Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4 (31) 2011

Back to issue

Современные аспекты профилактики вирусного гепатита В

Authors: Бобровицкая А.И. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Обзор посвящен актуальной проблеме педиатрии — профилактике вирусного гепатита В у детей, которую на современном этапе следует оценивать как приоритетную. Представлены данные о необходимости вакцинации против вирусного гепатита В новорожденных детей, критерии ее эффективности и длительности специфического иммунитета.


Keywords

Вакцинация, вирусный гепатит В, новорожденные дети.

Проблема борьбы с инфекционными заболеваниями все чаще привлекает внимание ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирного банка развития, а также учреждений здравоохранения, правительственных и неправительственных организаций [1–3]. Это обус­ловлено тем, что большая часть инфекций в общей патологии человека составляет около 60–70 % и приводит к значительным социально-экономическим убыткам. Каждый третий человек в мире умирает от инфекций, из них 9 млн — дети [4].

Ежегодно инфекционные болезни уносят жизни более 13 млн человек, являясь причиной 50 % смертей в развивающихся странах и 25 % — во всем мире: 50 % тех, кто умирает от инфекционных болезней в развивающихся странах, — это дети первых 5 лет жизни. Согласно статистическим данным, инфекционные болезни являются причиной 63 % летальных исходов у детей в возрасте от 0 мес. до 4 лет [5]. Однако в мире на сегодняшний день из  14 млн смертей, обусловленных инфекциями, около 3 млн вызваны заболеваниями, которые можно было бы предупредить с помощью вакцинации [6–8]. Это наиболее эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний. Только вакцинация ежегодно сохраняет жизнь пациентам [9, 10].

Иммунизация в целях профилактики инфекционных болезней, для которых разработаны вакцины, играет решающую роль в предотвращении их распространения и определяет смертность среди детей, а также дает возможность разработать глобальные схемы эрадикации инфекций [11–14]. История вакцинопрофилактики насчитывает уже более двух веков. За это время были разработаны десятки вакцин, около 60 потенциально новых вакцин находятся в стадии разработки. Вакцинация стала играть лидирующую роль в контроле над некоторыми инфекционными болезнями человека, в том числе и над вирусными гепатитами. Вакцинация, по сути дела, является безальтернативным способом профилактики вирусного гепатита В [15–17]. В начале ХХ века в индустриальных странах вакцинация была очень ограничена и считалась большим риском для здоровья. Позже, в 30–40-е годы ХХ века, иммунизация зависела от материального положения семьи, что приводило к низкому нерегулируемому охвату общества вакцинацией.

Успехи молекулярной биологии и генной инженерии позволили для профилактики гепатита В разработать новую рекомбинантную вакцину, так как проблема вирусных гепатитов на современном этапе по своей актуальности занимает одно из первых мест в мире [18–20]. Заболевания, ассоциированные с гепатитом В, ежегодно являются причиной смерти 1 млн человек. Кроме того, хроническое инфицирование вирусом гепатита В — самая частая причина возникновения первичного рака печени [21–25].

В последнее время заболеваемость гепатитом В в Украине увеличилась в связи с ростом уровня инъекционной наркомании. Вакцинация детей против гепатита В вошла в качестве обязательной в календарь прививок [26–28]. Иммунизация против вирусного гепатита В в раннем возрасте рассматривается как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В. В крови и сывороточных жидкостях носителей и больных с острым процессом вирус гепатита В находится в больших концентрациях, а в других биологических жидкостях — в слюне — содержится в меньшем количестве. Инфицированная кровь или другие биологические вещества могут попасть в организм во время родов. Вероятность хронизации данной инфекции при антенатальном заражении достигает 90 % от числа новорожденных, которых родили HВsAg-положительные женщины. Носителями HBsAg становятся 25–50 % детей, инфицированных в возрасте первых 5 лет жизни. Приблизительно у 25 % носителей развивается хронический гепатит в активной форме и зачастую прогрессирует в цирроз. Риск развития первичного рака печени у носителей вируса гепатита В отмечается в 12–300 раз чаще [21–23].

Согласно стратегии ВОЗ, касающейся полной или частичной ликвидации инфекций, было запланировано к 2000 году снизить на 80 % у детей носительство вируса гепатита В. С этой целью рекомендовано введение в расширенную программу иммунизации вакцинацию против вирусного гепатита В [10]. Иммунизация против вирусного гепатита В детей в раннем возрасте рассматривается не только как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В, но и как профилактика трудно диагностируемых форм болезни. Первоначально вакцины использовались с целью всеобщей иммунизации младенцев в районах с высокой и средней эндемичностью, для групп высокого риска в районах с низкой эндемичностью [26–29].

На современном этапе врачи практического здравоохранения пришли к общему мнению, что стратегия вакцинации детей групп высокого риска не способна привести к значительному снижению НВ-инфекции как в национальном, так и в международном масштабе. Поэтому в настоящее время рекомендуется всеобщая иммунизация младенцев, что основывается на признании важности предотвращения инфицирования детей в раннем возрасте, легкости интеграции прививки в существующие программы детской иммунизации и на экономических соображениях [30–33]. Клинические исследования показали, что вакцина против вирусного гепатита В является безопасной и иммуногенной [8, 15, 34–37].

Почему необходимо прививать новорожденных? На этот вопрос следует ответить однозначно. Новорожденные обладают максимальным риском (90–95 %) стать хроническими носителями инфекции, так как их иммунная система недостаточно развита, чтобы полноценно справиться с инфекцией. Да и обследование матерей на носительство вируса гепатита В проводится не всегда, а современные тест-системы не обладают 100% эффективностью [38, 37]. Помимо этого, надо также признать, что эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту — у новорожденных она максимальная [38], а частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту [44]. Это связано со степенью развития иммунной системы [39–42].

Формируется ли иммунитет в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50 % привитых, вторая — у 75 %, третья — доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100 %. По этой причине в отличие от других вакцин, обеспечивающих иммунитет с первой прививки курса (вакцина против гепатита А), только полностью завершенный курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции [41]. При исследовании иммунитета к гепатиту В было отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител не означает отсутствие иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти — специальных Т-лимфоцитов, которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что, по сути, означает наличие иммунитета к инфекции.

Следовательно, по современным оценкам длительность иммунитета, который получен в результате полного курса прививок стандартными вакцинами против гепатита В, составляет не менее 15 лет. С учетом того, что первая такая вакцина появилась в 1986 году, оценить полную длительность иммунитета пока невозможно — может быть, иммунитет в таком виде сохраняется значительно дольше.

Большим достижением науки и практического здравоохранения последних лет считается вакцина против вирусного гепатита В, которая получена благодаря использованию обычных хлебопекарских дрожжей (Saccharoneyces cerevisiae) в результате введения плазмиды, содержащей ген HВsAg. Очищенный HВsAg получается путем лизиса дрожжевых клеток и отделения HВsAg от других дрожжевых компонентов биохимическим и биофизическим методами. Данная вакцина содержит более 95 % протеина HВsAg. Готовая вакцина содержит 10–40 мкг протеина HВsAg/мл. Она адсорбируется на поверхности частиц гидроксида алюминия (0,5 мг/мл). В качестве консерванта используется тимеросал (концентрация 1 : 20 000).

Введение рекомендованного вакцинального комплекса, который состоит из 3 доз вакцины, вызывает адекватную реакцию выработки антител у 90 % здоровых взрослых и более чем у 95 % новорожденных детей и подростков [1, 4]. Исследования лицензионных в США вакцин показали, что эффективность предупреждения заражения или заболевания гепатитом В среди иммунизированных составляет 80–95 %. Вопрос о длительности защиты и необходимости введения бустерной (дополнительной) дозы до конца не решен [34–36]. У 30–50 % вакцинированных через 7 лет количество антител уменьшается настолько, что не может быть определено. Однако при этом, очевидно, сохраняется защищенность организма от заражения вирусом и заболевания [16].

Эффективность вакцинации оценивается по уровню антител к вирусному гепатиту В через 2–4 месяца после первого курса: если максимальный уровень антител ниже определенного в сыворотке крови (< 10 мМЕ/мл), к гепатиту В, вероятно, нет иммунитета. При количестве антител 10–100 мМЕ/мл  можно надеяться только на незначительный защитный эффект. У вакцинированных с таким уровнем иммунитета антитела перестают определяться уже в первые несколько лет после вакцинации [42–44]. На вакцинацию хорошей считается реакция, которая обычно обеспечивает стойкий иммунитет на срок до 5 лет при < 100 мМЕ/мл [44].

На международном совете экспертов уровень антител (анти-ВГВ) 10 мМЕ/мл был принят как минимально необходимый для иммунной защиты. Общие данные клинических испытаний препарата энджерикс В свидетельствуют о том, что вакцина обеспечивает высокий уровень сероконверсии [12–14]. Распределение уровней антител через месяц у здоровых доноров с сероконверсией следующее: при вакцинации по схеме 0–1–6 мес. титр антител > 10 мМЕ/мл отмечался у 97 %, > 100 мМЕ/мл — у 85 %, > 1000 мМЕ/мл —  у 55 %; по схеме 0–1–2–12 — соответственно у 99; 97 и 87 %. Уровень анти-НВs, который превышает 10 мМЕ/мл, наблюдался приблизительно у 90 % вакцинированных, а уровень анти-НВs, превышающий 100 мМЕ/мл, — у 75 % [30–33].

Установлено, что уровень антител (анти-ГВ) быстро снижается на протяжении первых 12 мес. после вакцинации, затем процесс замедляется и антитела (анти-ГВ) сохраняются на протяжении 3–5 лет. В необходимых случаях поддерживающая доза вакцины вводится через 3–5 лет после первого курса, если раньше вакцинация не проводилась [29, 34, 35]. Новорожденным от матерей-носителей HBsAg на протяжении первых часов жизни одновременно с вакциной вводится иммуноглобулин гепатита В [22, 23, 38, 39].

В настоящее время активно обсуждается вопрос о необходимости ревакцинации пациентов с высоким показателем сероконверсии и хорошим иммунным ответом на первую вакцинацию — с уровнем антител 100 мМЕ/мл и более. Иммунологическую память организма предложено считать таким же надежным способом защиты от инфицирования вирусным гепатитом В, как и регулярное введение поддерживающих доз вакцины. До того времени, пока этот вопрос не будет решен окончательно, считается целесо­образным рекомендовать проведение ревакцинации пациентам с уровнем защиты ниже 10 мМЕ/мл.  Показатели безопасности и эффективности рекомбинантных вакцин практически идентичны в виде единства технологии их производства. Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы — курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой [18, 26–29].

В рутинном проведении тестирования поствакцинального иммунитета всем вакцинированным нет необходимости. Такое тестирование на напряженность иммунитета после вакцинации может быть желательным для пациентов, знание иммунного статуса которых является необходимым, — пребывающие на хроническом гемодиализе, получающие цитостатическую терапию, ВИЧ-инфицированные [30, 31]. При этом поствакцинальное тестирование следует проводить через 1–6 мес. после завершения вакцинального комплекса. Тестирование обычно проводится путем анти-HВсоr или анти-Hbs. Проба анти-Hbs позволяет определить ранее инфицированных пациентов, исключением являются носители вируса гепатита В. В группах с высоким уровнем носительства отдается предпочтение анти-HВcor тестированию. Необходимо определять возможность повторной вакцинации путем введения одной или нескольких доз для пациентов, которые не прореагировали выработкой антител после иммунизации [22–25]. Для детей, которые находятся на гемодиализе, необходимость в назначении бустерных доз оценивается путем ежегодного определения уровня антител против HВsАg. Бустерную дозу рекомендуется вводить в случае, когда уровень антител стал ниже 10 мМЕ/мл, и результативность вакцинации следует проверить, определяя наличие HВsAg и анти-HBs у детей 12–15 мес. жизни. Если HВsAg не выявлен, а анти-HBs имеются, значит, цель вакцинации достигнута и ребенок защищен от заболевания. В тестировании на наличие анти-HВcor-антител нет необходимости, потому что материнские антитела циркулируют более 1 года [36, 37].

Таким образом, создание широких программ вакцинопрофилактики вирусного гепатита В привело к резкому снижению уровня заболеваемости. Это позволило достичь заметного влияния как на показатели летальности, так и на частоту формирования хронических форм болезни. О вакцине против вирусного гепатита В сейчас говорят как о вакцине против рака, а гепатит В относят к инфекциям, управляемым способами специфической профилактики. Однако вопрос, как можно быстрее и с наименьшими затратами снизить заболеваемость гепатитом В, остается актуальным. Серьезность проблемы гепатита В и ее большое социальное значение объяcняют необходимость проведения комплекса общегосударственных меропритий по профилактике виусного гепатита В. В последние годы имеются все основaния рассматривать проблему борьбы с гепатитом как приоритетную. Совместными усилиями врачей, научных работников можно достичь успехов в борьбе и профилактике вирусного гепатита В у детей.


Bibliography

1. Сельникова О.П., Чудная Л.М. Применение современных вакцин и перспективы вакцинопрофилактики // Современная педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 126-129.

2. Kawsar M., Goh B. Hepatitis B virus infection among Chinese residents in the United Kingdom // Sex. Transm. Inf. — 2002. — Vol. 78. — P. 166.

3. Boxal E.H.J., Standish R.A., Davies P. et al. Natural history of hepatitis B in perinatally infected carriers // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 2004. — Vol. 89(Suppl.). — P. F456-F460.

4. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Ликвидированные инфекции требуют неослабленного внимания // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней: Мат-лы междунар. конгресса. — С.-Петербург, 2003. — С. 7.

5. WHO Report Removing obstades to healthy development, 1999 // http: //www.who.int / infectous-disease-report /index.ntml.

6. Fiore A.E., Shapiro C.N., Sabin K. et al. Persistent of protective antibody levels among children vaccinated during infancy with hepatitis A vaccine according to maternal antibody status // Antiviral. Therap. — 2000. — Vol. 9 (Suppl. 1). — P. 19-21.

7. Bonnani P. Universal hepatitis B immunization: infant and infant plus adosesecent immunization // Vaccine. — 1998. — Vol. 16. — P. 17-22.

8. Greenberg D.P. Consideration for hepatitis B as part of a combination hepatitis B as part of a combination vaccine // Pediatr. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 20 (Suppl.). — P. 1-3.

9. Шевченко Г.М., Хоронжeвська-Муляр І.С., Марти­нюк Г.А. Сучасні аспекти профілактики вірусних гепатитів // Вірусні гепатити в лікарській практиці. — Москва; Рівне; Львів, 2003. — С. 7-19.

10. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Романенко В.В. Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактика // Медицина для всех. — 2001. — № 1. — С. 2-6.

11. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и соавт. Современные эпидемиологические закономерности и вакцинопрофилактика гепатита В // Вірусні гепатити в лікарській практиці. — Москва; Рівне; Львів, 2003. — С. 21-35.

12. Чернишова Л.І. Імунопрофілактика: сучасні досягнення та проблеми // Перинатол. педиатр. — 2007. — № 3(31). — 7-11.

13. Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» // Відомості Верховної Ради. — 2000. — № 29. — с. 228 із змінами, внесеними згідно із Законом № 913 — IV [913-15] від 05.06. 2003 № 38, с. 321.

14. Hurie M.B., Saari T.N., Davis J.P. Impact of the Joint Statement by the American Academy of Pediarics. US Public Health Service on Thimtrosal in Vaccines on Hospital Infant Hepatitis В Vaccination Practices // Pediatric. — 2001. — Vol. 107. — P. 755-758.

15. Bascom S., Miller S., Greenblatt J. Assessment of Prenatal Hepatitis B and Rubella Prevention in New Hampshire Delivery Hospitals // Pediatric. — 2005. — Vol. 115. (Suppl.). — P. 594-599.

16. Hsu H.V., Chang Y.N., Chеn H. Survey of hepatitis B surface variant infection in children 15 years after a nationwide vaccination programmer in Taiwan // Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 1499-1503.

17. Heath P.T., Booy R., McVernon J. et al. Hib vaccination in infants born prematurely // Arch. Dis.Child. — 2003. — Vol. 88. — P. 206-210.

18. Сельнікова О.П., Задорожна В.І., Мойсеєва Г.В. Сучасна вакцинологія. Вимоги до вакцин // Пед., акуш., гинекол. — 1999. — № 4. — С. 58-59.

19. Biroscak B.J., Fiore А.Е., Fasano N. et al. // Pediatric. — 2003. — Vol. 111. — P. 645.

20. Suk-Fong L.A., Cing L.L., Wu P. Ch et al. Hepatitis B Virus Infection in Chinese Families in Hong Kong //Amer. J. Epidemiol. — 1987. — Vol. 126. — P. 492-499.

21. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. — М.: Медицина, 2003. — 442 с.

22. Андерсон Р., Мэй Р. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль: Пер. с англ. — М.: Научный мир, 2004. — 784 с.

23. Бобылева А.А., Бережной В.В., Мухарская Л.Н. и др. Подходы Всемирной организации по вопросам эпидемиологического контроля за инфекционными болезнями в Европейском регионе // Современные инфекции. — 2000. — № 4. — С. 22-28.

24. Gitlin Norman. Hepatitis B: diagnosis, prevention and treatment // Clin. Chem. Aug. — 1997. — 43. — 1500-1506.

25. Euler Gary L., Karen G. Wooten, Andrew L. Baughman and Walter W. Wiliams. Hepatitis B surface antigen prevalence among pregnant women in urban areas: implications for testing, reporting, and preventing perinatal transmission // Pediatrics. — 2003. — 111. — 1192-1197.

26. Чернишова Л.І. Обгрунтування нового календаря щеплень в Україні 2006 // Здоровье ребенка. — 2006. — № 1. — С. 47-78.

27. Приказ МЗ Украины № 276 от 31 октября 2000 года. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні».

28. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 1. — С. 15-19.

29. Fu-Vuan H., Lee P.I., Lee Ch. V. et al. Hepatitis B vaccination in preterrn infants // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 1997. — Vol. 77 (Suppl.). — P. F135-F138.

30. Актуальні питання вакцинопрофілактики інфекційних хвороб у дітей // Сміяв І.С., Волянська Л.А., Горішина І.Л. та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. — 144 с.

31. Cooper A., Vusuf H., Rodewald L. et al. Attitudes, practices and preferences of pediatricians regarding immunization at birth // Pediatric. — 2001. — Vol. 108 (Suppl.). — P. 98.

32. Hill J.B., Jeannt S., Sheffield J.S., Kim M.J. et al. Rick of Hepatitis B transmission in breastfed infants of chronic Hеpatitis B // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 99. — P. 1049-1052.

33. Gonzaler I.M., Averhoff F.M., Massoudi M.S. et al. Hepatitis B vaccination among adolescents in 3 large health maintenance organizations // Pediatric. — 2002. — Vol. 11. — P. 929-934.

34. Cabana M.D., Aiken K.D., Clark S.J. Newborn Hepatitis B vaccination policy in hospital nurseries // Pediatric. — 2002. — Vol. 109. — P. 21.

35. Golstein S.T., Fangyun Z., Stephen C.M., Margolis H.S. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact // Int. J. Epidemiol. — 2005. — Vol. 34. — P. 1329-1339.

36. Їволянська Л.А., Левенець С.С., Дмитраш Л.М. та ін. Проблеми верифікації реакції дитячого організму на профілактичні щеплення // Перинатол. и педиатр. — 2007. — № 3(31). — С. 21.

37. Fangjun Z., Gary L., McPnee S.J. et al. Economic analysis of promotion of Hepatitis B vaccines among vietnamese — American Childern and Adolescents in Houston and Dallas // Pediatric. — 2003. — Vol. 111. — P. 1289-1296.

38. Belloni C., Avanzini M.A., De Silvestri A. et al. No evidence of autoimmunity in 6-yearold children immunized at birth with recombinat Hepatitis B vaccine // Pediatric. — 2002. — Vol. 110. — P. 4.

39. Does Hepatitis B Vaccination Protection Cantinual after 15 years? (editorial) // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 142. — P. 1-3.

40. Охотнікова. О.М., Усова О.Ш., Ткачова Т.М. та ін. // Перинатол. педиатр. — 2007. — № 3(31). — С. 34.

41. Захист від вірусного гепатиту. Рекомендації дорадчого комітету з імунізації США. Скорочений виклад // Медицина світу. Вакцинація. — 2001. — С. 13-22.

42. The world health report. Shaping the future. World Health Organization. — Geneva, 2003, WHO ins, 2003.

43. Westmoreland D. Immunisation against Infections Di­sease // Br. Med. J. — 1992. — Vol. 82 (Suppl.). — P. 1-57.

44. Dagan R., Amir J., Miyalovsky A. et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — 19. — 1045-1052.


Back to issue