Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 9, №4, 2008

Back to issue

Преимущества аппарата внешней фиксации с шаровым шарниром при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости

Authors: Д.С. Носивец, Л.Ю. Науменко - Днепропетровская государственная медицинская академия, Шестая городская клиническая больница, Днепропетровск, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Авторами статьи на основании результатов биомеханических и клинических исследований определены преимущества использования аппарата внешней фиксации с шаровым шарниром при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости. Предложенный метод лечения применен у 12 пациентов возрастом от 18 до 64 лет (средний возраст 39,5 лет). Средний срок наблюдения составил 26,9 мес. (от 12 до 36 мес.) после операции. Показаниями к открытой репозиции и внутренней фиксации при помощи реконструкционных или конгруэнтных пластин были внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (тип С2-С3 по классификации группы АО). С целью мобилизации движений в локтевом суставе у всех пациентов применен аппарат внешней фиксации с шаровым шарниром. У всех пациентов в результате лечения сохранена стабильность в локтевом суставе и восстановлен физиологический объем движений. Средний объем движений в локтевом суставе составил: разгибание/сгибание – 0°/0°/130°±10°; пронация/супинация – 70°±10°/0°/70°±10°. Средний балл по шкале клиники Mейо составил 95 баллов (от 85 до 100 баллов).

Авторами статті на основі результатів біомеханічних та клінічних досліджень визначені переваги використання апарату зовнішньої фіксації з кульовим шарніром при лікуванні внутрішньосуглобових переломів дистального метаепіфіза плечової кістки. Запропонований метод лікування виконаний 12 хворим віком від 18 до 64 років (середній вік 39,5 років). Середній термін спостереження склав 26,9 міс. (від 12 до 36 місяців) після операції. Показаннями до відкритої репозиції та внутрішньої фіксації за допомогою реконструкційних або конгруентних пластин були внутрішньосуглобові переломи дистального метаепіфізу плечової кістки (типу С2-С3 за класифікацією групи АО). З метою мобілізації рухів у ліктьовому суглобі всім хворим накладений апарат зовнішньої фіксації з кульовим шарніром. У всіх хворих в результаті лікування збережена стабільність ліктьового суглоба та відновлений фізіологічний об’єм рухів. Середній об’єм рухів у ліктьовому суглобі склав: розгинання/згинання – 0°/0°/130°±10°; пронація/супінація – 70°±10°/0°/70°±10°. Середній бал за шкалою клініки Mейо склав 95 балів (від 85 до 100 балів).

Authors basing on biomechanical and clinical study describe advantages of apparatus of external fixation with ball hinge for intraarticular fractures of distal humerus. The developed method of treatment was applied in 12 patients aged 18-64 years (mean age 39.5 years). The average follow-up was 26,9 month (from 12 to 36 month) after surgery. The indications for open redaction and internal fixation with the help of reconstruction or congruent plates in all of these patients were intraarticular fractures of the distal humerus (type C2-C3 by AO group classification). In all of these patients for early passive motion in elbow joint were used the external fixation with ball hinge. All patients achieved the elbow stability and recovery of its physiological movement range. Average movement range of the elbow was: extension/flexion – 0°/0°/130°±10°; pronation/supination – 70°±10°/0°/70°±10°. The average score according to the Mayo clinic scale was 95 points (from 85 to 100 points).


Keywords

дистальный метаэпифиз плечевой кости, внутрисуставные переломы, аппарат внешней фиксации, локтевой сустав

дистальний метаепіфіз плечової кістки, внутришньосуглобні переломи, апарат зовнішньої фіксації, ліктьовий суглоб

distal shoulder, intra-joint fracture, external fixation, elbow

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (ДМПК) составляют 2% всех переломов и 30% переломов в области локтевого сустава (ЛС), среди них внутрисуставные переломы встречаются в 10,5-22,5% случаев и в 36,5% относительно всех внутрисуставных переломов. Традиционные методы лечения при внутрисуставных повреждениях ДМПК в 40-50% случаев приводят к неудовлетво-рительным результатам, а в 18-20% случаев пациенты признаются инвалидами. В отдаленном послеоперационном периоде причинами функциональных нарушений являются контрактуры у 82% пациентов, развитие гетеротопической оссификации - у 28,2-49% пациентов и нейропатия локтевого нерва - у 6-15% пациентов. В 50-62% случаев неудовлетворительные результаты лечения связаны с последствиями чреc- и надмыщелковых переломов [1-6].

Методики чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А.Илизарову и его различные модификации при внутрисуставных переломах ДМПК находят ограниченное применение вследствие сложностей анатомической репозиции суставной поверхности и конструктивных особенностей аппарата, которые не позволяют воспроизвести физиологическую амплитуду движений в ЛС [7-9]. Способ восстановления кинематики ЛС по Волкову-Оганесяну выявил ранее не известное явление полной регенерации суставного хряща при отсутствии взаимного давления суставных поверхностей, костей, образующих ЛС, и требует при-менения осевой спицы [10,11]. Выполненное нами трехмерное биомеханическое моделирование ЛС и траектории движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости позволило подтвердить, что ЛС не функционирует как простой шарнир и его сгибательная ось не имеет фиксированного положения [12,13]. Во фронтальной плоскости она варьирует в пределах 3-40, а в сагиттальной плоскости постоянно меняет свои координаты в зависимости от угла сгибания предплечья – вальгусное положение предплечья относительно плеча 10-150 в положении полного разгибания в ЛС меняется до 2-30 варусного отклонения в положении полного сгибания. Поэтому для воспроизведения физиологического объема движений в ЛС целесообразно использование трехплоскостного шарнира и этим требованиям соответствует предложенный нами шаровый шарнир [12,15,22]. При накостном остеосинтезе возникают технические трудности создания стабильной фиксации, что часто требует выполнения костной пластики и послеоперационной иммобилизации ЛС [4-6]. Однако установлено, что если после оперативного вмешательства на ЛС движения начаты в первые сутки, то в ближайшем месяце после операции утрачивается не более 15% объема движений от интраоперационного, но если движения в ЛС начаты в сроки от 2 до 5 дней после операции, то у 80-85% пациентов теряется 30% и более достигнутого во время операции объема движений [5,14]. Известны попытки комбинированного использования методик внеочаговой и очаговой фиксации фрагментов внутрисуставного перелома с помощью спиц, проволоки, винтов, пластин и их различных сочетаний. Однако методики нестабильной очаговой фиксации не позволяют начать ранние движения в ЛС вследствие угрозы вторичного смещения внутрисуставного фрагмента [15-21]. Таким образом, с целью профилактики функциональных нарушений при внутрисуставных переломах ДМПК необходимым условием является ранняя мобилизация ЛС в физиологическом объеме на фоне стабильной фиксации и анатомической репозиции фрагментов перелома.

Цель работы – на основании биомеханических и клинических исследований определить преимущества аппарата внешней фиксации (АВФ) с шаровым шарниром при лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в период с 2004 по 2007 год находилось 12 пациентов, средний возраст которых составил 39,5 года (от 18 до 64 лет), мужчин – 4 (33,3%), женщин – 8 (66,7%). У всех пациентов имел место внутрисуставный перелом ДМПК: С2 – 5 (41,7%) человек и С3 – 7 (58,3%) (по классификации группы АО). В 8 (66,7%) случаях была повреждена доминирующая верхняя конечность. Переломы ДМПК во всех случаях имели бытовой характер и были связаны с прямым падением на ЛС.

В 10 (83,3%) случаях отмечены закрытые переломы и в 2 (16,7%) – открытые (тип 1 по классификации Gustilo-Anderson и тип IA по классификации Каплан-Марковой). Открытые переломы были связаны с перфорацией кожных покровов костным фрагментом и точечный характер раны (до 0,5 см), отсутствие выраженного загрязнения и размозжения мягких тканей позволили применить активную тактику лечения в течение первых 2 суток после травмы до нарастания ишемических и трофических нарушений в поврежденной конечности.

При открытых переломах на первом этапе медицинской реабилитации выполнялась хирургическая обработка раны, иммобилизация ЛС тыльной гипсовой лонгетой и профилактика инфекционных осложнений. Следующим этапом на 2-е сутки после ПХО проводился остеосинтез костных фрагментов и фиксация в АВФ. Всем пациентам в сроки от нескольких часов до 2 суток с момента травмы выполнена открытая репозиция и остеосинтез реконструкционными или конгруэнтными пластинами (фирма Synthes) с фиксацией одноплоскостным АВФ с предложенным нами шаровым шарниром (рис.1), позволяющим максимально приблизить движения в ЛС к физиологическим - до 140° сгибания (по В.О.Маркс, 1978) [22].

На первом этапе оперативного вмешательства путем открытой репозиции через задний срединный доступ с V-образной остеотомией локтевого отростка (ЛО) выполнялась репозиция костных фрагментов и их фиксация спицами Киршнера. После тщательного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей при помощи пластин (реконструкционных или конгруэнтных), расположенных по боковым поверхностям ДМПК, выполнялась стабильная фиксация внутрисуставного перелома. Реконструк-ционные пластины использованы у 6 (50%) пациентов и конгруэнтные - также у 6 (50%). У 4 (33,3%) пациентов выполнена пластика дефектов кости губчатой аутокостью. После фиксации ЛО напряженной проволочной петлей, спонгиозным винтом или конгруэнтной пластиной выполнялась реконструкция мягкотканных структур и ушивание послеоперационной раны. У одной пациентки остеотомия ЛО не выполнялась, а использовался доступ через m.triceps brachii.

У всех пациентов была применена стандартная схема монтажа одноплоскостного стержневого АВФ, состоящего из двух частей, на плече и предплечье, с шаровым шарниром, центр вращения которого совпадает с центром вращения блока плечевой кости, определяемого по рентгенограмме. Отличительной особенностью монтажа АВФ явилось отсутствие осевой спицы, добавление дистракционных стержней на уровне суставной щели, а также дистракционного стержня между частями аппарата для осуществления контролируемой пассивной функции ЛС в объеме до 1400 сгибания (по В.О.Маркс). Данный объем движений в ЛС является достаточным для выполнения всех необходимых повседневных функций и адекватной жизнедеятельности пациента. В зависимости от типа перелома, срока и объема оперативного вмешательства выполнялась дистракция суставных поверхностей от 0,5 до 1,0 см и в течение 1-х суток после операции начинались пассивные движения в ЛС путем дистракции между компонентами стержневого АВФ по 20-30 минут 3-4 раза в сутки или по 20 мм в сутки. Активные движения (сгибание / разгибание) выполнялись пациентом самостоятельно в АВФ через 3-4-5 недель, а нагрузка на конечность разрешалась через 3-3,5 месяца после операции. Средний срок фиксации в шарнирном АВФ составил 5,5 недель (от 4 до 6 недель).

Результаты и обсуждение

Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 26,9 мес. (от 12 до 36 мес.), в течение которого изучалась динамика мышечной силы, объема активных движений в ЛС, ротации предплечья, наличие болевого синдрома, способность к самообслуживанию и стабильность ЛС. Для контроля динамики костного сращения, конгруэнтности суставных поверхностей и развития посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений выполнялись рентгенограммы в стандартных проекциях. Результаты лечения оценивались по функциональной шкале клиники Мейо, амплитуда активных движений в ЛС по В.О.Маркс.

Послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациентов. Все раны зажили первичным натяжением. Не отмечено существенных ограничений в повседневной активности пациентов и симптомов нестабильности ЛС.

У всех пациентов в отдаленном послеоперационном периоде средний объем движений в ЛС составил: разгибание/сгибание - 0°/0°/130°±10°; пронация/супинация - 70°±10°/0°/70°±10°. У троих (25%) пациентов отмечалась боль умеренной интенсивности при выполнении тяжелых физических нагрузок. У двоих (16,6%) пациентов было незначительное снижение мышечной силы при сгибании/разгибании в ЛС. На рентгенограммах в конце срока диспансерного наблюдения не отмечено нарушений конгруэнтности суставной поверхности и признаков развития оленартроза или асептического некроза. По шкале клиники Мейо результаты оценены как отличные у 9 (75%) пациентов и хорошие – у 3 (25%) (средний балл составил 95 - от 85 до 100 баллов).

Применение одноплоскостного стержневого АВФ с шаровым шарниром при внутрисуставных переломах ДМПК позволяет:

  • дополнительно стабилизировать костные фрагменты и защитить суставные поверхности от чрезмерной нагрузки в условиях стабильной фиксации и разгрузки сустава,
  • создать положительные условия для консолидации перелома и регенерации суставного хряща вследствие дистракции суставных поверхностей и физиологической кинематики ЛС,
  • начать раннюю пассивную и активную мобилизацию ЛС на фоне стабильной накостной фиксации перелома,
  • стабилизировать коллатеральный связочный комплекс ЛС и сохранить нормальное кровообращение вследствие функционирования ЛС,
  • воспроизвести ротационные движения предплечья за счет наличия шарового шарнира и особенностей стержневой фиксации дистального компонента АВФ,
  • осуществлять удобный уход за послеоперационной раной.

Таким образом, ранняя мобилизация ЛС в АВФ при внутрисуставных переломах ДМПК способствует:

  • восстановлению физиологической амплитуды движений в ЛС,
  • профилактике вегето-дистрофических осложнений (остеопороза и отека мягких тканей),
  • профилактике дегенеративно-дистрофических осложнений (остеоартроза и асептического некроза).

Выводы

Использование АВФ с шаровым шарниром в комбинации с накостной фиксацией является одним из эффективных методов лечения внутрисуставных переломов ДМПК, что позволяет наряду с традиционными методами лечения рекомендовать его к клиническому применению при данной патологии.


Bibliography

  1. Аль-Шахези Фуад Мохамед. Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости (Клин.-эксперим. исслед.) // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2004. – 18 с.
  2. Дергачов В.В. Лікування переломів дистального епіметафіза плечової кістки стержневими апаратами // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.21 / Інт. пат. хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України. – Харків, 2005. – 20 с.
  3. Шуба В.Й. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.21 / Інт. травм. та ортопедії АМН України. – Київ, 2004. – 24 с.
  4. Garcia J.A., Mykula R., Stanley D. Complex fractures of the distal humerus in the elderly // J Bone Joint Surg [Br]. – 2002. – Vol.84-B. – P.812-816.
  5. O'Driscoll S.W. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation // J Shoulder and Elbow Surg. – 2005. – Vol.14. – P.186-194.
  6. Ring D., Jupiter J.B. Complex fractures of the distal humerus and their complications // J Shoulder and Elbow Surg. – 1999. – Vol.8. – P.85-97.
  7. Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. – Самара, 2002. – 208 с.
  8. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. – Москва – Санкт-Петербург, 1999. – 270 с.
  9. Ли А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. – Томск, 2002. – 308 с.
  10. Волков М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суставов и костей (аппаратами авторов). – М.: «Медицина», 1986. – 256 с.
  11. Зорин А.Н., Мунтян С.А., Днепрова О.А. От научных открытий – к здоровью. – Днепропетровск, 2003. – стр. 19-20.
  12. Науменко Л.Ю., Бойко И.В., Носивец Д.С., Раджабов О.С. Сравнительный анализ напряжений при различных вариантах системы “кость-шарнирный одноплоскостной аппарат внешней фиксации” в области локтевого сустава // Ортопедия травматология и протезирование. – 2007. – №1. – Стр. 39-43.
  13. Ericson A., Arndt A., Stark A., Wretenberg P., Lundberg A. Variation in the position and orientation of the elbow flexion axis // J Bone Joint Surg [Br]. – 2003. – Vol.85-B. – Р.583-544.
  14. Søjbjerg J.O. The stiff elbow // Acta Orthopaedica [Scan]. – 1996. – Vol.67. – №6. – Р.626-631.
  15. Naumenko L.Yu., Nosivets D.S. Application of uniplanar apparatus of external fixation with ball hinge for treatment of patients with intra-articular fractures of the distal humerus // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg): Program and abstract book. – Kurgan, 2008. – 383 p.
  16. Deuel C.R., Wolinsky P., Shepherd E., Hazelwood S.J. The use of hinged external fixation to provide additional stabilization for fractures of the distal humerus // J Orthop Trauma. – 2007. – Vol.21. – №5. – P.323-329.
  17. Haasper C., Jagodzinski M., Krettek C., Zeichen J. Hinged external fixation and closed reduction for distal humerus fracture // Arch Orthop Trauma Surg. – 2006. - Vol.126. – №3. – Р.188-191.
  18. Hall J., Schemitsch E.H., McKee M.D. Use of a hinged external fixator for elbow instability after severe distal humeral fracture // J Orthop Trauma. – 2000. – Vol.14. – №6. – P.442-445.
  19. Jiang X.Y., Zhang L.D., Liu X.H., Huang L., Wei J., Wang M.Y., Rong G.W. Hinged external fixator in elbow trauma management // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2004. – Vol.42. – №12. – P.737-740.
  20. Stavlas P., Gliatis J., Polyzois V., Polyzois D. Unilateral hinged external fixator of the elbow in complex elbow injuries // Injury. – 2004. – Vol.35. – №11. – P.1158-1166.
  21. Walz M., Auerbach F. Distal intraarticular humerus fractures in elderly patients: Treatment with combined percutaneous screw fixation and an external fixator // Unfallchirurg. – 2006. - Vol.109. – №11. – Р.940-947.
  22. Апарат для оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба: Деклараційний патент на корисну модель № 11631 U України, МПК А 61 В 17/94 / Науменко Л.Ю., Бойко І.В., Носівець Д.С., Ліфаренко Є.Л., Нестеренко С.О. – Заяв. 28.02.2005; Опуб. 16.01.2006; Бюл. № 1 – 8 с.

Similar articles

Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости
Authors: Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец - Днепропетровская государственная медицинская академия, Шестая городская клиническая больница, Днепропетровск, Украина
"Тrauma" Том 10, №3, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости
Authors: Д.С.Носивец, В.В.Варин, Л.Ю.Науменко - ЗАО «НМЦ» «Клиника семейной медицины» , Днепропетровск, НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
"Тrauma" Том 11, №3, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Лечение больных с многофрагментарными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости
Authors: Медведев Д.И., Лобанов Г.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, НИИ травматологии и ортопедии
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.04
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue