15, 0,3, і 0,5%.

Дослідження in vivo проведені на 252 білих щурах. Тваринам п’яти груп під ефірним наркозом стандартним бором діаметром 2 мм формували дефект на межі проксимального метафіза і діафіза великогомілкових кісток. У контрольній групі дефект залишали незаповненим, в інших заповнювали дефект гранулами ОК-015 без селену та з різним його вмістом. По закінченню 7, 15, 30, 60, 90 та 180 діб досліджували склад регенерату ваговим методом.

В роботі проаналізовані результати лікування 12 хворих із ГКП, які перебували в ортопедичному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні. Хворі були у віці від 19 до 51 року, з них сім чоловіків. Тільки у одного хворого тривалість захворювання сягала 10 років, у інших вона не перевищувала 1-2 років. В 5 хворих спостерігали ураження дистального епіметафіза променевої кістки, з них у двох випадках мала місце літична форма пухлини. Ще один випадок літичної форми спостерігали при ураженні плечової кістки в проксимальному епіметафізі. На стегновій кістці процес локалізувався в проксимальному епіметафізі. Ще в 2 випадках патологічний процес мав місце в кістках фалангів пальців кисті.

При обстеженні хворих використовували загальноклінічні, рентгенологічні методи обстеження, в тому числі комп’ютерну томографію, а також гістологічне дослідження біопсій та видалених патологічних тканин. Рентгенологічне обстеження здійснювалося до оперативного втручання, через 1,5, 3, 6 місяців після нього та щорічно протягом трьох років.

Після обстеження у випадках підтвердження доброякісного характеру патологічного процесу хворих оперували. Здійснювали хірургічний доступ до ураженої ділянки кістки. Візуально ці ділянки виглядали так: нерівна, бугриста поверхня, синюватого або рижуватого кольору, з вкраплюваннями патологічної тканини. Тобто пухлина ніби-то, «нафарширувала» своєю тканиною кістку. В окремих місцях тканина пухлини через утворені великі дефекти виходила за межі кістки і уражала оточуючі м’які тканини.

Ці дефекти в кортикальному шарі кістки ставали видними після виділення уражених оточуючих м’яких тканин електроножем.

Якщо гістологічне дослідження біоптату давало наявність літичної форми пухлини, а під час операції візуально визначали, що кістка уражена циркулярно, з руйнуванням кортикального шару, то здійснювали сегментарну резекцію в межах здорової тканини.

Подібну операцію виконали в 2 випадках при ураженні дистального епіметафіза променевої кістки. Дефект кістки після сегментарної резекції складав 5-6 см.

В інших випадках, коли бачили, що більша частина кістки в місті ураження або одна із стінок порожнини залишається непошкодженою, електроножем, скальпелем, кусачками, гострими кістковими ложками видаляли тканину пухлини, уражену частину кістки, а ту, що залишали, обробляли фрезами, знімаючи 1-2 мм кісткової стінки. Після цього її ще обробляли 5% розчином йоду.

Виниклу порожнину кістки заповнювали гранулами ОК-015, легованим Se, із розмірами часток < 160 мкм (деклараційний патент України №11853) [5].

Підставою для клінічного дослідження цього пластичного матеріалу служили як дані наукової літератури, так і результати проведеного нами експерименту. Останній свідчить, що різновиди і форми ОК, які ми вивчали, є високобіосумісними, остеокондуктивними матеріалами і можуть застосовуватись для заміщення дефектів кісток.

У разі необхідності (2 випадки при ураженні стегнової кістки і по одному при ураженні плечової та променевої), коли пухлинний процес уражав субхондральну пластинку або існувала загроза перелому суглобового хряща у майбутньому під субхондральну пластинку вкладали аутотрансплантат, взятий із клубової кістки (деклараційний патент України на корисну модель) [6].

При заміщенні дефекту після сегментарної резекції застосовували малопористі блоки ОК-1,5, які розташовували за віссю навантаження кінцівки, а залишки порожнини навкруги блоку виповнювали двома трапецієподібними аутотрансплантатами, в певній мірі подібними до видаленої ділянки променевої кістки, взятими із клубової кістки хворого. Це попереджало "просідання" і виникнення деформації оперованої ділянки в післяопераційному періоді та надалі давало змогу якомога скоріше навантажувати кінцівку [4].

Щільно зшивали оточуючі м’які тканини над ділянкою пластики. Здійснювали дренування рани. Необхідність зовнішньої іммобілізації, її тип і тривалість після операції визначались локалізацією і розмірами ділянки пластики.

Разом із місцевими створювали і загальні умови для запобігання рецидиву пухлини кістки в ділянці пластики. Щоб збільшити концентрацію селену в крові, посилити його загальну дію, використовували біоактивний збалансований мінеральний комплекс “Селен Активний”, виробництва ТОВ “ЕЛІТ-ФАРМ”, Україна, Дніпропетровськ (патент України на корисну модель) [9]. Для цього в післяопераційному періоді після гістологічного підтвердження доброякісного характеру патологічного процесу в кістці хворому призначали прийом “Селен Активний” по 2 таблетки 2 рази на день (200 мкг селену) під час прийому їжі, протягом 3 місяців. Оцінка біодеградації імплантатів ОК здійснювалась на підставі рентгенологічної картини за 4-бальною шкалою [7]. Як приклад наводимо наступне клінічне спостереження.

Хвора П. госпіталізована в ортопедичне відділення ЛОКЛ зі скаргами на періодичний тупий біль у лівому кульшовому суглобі. Вважає себе хворою протягом півроку. Під час клінічного обстеження при глибокій пальпації вертлюгової ділянки лівого стегна відмічали болючість. Після проведеного клінічного і рентгенологічного обстеження встановлено діагноз: ГКП проксимального відділу лівої стегнової кістки (рис. 1.а). Хворій зроблено операцію: внутрішньокісткову резекцію проксимального відділу лівої стегнової кістки. Дефект кістки виповнили гранульованим ОК-015, легованим Se (рис. 1.б). У післяопераційному періоді протягом 1,5 міс. здійснювалася іммобілізацію в циркулярній гіпсовій пов’язці. Надалі – 1,5 міс ходіння з ціпком. В післяопераційному періоді хвора отримувала “Селен Активний” за вказаною схемою.

При контрольному огляді через 6 місяців скарг не пред'являє. Пальпація місця операції і осьове навантаження оперованої кінцівки безболісні, обмеження обсягу рухів у лівому кульшовому суглобі нема.

На рентгенограмі чітко визначена біодеградація керамотрансплантата з відновленням структури кістки на окремих ділянках пластики. Кісткова тканина навколо керамотрансплантата має чітку структуру (рис. 1.в).

Спостереження після операції протягом 2 років рецидиву патології чи яких-небудь інших ускладнень не виявило. Результат лікування розцінено як добрий.

Результати та обговорення

Дослідження біорозчинності легованих гранул ОК-015 показали, що наявність селену в них сповільнює процес розчинення. При заповненні дефекту гранулами ОК-015 без селену вміст мінеральних речовин у регенераті перевершував аналогічні показники контрольної групи на 7, 15 і 30 добу після імплантації на 16,88, 22,10 і 10,82% відповідно. Такі зміни пов’язані з позитивним впливом імплантованого матеріалу на швидкість регенерації кісткової тканини.

Використання гранул ОК-015 із 0,15, 03 і 0,5% Se супроводжувалось збільшенням вмісту мінеральних речовин у регенераті і перевершувало аналогічні показники контрольної групи до відповідних термінів – на 17,01, 25,77 та 24,93% відповідно. Це може свідчити про прискорення процесів регенерації кістки під дією іонів Se, що виділяються при біорезорбції імплантата. Імплантація гранул ОК-015 (0,3% Se) приводила до значного збільшення вмісту органічного компонента в регенераті, яке залишалося збільшеним і до 180 доби – на 8,93%.

Віддалені результати лікування простежені в усіх 12 хворих в терміни від 1 до 4,5 років. На період огляду скарг, пов’язаних з виконаною операцією, у хворих не було. Спостереження за хворими здійснювалось клінічними та рентгенологічними методами. Рецидивів захворювання не було. При використанні гранул ОК-015, легованих Se, із розмірами часток < 160 мкм ознаки біодеградації 2-3 бали мали місце в період 4-6 місяців. Ознаки біодеградації малопористих керамічних блоків ОК 1,5 протягом 9 місяців – 1 року не перевищували 1-2 бали. В усіх випадках результати лікування оцінені як добрі.

Висновки

Таким чином, встановлено, що включення Se в мікроелементний склад імплантата позитивно впливає на процес регенерації кістки, прискорюючи його.

Сегментарну резекцію кістки доцільно виконувати при циркулярних ураженнях кістки ГКП. В інших випадках доцільна радикально виконана пристінкова або внутрішньокісткова резекції із пластикою виниклого дефекту ОК-015, легованого Se. При ураженні пухлинним процесом субхондральної пластинки або при загрозі перелому суглобового хряща в майбутньому під субхондральну пластинку слід вкладати аутотрансплантат, взятий із клубової кістки.

Отже, радикально виконана пристінкова або внутрішньокісткова резекції із пластикою виниклого дефекту біологічним гідроксіапатитом ОК-015, легованим Se, та прийом хворими в післяопераційному періоді препарату “Селен Активний” дозволяє запобігти рецидиву захворювання та отримати позитивний результат лікування.


Bibliography

  1. Бабенко Г.А., Погрибный И.П. Влияние различного содержания селена в пище на рост трансплантированных и химически индуцированных опухолей // Вопросы питания. -1986. -№1. –С.65-70.
  2. Гигантоклеточные опухоли: отдаленные результаты хирургического лечения 29 больных / Кочнев В.Л., Мамонтов В.Д., Лазаренко В.И. и др. // Тезисы докладов 13 научно-практической конференции SICOT. – Санкт-Петербург, 2002. –С.75-76.
  3. Гигантоклеточные пролиферативные поражения костей / Григоровский В.В., Крись-Пугач А.П., Лучко Р.В. и др. //  Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 1. – С. 120-127.
  4. Деклараційний патент на винахід 62271 А  А61В17/00, А61В17/56. Спосіб лікування кісткових дефектів,  розташованих за віссю навантаження кінцівки, з використанням біологічного гідроксіапатиту/ Івченко В.К., Івченко А.В.// Заявл. 19.02.2003. Опубл. 15.12.2003, Бюл. №12. –2с.
  5. Деклараційний патент на корисну модель11853 U МПК (2006)H02H 5/00 A61B 17/94. Спосіб лікування кісткових дефектів після видалення пухлин/ Івченко Д.В., Івченко В.К.// Заявл. 29.06.2005. Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. –2с.
  6. Деклараційний патент на корисну модель 16838 U МПК (2006) A61B 17/54. Спосіб укріплення субхондральної пластинки/ Івченко В.К, Івченко Д.В., Івченко А.В., Скоробогатов А.М.// Заявл. 28.03.2006. Опубл. 15.08.2006, Бюл. №8. –3с.
  7. Івченко А.В. Хірургічне лікування хворих із пухлиноподібними захворюваннями та доброякісними пухлинами кісток із використанням біологічного гідроксиапатиту (експериментально-клінічне дослідження): Дис… канд. мед. наук: 14.01.21. – Київ, 2004. – 186 с.
  8. Исследование  in vitro и vivo биоактивности композиционного материала “Остеоапатит керамический” с добавками селена / Куда А.А., Пархомей А.Р., Пинчук Н.Д. и др. // Тезисы докладов международной конференции High Mat Tech. Киев, 2007. –С.352.
  9. Патент на корисну модель 22674 U МПК (2006) A61B 10/00 А61В 8/08. Спосіб запобігання рецидиву доброякісних пухлин кісток та пухлиноподібних захворювань / Івченко Д.В., Івченко В.К., Івченко А.В..// Заявл. 11.12.2006. Опубл. 25.04.2007, Бюл. №5. –2с.
  10. Подрушняк Е.П., Іванченко Л.А. Патент України, № 97073895, пріоритет від 22.07.97.
  11. Подрушняк Е.П., Иванченко Л.А., Бруско А.Т. Перспективы использования стеклокерамики, содержащей биологический гидроксилапатит для восстановления костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 2. –С.129-130.
  12. Селен в организме человека / Тутельян В.А., Княжев В.А., Хотимченко С.А. и др. // М., изд. РАМН. -2002. -224 с.
  13. Fleet G. C. Dietary selenium repletion may reduce cancer incidence in people at high risk who live areas with low soil selenium // Nutr Rev. -1997. -55,7. P. 277 – 279.
  14. Serum selenium concentration of a healthy northwest Spanish population / Torra M., Rodamilans M., Montero F. et al. // Biol. Trace Elem   Res. – 1997. -58, 1-2. P. 127 – 133.

Similar articles

Променева терапія при лікуванні хворих з гігантоклітинною пухлиною кістки
Authors: В.В. Проценко, Т.В. Удатова - ДУ “Національний інститут раку”, Київ, Україна
"Тrauma" Том 11, №1, 2010
Date: 2011.08.26
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Рентгеноструктурное исследование минерала при пластике костных де-фектов биогенным гидроксилапатитом, легированным селеном
Authors: В.К. Ивченко, В.И. Лузин, Д.В. Ивченко, А.Н. Скоробогатов - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина
"Тrauma" Том 10, №2, 2009
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Використання імплантатів при лікуванні хворих на гігантоклітинну та злоякісну гігантоклітинну пухлину кістки
Authors: В.В. Проценко - ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, Київ, Україна
"Тrauma" Том 10, №4, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Вплив дефіциту мікроелементів йоду та селену на фізіологічний та репаративний остеогенез
Authors: Ковальчук П.Є., Тулюлюк С.В. - Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
International journal of endocrinology 2 (74) 2016
Date: 2016.05.12
Categories: Endocrinology
Sections: Medical forums

Back to issue