Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1(1) 2006

Back to issue

Диагностика и лечение болезни Реклингхаузена в детском и подростковом возрасте

Authors: Н.В. Нагорная, Н.А. Четверик, Е.В. Бордюгова, А.В. Дубовая, Т.В. Смирнова Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В работе приведены современные данные о частоте, патогенетической сущности, клинической симптоматике и вариантах течения болезни Реклингхаузена — системного наследственного моногенного заболевания преимущественно с поражением кожи и нервной системы.
Представлены личные наблюдения нейрофиброматоза I типа у девушки 16 лет и ребенка 9 месяцев. Обращено внимание на важность своевременной диагностики и комплексного обследования с использованием современных методик для улучшения качества жизни данного контингента больных.


Keywords

болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа), дети, диагностика, лечение.

Дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, в основе которых лежат наследственные дефекты, занимают около 30% коечного фонда детских стационаров в странах с развитым здравоохранением [1]. Психические расстройства, болезни ЦНС и органов чувств (патология зрения, слуха) в 56,2% случаев носят наследственный характер и в 70% случаев являются причиной детской инвалидности [1]. В 60% случаев у детей-инвалидов имеет место сочетанная патология, препятствующая обучению, самостоятельному передвижению, развитию речи, адекватному поведению [1, 5]. Одним из таких заболеваний является болезнь Реклингхаузена (БР). Несмотря на прогресс медицины, по-прежнему сохраняется существенный разрыв между научными достижениями и реальной медицинской практикой. Диагноз наследственной патологии ставится участковыми педиатрами или семейными врачами крайне редко.

Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз І типа) — тяжелое системное наследственное моногенное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена NF-1 в 17-й q-хромосоме. Примерно половина случаев — следствие новых мутаций. Популяционная частота 1 : 3000 — 1 : 4000. Лица обоих полов поражаются одинаково часто [3- 5, 8].

Обычно диагноз БР устанавливают с рождения или в первое десятилетие жизни. Кожный синдром проявляется наличием не менее 5 пятен кофейного цвета до 1,5 см в диаметре и больше, мелкими пигментными пятнами типа «веснушек» в подмышечных и паховых областях, нейрофибромами, располагающимися на туловище и конечностях по ходу нервных стволов. При пальпации обнаруживаются плексиформные невромы. Наиболее часто они локализуются по ходу тройничного нерва, верхних шейных нервов, лопаток и рук. Нейрофибромы могут приводить к нарушениям чувствительности, поражению зрительных и слуховых нервов, к возникновению опухолей в головном и спинном мозге. Нейрофибромы могут располагаться на веках, конъюнктиве, радужке, по ходу цилиарных нервов. Внутриорбитальные опухоли могут вызывать птоз и паралич глазных мышц, нистагм, косоглазие, снижение остроты зрения. Опухоли по ходу спинного мозга могут приводить к появлению различной неврологической симптоматики. Часто у детей с БР отмечаются судороги и умственная отсталость, задержка речевого развития, снижение памяти и внимания [6, 7, 9]. Возможны скелетные изменения в виде сколиоза, кифосколиоза, деформации грудной клетки, асимметрии трубчатых костей, псевдоартрозов [2, 5].
Выделяют следующие клинические варианты БР:
1) с преобладанием нейрофибром и немногочисленными пигментными пятнами;
2) с наличием больших пигментных пятен и немногочисленными, преимущественно подкожными нейрофибромами;
3) с пигментными элементами в виде рассеянных по всей коже мелких пятен в сочетании с крупными пятнами, с единичными нейрофибромами или без них;
4) смешанный вариант (наиболее распространенный) [3].

Полиморфизм клинических проявлений БР, относительная редкость заболевания, отсутствие настороженности в отношении нейрофиброматоза у врачей приводят к тому, что больные длительное время наблюдаются у разных специалистов, а основной клинический диагноз устанавливается с опозданием.

Под нашим наблюдением находилась девочка А., 16 лет, которая поступила в отделение детской кардиохирургии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины для обследования по поводу тахикардии и шума в сердце. Девочка предъявляла жалобы на боли в пояснице, области ягодиц и бедер, усиливающиеся в ночное время. Указанные жалобы отмечала в течение 6 месяцев. Год назад перенесла операцию по поводу опухолевидного образования в области больших половых губ, гистологическое исследование которого идентифицировало плексиформную нейрофиброму. В течение последних двух лет девочка имела проявления болезни Жильбера, хронического холецистита и хронического гастродуоденита. Отстает в умственном и половом развитии.

Больная из социально неблагополучной семьи: родители лишены родительских прав, в связи с чем с 7-летнего возраста девочка проживает в школе-интернате. Старший брат умер от туберкулеза легких 10 лет назад.

При поступлении состояние пациентки средней тяжести из-за выраженности болевого синдрома. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, вторичные половые признаки не выражены. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже имели место множество пятен кофейного цвета, из которых наиболее крупные располагались слева по задней поверхности шеи — 8,0 х 4,5; на передней поверхности грудной клетки слева — 5,0 х 3,0; на передней брюшной стенке справа — 6,0 х 3,0; на спине вдоль позвоночника с обеих сторон — 1,0 х 1,0 и 2,0 х 1,0. По всей поверхности кожи обилие мелких пятен 0,3-0,5 см в диаметре. На лице светлые веснушки, в подмышечных областях, больше слева, сгущение темных веснушек. Отмечалось нарушение осанки за счет кифосколиоза в грудном отделе позвоночника. Пальпация в точках выхода нервных корешков на уровне нижних поясничных позвонков была болезненной, больше при наклонах вниз и в стороны.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, язык у корня обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание, 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные, учащены до 100 в минуту. На верхушке и в V точке выслушивался короткий систолический шум. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. При пальпации брюшной стенки определялись множественные подкожные узелки до 10 мм в диаметре. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпировалась. Отмечалась склонность к запорам, мочеиспускание не нарушено.

Результаты обследования девочки следующие.

Клинический анализ крови: эр. — 3,6 х 1012/л, Нb — 124 г/л, ЦП — 1,0, лейк. — 5,8 х 109/л, Э — 2, П — 5, С — 62, Л — 20, М — 11, СОЭ — 6 мм/час. Клинический анализ мочи: уд. вес 1020, реакция кислая, белок — нет, сахар — нет, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий — небольш. к-во. Кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз отрицательный. Биохимический анализ крови: СРБ — 0, сиаловая к-та — 0,15; ДФА — 0,18; серомукоид — 40,3; йодная — 0; общий белок — 88,0 г/л; холестерин — 4,7 мкмоль/л; β-липопротеиды — 32 ф.ед; Na — 144,0 ммоль/л, К — 3,8 ммоль/л, Са — 2,55 ммоль/л; сахар крови 5,3 ммоль/л; билирубин общий — 39,24 мкмоль/л; прямой билирубин — 26,15 мкмоль; непрямой билирубин — 13,09 мкмоль/л; АЛТ — 0,21 мкмоль/л; АСТ — 0,35 мкмоль/л. Гормоны щитовидной железы в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов: min — 0,46%, max — 0,3%. Антитела IgM и IgG к токсоплазме не обнаружены.

На ЭКГ ритм синусовый, регулярный. Положение ЭОС вертикальное, синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 102 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков. На ЭхоКГ: камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Клапаны сердца не изменены. Фракция выброса 65%. При рентгенографии органов грудной клетки легочные поля обычной прозрачности, легочный рисунок без особенностей. Корни структурны, синусы свободны, органы средостения и сердце в норме. При рентгенографии черепа изменений в костных сводах черепа не выявлено. Турецкое седло в норме. При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника изменений не выявлено. Спиральная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника: костно-деструктивных изменений не обнаружено. На электроэнцефалограмме выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрических потенциалов, повышенная судорожная готовность мозга.

УЗИ органов малого таза: генитальный инфантилизм. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, однородная, без особенностей. Желчный пузырь увеличен, 70 х 22 мм, толщина стенки 2,6 мм, по задней стенке множество конкрементов до 3 мм в диаметре, холедох расширен до 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа не утолщена, плотная, селезенка однородная, без особенностей.

Ребенок осмотрен специалистами: неврологом — резидуальная энцефалопатия с задержкой психофизического развития, кифосколиоз позвоночника с люмборадикулоалгией справа; гинекологом — генитальный инфантилизм; фтизиатром — данных за туберкулезный спондиллит нет; окулистом — миопия высокой степени, амбилиопия OS, глазное дно в норме.

На основании вышеизложенного был выставлен диагноз: «Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Болезнь Жильбера, хронический калькулезный холецистит. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Резидуальная энцефалопатия с задержкой психофизического развития. Кифосколиоз позвоночника с люмборадикулоалгией справа. Генитальный инфантилизм. Миопия высокой степени, амблиопия слева».

Девочке назначено лечение: диета №5, найз, затем диклофенак натрия, карсил, эссенциале, витамины В1, В6, электрофорез с новокаином на поясничную область, индометациновая мазь на область крестца и ягодиц, массаж, дуфалак, гастритол.

Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств привел к появлению иктеричности кожных покровов и слизистых, что подтверждено повышением уровня билирубина до 56,6 мкмоль/л за счет непрямой его фракции (43,6 мкмоль/л), в связи с чем в терапию был добавлен фенобарбитал.

Учитывая сохраняющийся болевой синдром, торпидный к терапии нестероидными противовоспалительными средствами, было решено выполнить магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. При исследовании выявлено в позвоночном канале на уровне 5-го поясничного позвонка образование размером 2,6 х 1,4 см с изоинтенсивным МR-сигналом, что свидетельствовало об экстрамедуллярном новообразовании на уровне L5 позвонка с вторичными изменениями по ходу оболочек и корешков конского хвоста. Выраженность болевого синдрома явилась показанием для оперативного вмешательства. Ребенок был переведен в отделение нейрохирургии, где было удалено новообразование размером 4,6 х 2,5 х 1,2 см на уровне L5 позвонка. Гистологическое заключение: «плексиформная нейрофиброма». Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии ребенок был переведен в неврологическое отделение для проведения курса реабилитационных мероприятий. В последующие 6 месяцев болевой синдром не рецидивировал.

Под нашим наблюдением находилась также девочка М., 9 месяцев, болезнь Реклингхаузена у которой была диагностирована с первых дней жизни.

Ребенок от I беременности, протекавшей с анемией легкой степени во второй половине, I срочных нормальных родов. Масса при рождении 3300,0 г. Оценка по шкале Апгар 8 — 8 баллов. С рождения на коже туловища и нижних конечностей определялось множество пятен кофейного и темно-коричневого цвета от 0,5 до 1,5 см в диаметре. С ростом ребенка некоторые пятна увеличились в размере. Нейрофибромы визуально и при пальпации не определялись. Девочка находилась на естественном вскармливании, простудными заболеваниями не болела, в статомоторном развитии не отстает от сверстников. Семейный анамнез отягощен: отец и брат отца страдают болезнью Реклингхаузена. Отец дважды оперирован по поводу нейрофибром в области нижней губы и верхней части передней поверхности грудной клетки. Брат отца имеет ребенка с проявлениями нейрофиброматоза.

Таким образом, несмотря на редкость болезни Реклингхаузена, детям с пигментными пятнами на коже, опухолевидными образованиями по ходу нервных стволов, задержкой речевого и интеллектуального развития необходимо исключать данную патологию с использованием всего спектра современных диагностических методов. Дети с установленным диагнозом БР нуждаются в комплексном обследовании педиатра или семейного врача, при необходимости — невропатолога, эндокринолога, ортопеда каждые 6 месяцев с назначением необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни данного контингента больных.

Bibliography

1. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). — М.: Триада-Х, 2004. — 560 с.
2. Гук Ю.М., Кінчая-Поліщук Т.А. Структурно-функціональний стан кісткової тканини при периферичному нейрофіброматозі (рентген-денситометричне дослідження) // Совр. педиатрия — 2005. — №1 (6). — С. 169-171.
3. Коляденко В.Г., Короленко В.В. Бондур В.В. Сучасні досягнення і перспективи розвитку фармакотерапії нейрофіброматозу Реклінгхаузена // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології — 2003. — №1. — С. 14-16.
4. Макурдумян Л.А. Нейрофиброматоз 1 типа. Проблемы диагностики и лечения // Лечащий врач — 2001. — №10. — С. 59-61.
5. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник / С.И. Козлова, Е. Семанова, Н.С. Демикова, О.Е. Блинникова. — Л.: Медицина, 1987. — С. 142-143.
6. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу 1-го типу //Український медичний часопис. — 2003. — №4. — С. 97-103.
7. Цимбалюк В.І., Квасніицкий М.В. Діагностика та лікування нейрофіброматозу // Мистецтво лікування — 2004. — №5. — С. 20-27.
8. Barker D., Wright E., Nguyen K. еt al. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the pericentromeric region of chromosome 17 // Science. — 1987. — Vol. 236. — P. 1098-1102.
9. Rutkowski J.L., Wu K., Gutmann D.H., Boyer P.J., Legius E. Genetic and cellular defects contributing to bening tumor formation in neurofibromatosis type 1 // Hum. Mol. Genet. — 2000. — Vol. 9(7). — P. 1059-1066.


Back to issue