Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 4(18) 2011

Back to issue

Зворотний розвиток субклінічної лівошлуночкової дисфункції на фоні антигіпертензивної терапії: проспективне дослідження терапії небівололом порівняно з метопрололом

Authors: Vinereanu D., Gherghinescu C., Ciobanu A. et al.

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Мета. Оцінити вплив антигіпертензивної терапії на субклінічну лівошлуночкову дисфункцію та порівняти вплив небівололу з метопрололом.

Методи. Це проспективне рандомізоване паралельне активно контрольоване дослідження дизайну PROBE (посилання у реєстрі клінічних досліджень — ClinicalTrials.org: NCT00942487) за участю 60 пацієнтів (середній вік становив 53 ± 9 років), з яких 67 % — чоловіки, з артеріальною гіпертензією, гіпертрофією лівого шлуночка, збереженою фракцією викиду та без патології з боку коронарних артерій. Методом випадкового відбору пацієнтів було розподілено на дві групи — небівололу або метопрололу. Всім пацієнтам проведено звичайну допплерівську ехокардіографію та ехокардіографію в режимі тканинної візуалізації в спокої та на фоні добутамінового стрес-тесту на початку дослідження та після шести місяців лікування.

Результати. Систолічний, діастолічний артеріальний тиск та частота серцевих скорочень у спокої знизились на 13, 13 та 12 % відповідно у групі небівололу та на 11, 13 та 7 % відповідно в групі метопрололу (для всіх показників P < 0,01). Середня лінійна рання діастолічна швидкість кровотоку зросла на 16 % (Р < 0,05) у групі небівололу порівняно з приростом на 9 % (Р = НД) у групі метопрололу (різниця між групами недостовірна). У той же час швидкість поширення потоку зросла на 34 % у групі небівололу (Р < 0,05) та не змінилася у групі метопрололу (Р < 0,01 для різниці показників між групами). Середнє лінійне зміщення зросло на 10 % у групі небівололу (Р < 0,05) та не змінилося у групі метопрололу (Р < 0,05 для різниці показників між групами). Час викиду зріс на 5 % у групі небівололу (Р < 0,05) і не змінився у групі метопрололу. Всі інші показники функції лівого шлуночка не відрізнялися у цих двох групах лікування.

Висновок. У всіх пацієнтів із м’якою та помірною артеріальною гіпертензією було виявлено значне покращення діастолічної лінійної функції лівого шлуночка на фоні шестимісячної антигіпертензивної терапії; це покращення було достовірним у групі небівололу та несуттєвим у групі метопрололу.

Вступ

Багато лікарських засобів є ефективними щодо зниження артеріального тиску (АТ), але дотепер залишалось невизначеним оптимальне лікування, яке б попереджало прогресування серцевої недостатності. Останнім часом зросла кількість досліджень, які показали, що деякі лікарські засоби, а саме небіволол, мають додатковий вплив на функцію судин та серця, який не є класовим, тобто притаманним для всієї групи препаратів. З іншого боку, до цього моменту методи діагностики серцево-судинної патології не мали достатньої точності, аби виявити субклінічну безсимптомну патологію, та не були достатньо чутливими, аби забезпечити моніторинг змін серцевої діяльності на фоні лікування.

Субендокардіальна функція лівого шлуночка в основному обумовлена поздовжніми волокнами кардіоміоцитів, у той час як радіальна функція забезпечується переважно завдяки скороченню окружних волокон у середньому шарі міокарда. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АТ) мікроваскулярна ішемія й фіброз призводять до субендокардіальної дисфункції. Зміни жорсткості артерій можуть призводити до ішемії міокарда через виникнення невідповідності між кровопостачанням та потребами шлуночків. Діагностика субендокардіальної функції за допомогою оцінки змін поздовжнього скорочення (скорочення по подовженій осі) при допплерівському дослідженні є чутливим маркером ранньої субклінічної лівошлуночкової дисфункції, спричиненої АГ. Цю чутливість методу можна покращити, якщо в ході стрес(добутамін)-ехокардіографії міряти резерв систолічної функції.

Небіволол є селективним b1-блокатором з ефектом NO-залежної вазодилатації. Завдяки регресу ендотеліальної дисфункції та зниженню жорсткості артерій і центрального аортального тиску, небіволол, можливо, може покращити перфузію міокарда та забезпечити зворотний розвиток субендокардіальної дисфункції.

Нами було розроблено план даного дослідження (Effects of NEbivolol on Subclinical left ventricular dYSfunction — «Ефективність небівололу при субклінічній лівошлуночковій дисфункції». Порівняльне дослідження з метопрололом. Дослідження ENESYS. Посилання у реєстрі клінічних досліджень — ClinicalTrials.org: NCT00942487) для пацієнтів із первинною артеріальною гіпертензією з метою оцінки впливу антигіпертензивної терапії на субклінічну лівошлуночкову дисфункцію, що виявлялася методом визначення поздовжньої (субен­докардіальної) функції за допомогою тканинної допплерівської ехокардіографії (ЕхоКГ) у стані спокою та при стрес-тесті з добутаміном, та з метою порівняння впливу небівололу й метопрололу (традиційним b-блокатором без вазодилатуючих властивостей). Робочою гіпотезою було те, що небіволол зможе більше вплинути на зворотний розвиток субклінічної лівошлуночкової дисфункції, ніж метопролол.

Методи

Дизайн дослідження

Це було проспективне рандомізоване паралельне активно контрольоване та відкрите за торговою назвою сліпе за кінцевою точкою дослідження (дизайн дослідження PROBE) за участю 60 пацієнтів (середній вік становив 53 ± 9 років, з них 34 чоловіки) віком 18 років і старше; з первинною артеріальною гіпертензією в анамнезі, артеріальний тиск яких при амбулаторному вимірюванні в денний час становив більше ніж 140 мм рт.ст. та/або більше ніж 90 мм рт.ст.; з гіпертрофією лівого шлуночка (індекс маси лівого шлуночка становив > 125 г/м2 для чоловіків і > 110 г/м2 для жінок); та збереженим синусовим ритмом. Критерії включення оцінювалися після періоду відміни попереднього антигіпертензивного лікування тривалістю принаймні два тижні.

Критеріями виключення були: тяжка артеріальна гіпертензія (САТ > 180 мм рт.ст. та/або ДАТ > 110 мм рт.ст.); патологія коронарних артерій в анамнезі (стенокардія напруження, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда); будь-які цереброваскулярні порушення в анамнезі; ниркова недостатність (креатинін > 1,5 мг% для чоловіків і > 1,4 мг% для жінок); значна лівошлуночкова систолічна недостатність (фракція викиду за Сімпсоном < 45 %); більше ніж помірна клапанна (мітральна або аортальна) регургітація; гіпертрофічна кардіоміопатія; легеневе серце; вагітність або лактація; будь-які значні супутні захворювання; протипоказання до прийому b-блокаторів; паралельний прийом інших b-блокаторів та участь в інших наукових дослідженнях протягом останніх трьох місяців.

Дані всіх пацієнтів було відібрано за матеріалами поліклінік. Протокол дослідження було затверджено Національним комітетом етики досліджень (National Research Ethics Committee), та кожен учасник підписав інформовану згоду.

Рандомізація та послідовне виконання

Пацієнтів було розподілено випадковим методом у пропорції 1 : 1 на групи, одна з яких отримувала терапію з 5 мг небівололу (Небілет, «Берлін-Хемі AG», Menarini Group, Берлін, Німеччина), інша — 100 мг метопрололу тартрату (Корвітол; «Берлін-Хемі AG»). Для досягнення цільового АТ у кожній групі призначався додатково гідрохлортіазид 25 мг. При необхідності додавали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) квінаприл 10–40 мг/день (Аккупро, «Пфайзер», Великобританія). У перші шість тижнів пацієнтами виконано 3 візити кожні 14 днів для того, щоб провести моніторинг АТ, оптимізувати схему лікування шляхом додавання до неї або відміни квінаприлу, аби досягти цільового артеріального тиску менше ніж 140/90 мм рт.ст., та оцінити безпеку лікування. Останнє відвідування було виконане через 6 місяців після випадкового відбору.

Початкові та поточні обстеження під час шестимісячної терапії включали повне фізикальне обстеження, звичайні біохімічні показники крові, рівень N-термінального фрагменту натрійуретичного пептиду (NT pro-BNP) у плазмі крові; флюоресцентний електрохімічний люмінесцентний імуно­аналіз (ECLIA); стандартну 12-канальну електрокардіографію; звичайну допплерівську ехокардіографію та тканинну допплерографічну стрес-ЕхоКГ.

Протокол ехокардіографії

Пацієнти проходили дослідження в положенні лежачи на лівому боці (Vingmed System 5, 1,5– 2,5-МГц датчиком, Vingmed, «Хортен», Норвегія). Одночасно з цим проводилась реєстрація ЕКГ. Цифрові дані були отримані на висоті пасивного видиху досліджуваного та переведено у формат, що відповідає комп’ютерам на базі процесору Macintosh, для подальшого аналізу offline. Всі вимірювання було проведено незалежним дослідником (C.G.), який не мав доступу до всіх клінічних даних.

Виконували стандартну ЕхоКГ в М- та В-режимі з визначенням розмірів лівого шлуночка, лівого передсердя, об’ємів та фракції викиду (за формулою Сімпсона), товщини задньої стінки лівого шлуночка, товщини міжшлуночкової перегородки, індекс маси міокарда лівого шлуночка розраховували згідно з рекомендаціями Американської асоціації ехокардіографії. Після визначення відносної товщини стінки (ВТС) визначали тип гіпертрофії лівого шлуночка: концентрична (ВТС > 0,42) або ексцентрична (ВТС ≤ 0,42) гіпертрофія.

Використовуючи безперервний допплерівський режим сканування, вимірювали час викиду. Для оцінки повної діастолічної функції було використано допплерівський режим з імпульсно-хвильовою подачею току. У допплерівському режимі було виміряно такі показники: швидкість раннього піку (Е), швидкість передсердного піку (А), час уповільнення (DT) Е-хвилі, тривалість А-хвилі та час ізоволюмічного розслаблення (IVRT). Було вирахуване також співвідношення Е/А. За допомогою кольорового М-режиму ЕхоКГ було зареєстровано притік крові в лівий шлуночок та виміряно швидкість поширення потоку (FPV). З чотирикамерної позиції на верхівці було отримано запис легеневого венозного кровотоку з реєстрацією сигналу на відстані 1 см у напрямку правої верхньої легеневої вени з наступним вимірюванням таких параметрів: пікова систолічна швидкість (S), пікова діастолічна швидкість (D), пікова передсердна швидкість (A) та тривалість передсердної хвилі. Аби зареєструвати рухи перегородчастої та латеральної частини мітрального кільця по поздовжній осі, було використано апікальну позицію в імпульсно-хвильовому допплерівському режимі з візуалізацією тканин під контролем кольорового зображення. Імпульсна реєстрація сигналу проводилася над мітральним кільцем у систолу. За допомогою спектральних контурів вимірювали пікові діастолічні швидкості під час раннього наповнення (Еа) для того, аби розрахувати співвідношення Е/Еа.

Стресова ехокардіографія з добутаміном

За 48 годин до останнього стресового ехокардіографічного дослідження було призупинено прийом b-блокаторів. Добутамін вводили внутрішньовенно протягом трьох хвилин у дозах 10, 20, 30 та 40 мкг/кг на хвилину. У пацієнтів, які не досягли цільової частоти серцевих скорочень (> 85 % від величини = (220 – вік пацієнтів у роках)) або іншої кінцевої точки, останню дозу вводили одночасно з додатковими дозами атропіну 0,25 мг (внутрішньовенно болюсно кожну хвилину, але не більше 1 мг). Проводився безперервний моніторинг частоти серцевих скорочень та серцевого ритму, а також кожні три хвилини виконували вимірювання артеріального тиску (артеріальний тиск вимірювали за допомогою автоматичного сфігмоманометра Omron 705CP; компанія Omron, Токіо, Японія) та реєстрацію 12-канальної ЕКГ.

На початку дослідження і потім протягом останніх 90 с кожного етапу інфузії добутаміну були отримані цифрові ехокардіографічні зображення в кожній із чотирьох стандартних площин — парастернальної довгої осі, парастернальної короткої осі, чотирикамерної площини на верхівці, двокамерної площини на верхівці. У дев’яти сегментах міокарда провели вимірювання показників тканинної допплерографічної ЕхоКГ: від задньобазальної стінки зареєстрували швидкості радіальної функції, у той час як показники подовженої функції були отримані шляхом оцінки швидкостей від базального та середнього, перегородчастого та латерального сегментів (у чотирикамерній позиції на верхівці), та базального і середнього, переднього та нижнього сегментів (через двокамерну позицію на верхівці). Вимірювання проводили під час двох послідовних скорочень серця, з яких брали середню величину. Швидкість діяльності міокарда вимірювалась у режимі offline (Echopac TVI; GE Vingmed): пікова систолічна швидкість, рання діастолічна пікова швидкість (E) та швидкість передсердної хвилі (А). Було отримано середні показники швидкості чотирьох базальних сегментів (септального, латерального, переднього та нижнього), що досліджувались у верхівковій позиції. Резерв систолічної функції розраховували як абсолютний приріст швидкості порівняно з початковим.

Статистичний аналіз

За допомогою програми SPSS було проведено статистичний аналіз (версія 16.0; SPSS Inc., Чикаго, штат Іллінойс, США). Результати були наведені у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення. Аналіз базувався на принципі intent-to-treat (заздалегідь вважалося, що пацієнт отримував призначене лікування). Різницю між показниками на етапах лікування (на початку та в кінці) розраховували із застосуванням парного двовідбіркового тесту. Значимість різниці між показниками різних груп визначалася за допомогою дисперсійного аналізу (ANOVA; для дискретних змінних) або c-критерію однорідності чи рангового критерію для недискретних змінних або для ненормально розподілених даних. Для оцінки впливу показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, статі та наявності у пацієнта шкідливої звички — паління на показники, що аналізувалися, було застосовано метод АNCOVA — однофакторний регресійний аналіз. При величині коефіцієнта Р < 0,05 різниця вважалася достовірною.

Результати

Пацієнти

П’ятдесят пацієнтів виконали як початковий, так і 6-місячний візит. Через відкликання інформованої згоди (троє пацієнтів) або через небажання з’явитися на останній візит (сім пацієнтів) десять пацієнтів (по п’ять з кожної групи) припинили участь у дослідженні; з ними підтримували зв’язок у телефонному режимі, аби попередити ускладнення лікування. Діагноз артеріальної гіпертензії у хворих був виставлений за 1–16 місяців до початку дослідження (без суттєвої різниці між групами). П’ятнадцять пацієнтів (25 %) не отримували попереднього лікування, у той час як 29 пацієнтів (48 %) отримували іАПФ, 24 (40 %) — діуретики, 12 (20 %) — b-блокатори, 10 (17 %) — антагоністи кальцію та 9 пацієнтів (15 %) отримували блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; різниця між групами була несуттєва. За вихідними даними групи не відрізнялися, окрім даних щодо паління.

Прихильність до лікування була достатньою (коливалася від 91 до 98 % протягом чотирьох поточних візитів) та не відрізнялась між двома групами лікування. Шістдесят три пацієнти потребували призначення квінаприлу, 64 % у групі небівололу порівняно із 62 % у групі метопрололу (Р = НД).

Вплив антигіпертензивної терапії на діяльність лівого шлуночка

Протягом періоду спостереження знизились артеріальний тиск та частота серцевих скорочень: САТ, ДАТ та частота серцевих скорочень зменьшились на 13, 13 та 12 % відповідно у групі небівололу та на 11, 13 та 7 % відповідно у групі метопрололу. Зміни цих показників в обох групах стали достовірними після двотижневого курсу лікування. Різниці між групами у змінах ехокардіографічних показників не спостерігалося. Середня поздовжня рання діастолічна швидкість зросла на 12 % для всієї групи (Р < 0,01), відповідно для кожного з чотирьох сегментів міокарда. Середня поздовжня систолічна швидкість не змінилась, у той час як середнє поздовжнє зміщення зросло на 5 % і час викиду збільшився на 4 % (для обох показників Р < 0,05). Змін інших структурних і функціональних параметрів не відбулося. Всі ці зміни не залежали від статі, тобто були подібними як для жінок, так і для чоловіків.

Коментарі: таким чином, призначення ефективної антигіпертензивної терапії сприяє покращенню діастолічної функції лівого шлуночка, що складає передумови для можливого попередження виникнення серцевої недостатності.

Порівняння впливів небівололу та метопрололу на діяльність лівого шлуночка

Між двома групами лікування не було виявлено різниці у зниженні периферичного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Також не було різниці між групами лікування і в зміні гемодинамічних показників при добутаміновій стресовій ехокардіографії; у жодного пацієнта не виникла стенокардія, або ішемічні зміни на електрокардіограмі, або зміни руху стінок при ехокардіографії.

Середня поздовжня рання діастолічна швидкість зросла на 16 % у групі небівололу (Р < 0,05) та на 9 % у групі метопрололу (Р = НД), FPV зросла на 34 % у групі небівололу (Р < 0,05) і не змінилася у групі метопрололу. Час викиду (ЕТ) зріс на 5 % у групі небівололу (Р < 0,05) та не змінився у групі метопрололу, у той час як середнє поздовжнє зміщення зросло на 10 % у групі небівололу (Р < 0,05) і не змінилось у групі метопрололу. Всі ці зміни не залежали від змін артеріального тиску (як систолічного, так і діастолічного) або від частоти серцевих скорочень. У групі небівололу також було зафіксовано зниження (на 17 %) радіальної ранньої діастолічної швидкості.

Всі інші показники діяльності лівого шлуночка не відрізнялися у двох групах лікування. Ці зміни не залежали від статі або паління (на момент дослідження пацієнти вже кинули палити).

Повідомлень про серйозні ускладнення в обох групах не було. Переносимість лікування була значно краща у групі небівололу, ніж у групі метопрололу (9 проти 18 побічних явищ, Р < 0,05): втома — 4 проти 9; нові випадки діабету — 0 проти 3 та еректильна дисфункція — 0 проти 1. Випадки збудження, погіршення дисліпідемії та частота пароксизмів фібриляції передсердь були однаковими у групах лікування. Тривалий вплив лікування на біологічні показники не відрізнявся у двох групах.

Коментарі: антигіпертензивна терапія небівололом на відміну від метопрололу сприяла достовірному покращенню діастолічної функції лівого шлуночка та краще переносилася хворими. Покращення діастолічної функції спостерігалося до того, як відбувався регрес гіпертрофії лівого шлуночка.

Обговорення

Дослідження продемонструвало, що у всіх пацієнтів, починаючи від м’якої і до помірної артеріальної гіпертензії, з гіпертрофією лівого шлуночка та збереженою загальною систолічною функцією без ускладнень в анамнезі (кардіоваскулярні захворювання, ознаки ішемії) виявлявся значний позитивний вплив антигіпертензивної терапії на два показники раннього діастолічного наповнення (поздовжня швидкість діастолічного наповнення лівого шлуночка та FPV) після 6 місяців, який був значним у групі небівололу та несуттєвим у групі метопрололу. Ці результати означають, що лікування, можливо, впливає на розслаблення лівого шлуночка ще до того, як буде знижено середній тиск наповнення лівого шлуночка або спостерігатиметься регрес гіпертрофії лівого шлуночка.

Антигіпертензивне лікування та субклінічна дисфункція лівого шлуночка

У цьому дослідженні детально вивчали вплив антигіпертензивного лікування на прогресування дисфункції лівого шлуночка. Раніше багато досліджень показали, що у пацієнтів з артеріальною гіпертензією є значне порушення поздовжньої функції лівого шлуночка порівняно з особами з нормальними віковими змінами або зі змінами залежно від статі [6, 19–21], що, можливо, пов’язане з наявністю або прогресуванням периваскулярного або інтерстиціального фіброзу [22]. Порівнюючи пацієнтів даного дослідження, відібраних із бази даних дослідження MYDISE [23], зі здоровими, яких умовно позначили як групу контролю, ми також продемонстрували наявність поздовжньої дисфункції лівого шлуночка у спокої та на піку стресу в пацієнтів з артеріальною гіпертензією [24].

Поздовжня дисфункція може мати зворотний розвиток завдяки терапії. Це показало дослідження, у якому напруження та швидкість деформації покращилися на 32 і 22 % відповідно після 6 місяців прийому спіронолактону, що пояснювалося більшим антифібротичним впливом ліків, ніж впливом на артеріальний тиск [25]. Інше велике інтервенційне дослідження за участю 384 пацієнтів припускало, що поздовжня рання діастолічна швидкість може бути чутливим маркером, що відображає покращення діяльності лівого шлуночка на фоні лікування. Після 38 тижнів терапії валсартаном або плацебо цей параметр покращився на 8 %, і це було пов’язане із зниженням артеріального тиску. Тобто незалежно від того, під впливом якого антигіпертензивного препарату це відбувалося [26]. Завдяки результатам цих досліджень було запропоновано потенціальний механізм, через який лікування гіпертензії може призупинити розвиток серцевої недостатності. У даному дослідженні антигіпертензивна терапія, що базувалася на прийомі b-блокаторів, діуретиків, а також у 63 % пацієнтів — інгібіторів АПФ, подібним чином покращила поздовжню ранню діастолічну швидкість (на 12 %), але це не залежало від зниження артеріального тиску, який вимірювали за допомогою манжетки, що дозволяє припустити залучення в цей ефект й інших механізмів. Оскільки це покращення було більшим у групі небівололу, ніж у групі метопрололу, це наштовхує на думку про те, що можливий механізм пов’язаний зі зниженням жорсткості артерій та центрального кров’яного тиску, із подальшим покращенням субендокардіальної коронарної перфузії. Ця думка була підтримана іншим дослідженням, яке продемонструвало, що піддатливість артерій — це незалежний від інших факторів передвісник діастолічної дисфункції у пацієнтів з артеріальною гіпертензією [27]. Дослідження CAFE показало, що зміни центрального кров’яного тиску більш повно демонструють перевагу антигіпертензивної терапії амлодипіном та периндоприлом перед терапією діуретиком з атенололом, ніж зміни артеріального тиску на плечовій артерії [28]. Покращення поздовжньої ранньої діастолічної швидкості було більш вираженим у базальному перегородчастому та базальному нижньому сегментах, тобто саме в тих, у яких спостерігається найбільше накопичення інтерстиціального колагену [29] через найбільш виражене регіональне навантаження [30].

Не було продемонстровано підвищення поздовжньої систолічної швидкості. Це було пов’язане зі значним подовженням часу викиду, оскільки зміщення волокон зросло та мало би бути однаковим і в систолу, і в діастолу, а час сповільнення залишався незмінним. Це може мати позитивне значення в пацієнтів із гіпертензією, оскільки зниження артеріального тиску пов’язане зі збільшенням часу викиду.

Порівняння ефектів небівололу  й метопрололу на функцію лівого шлуночка

Небіволол — це b-блокатор третього покоління. Він характеризується селективним антагонізмом до b1-адренорецепторів та спричинює NO-залежну вазодилатацію, опосередковану, можливо, активацією b3-рецепторів [32]. Він покращує ендотеліальну функцію [1, 2, 8], знижує жорсткість артерій [9], знижує центральний кров’яний тиск [10], підвищує коронарний резерв [33] та знижує відношення Е/Еа [34]. Таким чином, небіволол може мати більший захисний вплив на діяльність лівого шлуночка, ніж «звичайний» b-блокатор. У невеликому дослідженні за участю 26 пацієнтів із гіпертензією і серцевою недостатністю та нормальною фракцією викиду небіволол виявив більший позитивний вплив на системний периферичний судинний опір та діастолічну дисфункцію (визначалась за співвідношенням Е/А), ніж атенолол [34]. У даному дослідженні ми порівнювали терапію еквівалентними дозами небівололу й метопрололу, оскільки було доведено, що вона має значний позитивний вплив у пацієнтів із порушеною діяльністю лівого шлуночка, що закріплено в останніх рекомендаціях [35]. Небіволол покращив поздовжню діастолічну функцію, у той час як радіальна функція зменшилася. Це можна пояснити асиметричністю передсердно-шлуночкового зв’язку через те, як було показано недавно [36], що як тільки субендокардіальні волокна лівого шлуночка продовжують прискорюватися, то їм усередині систоли протидіє відбита (зворотна) пульсова хвиля, що виникла завдяки зростанню жорсткості артерій. Тому препарати, що знижують жорсткість артеріальної стінки, такі як небіволол, мають переважний вплив на поздовжню функцію. Ця думка також знаходить своє підтвердження й у дослідженнях, у яких у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом другого типу ендотеліальна дисфункція викликає субклінічне зниження загальної поздовжнього пікового систолічного напруження лівого шлуночка (r = 0,53) [37].

Всі інші структурні й функціональні параметри лівого шлуночка, ехокардіографічні та нейрогормональні, не відрізнялися у групах небівололу й метопрололу. Це не дивує, оскільки обидва препарати є високоефективними при серцевій недостатності [38, 39]. Більше того, інше велике ехокардіографічне дослідження не показало значних змін ні в систолічних, ні в діастолічних звичайних параметрах діяльності лівого шлуночка після 12 місяців лікування небівололом [40]. Ми отримали подібні результати навіть при використанні більш чутливих методів, а саме визначення систолічних швидкостей у спокої та функціонального резерву при допплерівській стресовій ехокардіографії у тканинному режимі. Це дозволяє припустити, що і небіволол, і метопролол однаково ефективні у зниженні периферичного артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, але небіволол може мати більший вплив на діастолічну дисфункцію. Даний вплив був значним тільки на показники раннього діастолічного розслаблення (поздовжня рання діастолічна швидкість та FVP), оскільки параметри загальної діастолічної дисфункції є малочутливими. Таким чином, і співвідношення Е/А, і час уповільнення мають двовершинний зв’язок із прогресуванням хвороби (відношення Е/А знижується і потім підвищується; час уповільнення подовжується, а потім скорочується) і жодної кореляції із лівошлуночковим кінцевим діастолічним тиском [41]. Подібним чином показники кровотоку в легеневих венах в основному пов’язані з кінцево-діастолічними індексами співвідношення жорсткість/тиск наповнення.

У даному дослідженні у групі метопрололу було більше курців порівняно з групою небівололу. Оскільки відомо, що паління погіршує NO-залежну вазодилатацію, оцінили вплив паління на результати, але всі зміни були незалежні від даної звички. Це не дивно, оскільки було лише кілька курців у кожній групі, які не відмовилися від своєї звички (4 у групі метопрололу проти 6 у групі небівололу, Р = НД), і показник «число цигарок/добу х роки» не відрізнявся між групами.

Ми навмисно уникали використання жорстких точок для відбору пацієнтів та розподілу їх на групи, адже захворювання прогресує постійно, а дискретні жорсткі точки призводять до того, що групи змішуються (у розподілених групах з’являються пацієнти з ознаками, за якими виділяли іншу групу). Хоча ми не класифікували пацієнтів залежно від концентричної або ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка, суттєвих змін не відбувалося на фоні лікування. Це не дивно, оскільки нещодавно було доведено, що зміни у поздовжній функції не пов’язані зі змінами в геометрії лівого шлуночка у пацієнтів з артеріальною гіпертензією на фоні лікування [21], оскільки, напевно, ці показники є більш чутливими на ранніх стадіях захворювання.

Обмеження дослідження

Можливі обмеження можуть бути пов’язані з розміром вибірки, хоча він був розрахований на основі результатів попередніх досліджень [16], які показали достовірність змін на 5 % і більше між звичайними вимірюваннями [18]. Інші подібні порівняльні дослідження проводились із залученням меншої кількості пацієнтів [9, 10, 42, 43].

Це дослідження не було подвійним сліпим, але дизайн дослідження PROBE, який використовувався для даного дослідження, було вдало використано в інших дослідницьких проектах з артеріальної гіпертензії [44, 45]. Переваги, пов’язані з рандомізацією, включали застосування сліпих кінцевих точок, що допомагає усунути похибку і дозволяє об’єктивно порівняти терапію та оцінити результати дослідження незалежним дослідником.

У даному дослідженні ми спробували врахувати регіональну ішемію міокарда шляхом впровадження неінвазивних методів дослідження, таких як кількісна стресова ехокардіографія, що виявила свою надійність у виключенні ішемічної хвороби серця [23]. Хоча пацієнти могли мати певні атеросклеротичні зміни, але малоймовірно, що хтось із пацієнтів мав значний епікардіальний стеноз коронарної артерії.

Наш початковий протокол не включав вимірів центрального артеріального тиску й показників жорсткості артерій, але вони вже враховані в іншому дослідженні за участю пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом, що на даний момент проводиться [53].

Таким чином, у всіх пацієнтів із м’якою та помірною гіпертензією з гіпертрофією лівого шлуночка та збереженою загальною систолічною функцією без іншої кардіоваскулярної патології або ознак ішемічної хвороби серця покращилась поздовжня діастолічна функція лівого шлуночка після 6 місяців антигіпертензивного лікування небівололом, але не метопрололом. FPV також покращилась у групі небівололу, але не у групі метопрололу. Небіволол мав кращу клінічну переносимість.

 

Оригінал статті опублікований  у J. Hypertension, 2011, Vol. 29, P. 809-817.
Переклад О.О. Торбас, Г.Д. Радченко, ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»


Bibliography

Список літератури знаходиться в редакції

Similar articles

Вплив небівололу на пацієнтів з артеріальною гіпертензією та його метаболічні ефекти
Authors: Рековець О.Л., Сіренко Ю.М. — ДУ «ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ
"Hypertension" 6 (38) 2014
Date: 2015.02.25
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Які переваги надає застосування небівололу у хворих на артеріальну гіпертензію?
Authors: Лазарев П.О., к.м.н. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
"News of medicine and pharmacy" 9 (542) 2015
Date: 2015.09.28
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue