Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 4(18) 2011

Back to issue

Опыт Применения β-блокатора во время аортокоронарного шунтирования

Authors: Kuhn-Regnier F., Geissler H.J., Marohl S., Mehlhorn U., de Vivie E.R., Department of Cardiothoracic Surgery, University of Cologne, Cologne, Germany

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Предпосылки исследования. Было показано, что непрерывная перфузия коронарных артерий кровью, содержащей β-блокатор в высоких дозах, является одним из альтернативных методов защиты миокарда во время операции аортокоронарного шунтирования. В настоящей статье мы делимся опытом применения данного подхода у 200 госпитализированных подряд пациентов с подобной операцией. Методы. У 80 % пациентов (возраст — 63,3 ± 0,6 года, фракция выброса левого желудочка — 60,0 ± ± 1,2 %, неотложные операции — 11 %) наблюдалось поражение 3 сосудов, 34 % пациентов перенесли инфаркт миокарда менее чем за 90 дней до операции. Значение по шкале EuroSCORE составило 6,0 ± ± 0,3 балла. В течение 52 ± 12 мин пережатия аорты на фоне нормотермического искусственного кровообращения было наложено 2,9 ± 0,1 дистального анастомоза на медленно сокращающемся сердце, что достигалось непрерывной инфузией 788 ± 20 мг эсмолола/операцию. Все данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Результаты. После операции пациенты находились на искусственной вентиляции легких в течение 25,0 ± 5,1 ч и пребывали в блоке интенсивной терапии в течение 2,3 ± 0,3 дня. Частота развития инфаркта миокарда после операции составила 4 %. Пациентов выписывали из стационара спустя 11,2 ± 0,4 дня. Смертность в течение 30 дней после операции составила 2,5 %, в течение 3 месяцев после операции — 3 %. Выводы. Применение β-блокатора в высоких дозах является безопасным и эффективным подходом для защиты миокарда во время операций аортокоронарного шунтирования. Такой подход может быть особенно полезен у пациентов с высоким риском развития летальных исходов во время операции.


Keywords

β-блокатор, защита миокарда, аортокоронарное шунтирование, пациенты с высоким операционным риском, искусственное кровообращение.

Введение

С тех пор как Sweeney и Frazier [1] предложили использовать высокие дозы эсмолола для защиты миокарда при его реваскуляризации у пациентов с высоким операционным риском, данный подход был одобрен к применению при операциях аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением [2–6], при замене клапанов и во время операций на сердце у детей [7]. Экспериментальные данные, полученные на собаках, свидетельствуют об уменьшении отека мио­- карда и улучшении функции левого желудочка при использовании высоких доз b-блокатора по сравнению с остановкой сердца [8]. В большом количестве экспериментальных исследований были продемонстрированы кардиопротекторные свойства b-блокады, что выражалось, например, в уменьшении размера инфаркта и ослаблении реперфузионных повреждений [9–12]. Все это привело к тому, что многие хирурги стали использовать высокие дозы вышеупомянутого b-блокатора для защиты миокарда у отдельных групп пациентов [2–6]. Однако клинические исследования, посвященные интраоперационной защите миокарда высокими дозами b-блокатора, включали главным образом малые подгруппы пациентов, в то время как результаты, основанные на непредопределенных и больших подгруппах пациентов, отсутствуют. Учитывая это, хотим поделиться результатами нашего одноцентрового исследования по защите миокарда у 200 поступивших подряд (то есть непредопределенных) пациентов, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование. Также обсуждаем техническое усовершенствование этого метода, его потенциальные преимущества и недостатки по сравнению с традиционной техникой остановки сердца и оперированием на работающем сердце.

Методы

Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Вслед за срединной стернотомией пациентов рутинно переводили на искусственное кровообращение с применением катетера для дренажа левого желудочка (как описано ранее [3]). Температуру тела поддерживали на уровне нормотермии.

У всех пациентов — 95,5 % с пережатием аорты и 4,5 % без пережатия аорты — с помощью катетера (Medtronic DLP®), вставленного в корень аорты, через коронарные артерии непрерывно пропускали оксигенированную нормотермическую кровь под давлением 50–70 мм рт.ст. Сначала к крови была добавлена болюсная инъекция 100 мг эсмолола (Бревиблок®, Baxter), а затем продолжено непрерывное инфузионное введение эсмолола со скоростью 10–15 мг/мин. Подобный подход позволял добиться значительного снижения силы и частоты (40 уд/мин) сокращений миокарда. В надрезанные коронарные артерии вставляли внутрисосудистые шунты (Medtronic DLP®). Для улучшения визуализации использовали фильтрующие комнатный воздух воздуходувы, отсосы и орошения физиологическим раствором. При необходимости для вертикального поднятия сердца использовали глубокие перикардиальные ретракционные швы, а для дополнительной местной иммобилизации хирургического поля — многоразовый стабилизатор (OPCAB procedure system®).

После создания дистальных анастомозов снимали аортальный зажим и прекращали инфузию b-блокатора, вследствие чего частота сердечных сокращений быстро возвращалась к нормальным значениям. Для создания проксимальных анастомозов осуществляли частичную окклюзию восходящей части аорты.

Вместе с операцией аортокоронарного шунтирования 6 пациентам выполнили резекцию аневризмы желудочка, 5 пациентам — каротидную эндартерэктомию, 1 пациенту — замену митрального клапана, 1 пациенту — резекцию опухоли средостения, 1 пациенту — перевязку коронарной фистулы между левой передней нисходящей артерией и легочной артерией.

В настоящем сообщении все данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

Результаты

В табл. 2 и 3 представлены периоперационные и послеоперационные данные. У пациентов без пережатия аорты (n = 4) использовались более высокие дозы эсмолола (883 ± 123 мг/операцию), чтобы достичь сравнимых хирургических условий.

Восемнадцать пациентов, которым выполняли внутриаортальную баллонную контрпульсацию (IABP, Datascope GmbH), отключали от этого устройства в течение 83 ± 22 ч после операции, в то время как пациентам с левожелудочковым и/или правожелудочковым аппаратом вспомогательного кровообращения (LVAD, RVAD, Biomedicus) работу сердца требовалось поддерживать в течение 118 ± 35 ч послеоперационного периода.

Обсуждение

Представлены результаты анализа предоперационного профиля и исходов у 200 госпитализированных подряд пациентов, которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования в условиях защиты миокарда посредством введения b-блокатора в высоких дозах. Среднее значение по шкале EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — Европейская система для оценки риска развития летальных исходов во время операций на сердце) было чуть выше 6 баллов. Это свидетельствует о том, что риск развития летальных исходов у наших пациентов смещался от промежуточного к высокому. Тем не менее пери­операционная заболеваемость и смертность в ходе нашего исследования оказались внутри диапазона, сообщенного для подходов к защите миокарда с помощью остановки сердца (с учетом неотложных случаев, пациентов с плохой функцией желудочков и количества комбинированных оперативных вмешательств) [13, 14]. Следовательно, наши результаты свидетельствуют об эффективной защите миокарда при применении b-блокатора в высоких дозах в большой и неспецифицированной группе пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

В предыдущих исследованиях мы оценили клинические исходы при применении b-блокатора в высоких дозах по сравнению с остановкой сердца на фоне введения холодного кристаллоидного раствора [4] или холодной крови в интермиттирующем режиме [3] у отдельных групп пациентов с аортокоронарным шунтированием. Несмотря на то, что в группах с b-блокатором наблюдался менее выраженный отек миокарда, реже возникала необходимость в постоперационной инотропной поддержке и были видны менее выраженные структурные повреждения кардиомиоцитов (о чем свидетельствовали меньшая экспрессия ICAM-1 и наличие поперечной исчерченности), достоверных различий по клиническим исходам между сравниваемыми группами обнаружено не было. Однако у пациентов с острой ишемией миокарда, которым аортокоронарное шунтирование выполняли в неотложном режиме, назначение b-блокатора в высоких дозах приводило к улучшению клинических исходов и более низкой частоте послеоперационных осложнений по сравнению с остановкой сердца на фоне введения холодного кристаллоидного раствора [2]. В экспериментальных исследованиях подтверждено развитие комплексных кардиопротекторных эффектов при применении b-блокады в условиях острой ишемии миокарда. В ряде экспериментальных моделей было показано, что применение эсмолола и искусственного кровообращения приводит к уменьшению размера инфаркта миокарда по сравнению с контролем [10]. Интересно, что достоверное уменьшение размера инфаркта наблюдалось и в том случае, когда введение эсмолола было ограничено реперфузионным периодом [15]. Результаты, полученные в представленных исследованиях, свидетельствуют о том, что помимо снижения потребности миокарда в кислороде ряд других механизмов лежит в основе кардиопротекторных эффектов b-блокады. На клеточном уровне было показано, что b-блокада ингибирует Са2+-насос саркоплазматического ретикулума [16] и окислительное фосфорилирование в митохондриях [17]. Эсмолол ослабляет высвобождение активных форм кислорода и выраженность свободнорадикального повреждения, которое играет значительную роль в реперфузионном повреждении [11, 18]. Метаболические эффекты b-блокады во время ишемии миокарда включают уменьшение образования молочной кислоты [12] и снижение высвобождения аритмогенных свободных жирных кислот [19].

По нашему мнению, выраженные преимущества от применения b-блокатора в высоких дозах по сравнению с традиционной остановкой сердца связаны с большей гибкостью первого подхода. В то время как остановка сердца выполняется по принципу «все или ничего», применение b-блокатора в высоких дозах позволяет подбирать супрессию инотропной и хронотропной функции миокарда исходя из потребностей хирурга и конкретной клинической ситуации. В частности, если сердце склонно к отеку, может быть весьма желательной некоторая способность миокарда к сокращению, поскольку лимфатическая функция миокарда почти полностью зависит от организованного сокращения желудочков [8]. У собак введение b-блокатора в высоких дозах вызывало достоверно меньший отек миокарда и улучшение функции левого желудочка по сравнению с остановкой сердца на фоне введения теплой крови [8]. Еще одним преимуществом является тот факт, что при применении b-блокатора в высоких дозах по сравнению с остановкой сердца не всегда требуется пережатие аорты. Когда отмечалась высокая степень кальцификации аорты, повторная операция привела к тяжелым адгезиям, и в ряде других ситуаций пережатие аорты можно просто не выполнять. Во время инфузии эсмолола в корень аорты мы обнаружили, что доза препарата, требуемая для создания подходящих хирургических условий, была несколько более высокой при отсутствии пережатия аорты по сравнению с окклюзией аорты. Однако поскольку для эсмолола характерен короткий период полувыведения (приблизительно 9 мин), то повышение дозы не приводило к достоверному увеличению времени пребывания на искусственном кровообращении. В свете перечисленных клинических наблюдений использование b-блокатора без пережатия аорты может стать прагматическим подходом у всех пациентов с аортокоронарным шунтированием.

Стабильность хирургических условий во время применения b-блокатора в высоких дозах или других подходов, связанных с непрерывной коронарной перфузией (например, остановка сердца на фоне введения нормотермической крови или оперирование на работающем сердце), нарушается за счет кровотечения из надрезанной коронарной артерии. В дополнение к увлажняющим СО2-воздуходувам, отсосам с тонким наконечником и орошению физиологическим раствором стабильность операций может быть значительно улучшена за счет применения внутрикоронарных шунтов, которые сегодня представлены в большом ассортименте как по размеру, так и по дизайну. Если шунт вставлен правильно, то он предотвращает кровотечение из надрезанной коронарной артерии и поддерживает движение крови через него в периферический мио­кард. При необходимости хирургические условия могут быть улучшены за счет подходов и устройств, используемых при оперировании на работающем сердце, таких как глубокие перикардиальные швы и стабилизирующие устройства (стоимость последних в настоящее время относительно невелика и они пригодны для многократного применения). В отличие от операций на работающем сердце, при которых стабильность хирургических условий иногда приходится нарушать в пользу гемодинамической стабильности, подход с применением b-блокатора отмечается преимуществом перед оперированием бьющегося сердца и безопасностью искусственного кровообращения.

Исходя из доступных клинических и экспериментальных данных, мы выступаем в поддержку применения b-блокатора в высоких дозах в первую очередь у пациентов, которым требуется неотложное выполнение аортокоронарного шунтирования в условиях острой ишемии миокарда. Применение b-блокатора в высоких дозах может сочетаться не только с искусственным кровообращением, но и с использованием микроаксиальных насосов с постоянным расходом [20]. У пациентов, которым попытались выполнить операцию на работающем сердце, но потерпели неудачу вследствие тяжелой депрессии сердца, альтернативой искусственному кровообращению и остановке сердца может стать переключение на комбинацию b-блокатора в высоких дозах и циркуляторную поддержку при помощи микроаксиальных насосов с постоянным расходом.

В заключение следует отметить, что b-блокада высокими дозами эсмолола является безопасным и эффективным способом защиты миокарда при выполнении операции аортокоронарного шунтирования. Данный метод допускает использование различных модификаций, например применение его с пережатием или без пережатия аорты, что весьма важно для ряда пациентов. Наиболее значимые преимущества от применения b-блокатора в высоких дозах достигаются, по-видимому, у пациентов с острой ишемией миокарда, которым требуется неотложное выполнение операции аортокоронарного шунтирования. В будущем необходимо выполнить проспективное рандомизированное исследование, направленное на оценку сравнительной эффективности применения b-блокатора в высоких дозах и традиционных подходов с остановкой сердца у данной группы пациентов.

Перевод к.м.н. А.В. Савустьяненко
Оригинал статьи опубликован в J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. —50. — 164-167.


Bibliography

1. Sweeney M.S., Frazier O.H. Device-supported myocardial revascularization: safe help for sick hearts // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — 54. — 1065-1070.

2. Hekmat K., Clemens R.M., Mehlhorn U., Geiss­ler H.J., Kuhn-Regnier F., de Vivie E.R. Emergency coronary artery surgery after failed PTCA: myocardial protection with continuous coronary perfusion of beta-blocker-enriched blood // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — 46. — 333-338.

3. Kuhn-Regnier F., Natour E., Dhein S. et al. Beta-blockade versus Buckberg blood-cardioplegia in coronary bypass operation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1999. — 15. — 67-74.

4. Mehlhorn U., Sauer H., Kuhn-Regnier F. et al. Myocardial beta-blockade as an alternative to cardioplegic arrest during coronary artery surgery // Cardiovasc. Surg. — 1999. — 7. — 549-557.

5. Pirk J., Kellovsky P. An alternative to cardiople­gia // Ann. Thorac. Surg. — 1995. — 60. —464-465.

6. Waldenberger F.R., Hotz H., Haisjackl M., Ko­nertz W. Surgical coronary revascularization of the beating heart // J. Cardiol. — 1996. — 85 (Suppl 4). — 35-41.

7. Matsuda H., Fukushima N., Kadoba K. et al. Application of ultra short acting beta blockade (esmolol) in pediatric open heart surgery: a trial in total anomalous pulmonary venous return // J. Card. Surg. — 1996. — 11. — 411-415.

8. Mehlhorn U., Allen S.J., Adams D.L., Davis K.L., Gogola G.R., Warters R.D. Cardiac surgical conditions induced by beta-blockade: effect on myocardial fluid balance // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — 62. — 143-150.

9. Geissler H.J., Davis K.L., Laine G.A. et al. Myocardial protection with high-dose beta-blockade in acute myocardial ischemia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2000. — 17. — 63-70.

10. Laub G.W., Muralidharan S., Reibman J. et al. Esmolol and percutaneous cardiopulmonary bypass enhance myocardial salvage during ischemia in a dog model // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — 111. — 1085-1091.

11. Roth E., Matos G., Guarnieri C., Papp B., Varga J. Influence of the beta-blocker therapy on neutrophil superoxide generation and platelet aggregation in expe­rimental myocardial ischemia and reflow // Acta Physiol. Hung. — 1995. — 83. — 163-170.

12. Sidi A., Davis R.F. Esmolol decreases the adverse effects of acute coronary artery occlusion on myocardial metabolism and regional myocardial blood flow in dogs // Anesth. Analg. — 1 988. — 67. — 124-130.

13. Flack J.E. III, Cook J.R., May S.J. et al. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular dysfunction? Results from the CABG Patch Trial // Circulation. — 2000. — 102. — III84-III89.

14. Lajos T.Z., Espersen C.C., Lajos P.S., Fied­- ler R.C., Bergsland J., Joyce L.T. Comparison of cold versus warm cardioplegia. Crystalloid antegrade or retrograde blood? // Circulation. — 1993. — 88. — II344-11349.

15. Geissler H.J., Davis K.L., Buja L.M. et al. Esmolol and cardiopulmonary bypass during reperfusion reduce myocardial infarct size in dogs // Ann. Thorac. Surg. in press, 2001.

16. Hess M.L., Briggs F.N., Shinebourne E., Hamer J. Effect of adrenergic blocking agents on the calcium pump of the fragmented cardiac sarcoplasmic reticulum // Nature. — 1968. — 220. — 79-80.

17. Sakurada A., Voss D.O., Brandao D., Campel­- lo A.P. Effects of propranolol on heart muscle mitochondria // Biochem. Pharmacol. — 1972. — 21. — 535-540.

18. Roth E., Torek B. Effect of the ultrashort-acting beta-blocker Brevibloc on free-radical-mediated injuries during the early reperfusion state // Basic Res. Cardiol. — 1991. — 86. — 422-433.

19. Hoque A.N., Nasa Y., Abiko Y. Cardioprotective effect of d-propranolol in ischemic-reperfused isolated rat hearts // Eur. J. Pharmacol. — 1993. — 236. — 269-277.

20. Lonn U., Peterzen B., Carnstam B., Casimir-Ahn H. Beating heart coronary surgery supported by an axial blood flow pump // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — 67. — 99-104.

Similar articles

Authors: Kuhn-Regnier F., Geissler H.J., Marohl S., Mehlhorn U., de Vivie E.R. Department of Cardiothoracic Surgery, University of Cologne, Cologne, Germany
"Emergency medicine" 6 (37) 2011
Date: 2011.11.15
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А., Медицинский центр Управления делами Президента РФ, г. Москва
"Emergency medicine" 1(20) 2009
Date: 2009.04.28
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: КУДРЯШОВА О.Ю., ЗАТЕЙЩИКОВ Д.А., СИДОРЕНКО Б.А., Медицинский центр Управления делами Президента РФ, г. Москва
International neurological journal 1(23) 2009
Date: 2009.04.29
Categories: Neurology

Back to issue