Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 4 (31) 2011

Back to issue

Физические упражнения и артериальная гипертензия у подростков

Authors: Иванько О.Г., Михалюк Е.Л., Пидкова В.Я., Колчина М.Ю., Селина Ю.В., Жаворонкова М.С., Круть А.С., Шульга А.А., Пащенко И.В., Кизима Н.В., Радутная Е.А. Запорожский государственный медицинский университет

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В статье представлены литературные данные, свидетельствующие о позитивном влиянии физических упражнений на системное артериальное давление, а также показаны перспективы физической реабилитации подростков с артериальной гипертензией.


Keywords

Артериальная гипертензия, подростки, физическая реабилитация.

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из самых распространенных расстройств здоровья, ассоциированное с повышением риска возникновения хронических заболеваний сердца, почек, сосудов сетчатки и головного мозга, которые в конечном итоге приводят к повышению риска инвалидности и преждевременной смерти [1]. Установлено [2–4], что изменение стиля жизни пациентов, угрожаемых по АГ или с развернутой клиникой АГ, приводит к предупреждению или лечению страдания. У многих пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, физические упражнения как средство повышения общей двигательной активности выступают важным компонентом врачебных рекомендаций. Программы физической реабилитации, которые в основном базируются на динамических упражнениях в аэробном режиме, формирующих физическую выносливость, в первую очередь показаны как средство предупреждения прогрессирования АГ и даже как средство ее терапии [5, 6]. Особое значение программы безмедикаментозного лечения имеют для молодых людей 14–18 лет, ибо, как отмечают  D. Goldring и A. Robson [7], систематическое употребление медикаментозных средств, снижающих артериальное давление (АД), может вести к непрогнозируемым отдаленным последствиям, способным отразиться на всей жизни пациента. Одновременно наблюдения этих авторов показали, что примерно у 30 % молодых людей с первичной гипертензией в подростковом возрасте АД нормализуется спонтанно, без медикаментозного лечения.

Снижение артериального давления у лиц с АГ, которые приобщились к физическим упражнениям, составляет примерно 5–7 мм рт.ст. непосредственно после тренировки и сопутствует всему периоду тренировок [8]. В течение как минимум 22 часов после окончания тренировки сохраняется так называемое постнагрузочное снижение АД, при этом его степень прямо пропорционально зависит от степени АГ, наблюдавшейся в период, предшествующий тренировкам. Данные исследования в основном базировались на определении офисного АД. Однако ощущается определенный дефицит работ, основанных на суточном мониторировании АД в ходе тренировочного процесса. В связи с этим не удается проследить влияние типов вегетативного обеспечения регуляции АД у различных пациентов на эффективность физической реабилитации. Работы, основанные на оценке долговременного катамнеза, также малочисленны, что не позволяет сделать окончательные выводы о целесообразности физической реабилитации  подростков с АГ.

Предполагаемые непосредственные механизмы снижения АД в ответ на физические упражнения включают нейрогуморальные [9], сосудистые — за счет усиления эндотелийзависимой продукции оксида азота [10] и структурно-приспособительные механизмы, связанные или не связанные со снижением массы тела во время тренировок [11]. Они касаются снижения уровня катехоламинов в крови больных и, как следствие, понижения периферического сопротивления сосудов току крови. Одновременно под влиянием физических упражнений повышается чувствительность клеточных рецепторов к инсулину с повышением активности центра вазодилатации в противовес вазоконстрикции. Самые последние исследования выявили роль наследственных факторов, обусловливающих гипотензивный эффект физических упражнений. Между тем окончательные выводы о механизмах снижения артериального давления в ответ на динамические упражнения, формирующие физическую выносливость, еще не сделаны.

Небольшая часть пациентов, занимающихся динамическими аэробными упражнениями, могут демонстрировать повышение АД в ходе тренировок. Возможным объяснением этого феномена может быть гиперсимпатикотония, вызванная стрессом, если тренировки вызывают дискомфорт у пациента, а также низкой эластичностью аорты, которая формирует гипертензию в ответ на увеличение сердечного выброса. У молодых людей необычные эффекты тренировок чаще всего связаны с избыточным употреблением поваренной соли [12].

Наблюдение за динамикой АД после выполненного тренировочного упражнения может быть полезно для определения прогноза АГ, в частности развития ее осложнений. Так, у лиц с нормальными цифрами АД его повышение до уровня 95-го центиля и выше после физической нагрузки показательно в отношении высокого риска развития АГ в будущем [13, 14] и гипертрофии левого желудочка [15]. Значительно ухудшают прогноз АГ, в частности дальнейшего развития коронарной болезни, не только высокие цифры АД на первой минуте восстановительного периода после тренировки, но и их сохранение до третьей минуты [16].

Аспекты изучения прогностических возможностей тестов с физической нагрузкой требуют дальнейшего уточнения, так как их воспроизводимость у одного и того же больного значительно варьирует [17].

Пациенты с АГ без кардиоваскулярных или почечных осложнений могут заниматься физкультурой и спортом, но обязательно должны находиться под врачебным наблюдением. Очевидно, что с учетом опасности возникновения симптомов АГ и эффективности реабилитационной программы интенсивность ­физической нагрузки у этих лиц не должна превышать 60 % от максимального потребления кислорода. К сожалению, в доступной литературе мы не встретили указаний, как можно использовать субмаксимальный тест — PWC170 в планировании тренировок. Известно только, что у подростков с первичной АГ физическая работоспособность снижена [18]. В настоящее время, когда режимы и виды физических нагрузок в программах физической реабилитации постоянно уточняются, представляется разумным у большинства больных АГ начинать занятия аэробными упражнениями при среднем уровне интенсивности тренировок, составляющем 40–50 % от максимального потребления кислорода (VO2 max), а затем продолжать занятия с интенсивностью 50–75 % VO2 max. Традиционно контроль интенсивности выполнения динамических (аэробных) упражнений выполняют путем определения частоты пульса. Его рассчитанная максимальная эффективная частота принимается за 100 % VO2 max [19]. Так как между частотой пульса и VO2 max существует прямо пропорциональная зависимость [20, 21], частота пульса у подростков, выполняющих физические упражнения по программе физической реабилитации, наверное, должна составлять от 140 до 170 ударов в минуту. Обсуждаются гендерные особенности выбора интенсивности физической нагрузки, хотя есть основания считать эти различия у юношей и девушек несущественными [22].

Указания о том, сколько должна продолжаться одна тренировка, как долго должна поддерживаться рассчитанная интенсивность работы, как часто тренировки необходимо повторять и сколько должен длиться восстановительный период, чрезвычайно разнообразны.

Большинство исследований включали интенсивные нагрузки, такие как ходьба, бег, езда на велосипеде. Тем не менее любая физическая активность, в которой участвует не менее 2/3 всей мускулатуры тела, способствует снижению периферического сопротивления току крови [21]. Однако в исследованиях О.В. То­каревой [23] были получены данные о достаточной терапевтической эффективности лечебной физкультуры, т.е. низких по интенсивности физических нагрузок у подростков с артериальной гипертензией. Оздоровительная программа осуществлялась в 2 этапа: стационарный — 4–6 недель и санаторный — 6–8 недель. Делали акцент на нагрузки, тренирующие выносливость, — бег, игры, плавание, а также применяли упражнения на произвольное расслабление мышц и массаж рефлексогенных зон. После проведенного курса у пациентов исчезали субъективные симптомы (головная боль, головокружение, эмоциональная лабильность, утомляемость, боли в области сердца), нормализовалось артериальное давление, повышался уровень физической работоспособности. Родители отмечали улучшение успеваемости и дисциплины у детей.

В исследовании различных методик фитнеса, проведенном Американским колледжем спортивной медицины, приняли участие 1266 детей и подростков обоих полов с нормальными и повышенными цифрами АД. Из них 649 участвовали в тренировочных программах, а 617 составили контрольную группу. Исследователями выявлено в целом незначительное снижение систолического (на 1 (1 %) мм рт.ст.) и диастолического (на 2 (3 %) мм рт.ст.) артериального давления покоя соответственно как результата тренировки. К сожалению, методики тренировок не обсуждались. Полученные данные не дали возможности исследователям предложить конкретный вид физической нагрузки как основной метод лечения, направленного на снижение АД у детей и подростков [2].

Более поздние исследования, проведенные в Смоленске, предполагают достаточную по интенсивности дозированную нагрузку для контроля гипертензии у детей и подростков. Рекомендуются динамические упражнения и игровые виды спорта (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, коньки, ходьба быстрым шагом). Исключаются статические нагрузки (тяжелая атлетика, культуризм, борьба). Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ 2-й стадии. Им рекомендуются занятия физкультурой в школе по программе подготовительной группы [24].

Большинством исследований показано, что длительность снижения давления у пациентов под влиянием физических упражнений зависит больше от интенсивности, чем от их частоты. В исследовании [25], которое включало 207 пациентов с гипертензией, ранее не получавших лечения, занятия физическими упражнениями в течение 8 недель с интенсивностью 50 % от максимального потребления кислорода всего дважды в неделю по 30 минут приводили к стойкому снижению АД на 12/6 мм рт.ст. Этот результат был лучше, чем у тех пациентов, которые занимались 5 и более раз в неделю с суммарной продолжительностью более 120 минут.

Наконец, надо отметить, что результаты физической реабилитации, по-видимому, существенно зависят от желания пациента продолжать физические занятия, так как их прекращение приводит у многих из них к исходным повышенным цифрам АД [26].

Наиболее открытым является отчет D. Goldring и A. Robson [7], показавший методику планирования занятий фитнесом, оценку их эффективности у подростков с АГ. Исследования проведены в округе Сент-Луис (США). В них приняли участие приблизительно 20 000 испытуемых в возрасте 14–18 лет. У 1000 из них была впервые выявлена первичная и у 2 — вторичная (симптоматическая) АГ. 100 подростков систематически выполняли рекомендации инструктора по реабилитационной программе, которая продолжалась 8 месяцев. Подросткам рекомендовали фиксированные физические упражнения 4 раза в неделю — плавание, езду на велосипеде, бег продолжительностью 30–45 минут с поддержанием частоты пульса в пределах 160 уд. в минуту. Ввиду ее достаточной эффективности и безопасности выработанная программа тренировок была предложена в последующем учебным заведениям и практикующим врачам. Краткая формула программы вошла в рекомендации Центра по профилактике и контролю заболеваемости США: «Каждый… должен потратить 30 мин или больше для занятий физическими упражнениями средней интенсивности, предпочтительно ежедневно, что особенно касается гипертоников и людей с риском развития АГ».

Вероятно, следует признать, что в дополнение к физическим упражнениям, выполняемым сознательно, обычная бытовая активность в объеме энергетических трат от 100 до 800 ккал в день составляет определенный физиотерапевтический ресурс [27].

Предыдущее обсуждение касалось динамических упражнений в аэробном режиме. Занятия изометрическими упражнениями, такими как поднятие тяжестей, традиционно не одобряются как полезные при АГ. Они значительно повышают и систолическое, и диастолическое давление. Однако в недавно проведенном мета-аналитическом исследовании влияния тренировок на артериальное давление выявлено, что последние также способны вызвать некоторое снижение АД в восстановительном периоде после занятий (6/4 мм рт.ст), правда, если тренировки выполняются в умеренном темпе [28].

В тех случаях, когда физически активным больным АГ показано медикаментозное лечение, в идеальном виде его нужно спланировать так, чтобы оно снижало АД как в покое, так и при физической нагрузке, уменьшало периферическое сопротивление сосудов и одновременно не влияло на возможность выполнять физические упражнения, что свойственно, кстати, b-адреноблокаторам [29]. С этих позиций ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (или блокаторы ангиотензин-II-рецепторов в случае резистентности больных к АПФ), а также блокаторы кальциевых каналов в настоящее время рассматриваются как фармакологические препараты первого выбора у лиц, выполняющих программу физической реабилитации, или у спортсменов с АГ.

Таким образом, систематическое выполнение изотонических (а возможно, и изометрических) физических упражнений в аэробном режиме лицами, имеющими повышенные цифры артериального давления, как правило, приводит к их снижению. Физические упражнения, по-видимому, должны составлять программу профилактики, начального лечения АГ и поддержания целевого АД у подростков и лиц молодого возраста. В связи с этим вопросы оптимизации качества, количества и интенсивности тренировок должны быть изучены в ближайшее время с обсуждением деталей процесса физической реабилитации с учетом пола и возраста пациентов, их преморбидного фона и уровня исходной физической работоспособности. С учетом имеющихся уже сейчас данных физические упражнения должны выполняться больными от 2 до 7 раз в неделю, с умеренной интенсивностью (40–75 % максимального потребления кислорода), продолжительностью не менее 30 мин (в том числе «аккумулированного» времени в течение дня). Изотонические упражнения, составляющие основу тренировок, на определенном этапе могут дополняться по желанию подростка изометрическими упражнениями.


Bibliography

1. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків / За ред. В.Г. Майданника та В.Ф. Москаленка. — К., 2006. — 389 с.

2. Exercise and Hypertension. Medicine&Science in Sports&Exercise / L.M. Pescatello, B.A. Franclin, R. Fagard, W.B. Fa­quhar et al. // J. of the Amer. Coll. of Sports Med. — 2004. — Р. 533-553. http://www.acsm-msse.org.

3. Guidelines for the management of arterial hypertension // European heart journal. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536.

4. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — 4-те вид. — К., 2008. — 53 с.

5. Whelton S.P. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials / S.P. Whelton, A. Chin, X. Xin // Ann. Intern. Med. — 2002. — Vol. 136. — P. 493-503.

6. Nakanishi N. Daily life activity and the risk of developing hypertension in middle-aged Japanese men / N. Nakanishi, K. Suzuki // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165. — P. 214-220.

7. Goldring D. Systemic Hypertension / D. Goldring, A.M. Robson, J.V. Santiago // Current pediatric therapy/ — 11th ed. — 1984. — 796 p.

8. Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J., Campbell F. et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 2. — P. 215-233.

9. Nelson L., Jennings G.L., Esler M.D., Korner P.I. Effect of changing levels of physical activity on blood-pressure and haemodynamics in essential hypertension // Lancet. — 1986. — Vol. 2. — P. 473-476.

10. Goto C., Higashi Y., Kimura M., Noma K. et al. Effect of different intensities of exercise on endothelium-dependent vasodilation in humans: role of endothelium-dependent nitric oxide and oxidative stress // Circulation. — 2003. — Vol. 5. — P. 530-535.

11. Reid C.M. Interactions between the effects of exercise and weight loss on risk factors, cardiovascular haemodynamics and left ventricular structure in overweight subjects / C.M. Reid, A.M. Dart, E.M. Dewar, G.L. Jennings // J. Hypertens. — 1994. — Vol. 12 (3). — P. 291-301.

12. Avolio A.P., Deng F.Q., Li W.Q., Luo Y.F. et al. Effects of aging on arterial distensibility in populations with high and low prevalence of hypertension: comparison between urban and rural communities in China // Circulation. — 1985. — Vol. 71 (2). — P. 202-210.

13. Singh J.P., Larson M.G., Manolio T.A., O’Donnell C.J. et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension. The Framingham heart study // Circulation. — 1999. — Vol. 99 (14). — P. 1831-1836.

14. Tsumura K., Hayashi T., Hamada C., Endo G. et al. Blood pressure response after two-step exercise as a powerful predictor of hypertension: the Osaka Health Survey // J. Hypertens. — 2002. — Vol. 20 (8). — P. 1507-1512.

15. Devereux R.B. Relationship between ambulatory or exercise blood pressure and left ventricular structure: prognostic implications / R.B. Devereux, T.G. Pickering // J. Hypertens. Suppl. — 1990. — Vol. 8 (6). — P. 125-134.

16. McHam S.A., Marwick T.H., Pashkow F.J., Lauer M.S. Delayed systolic blood pressure recovery after graded exercise: an independent correlate of angiographic coronary disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 34 (3). — P. 754-759.

17. Sharabi Y., Almer Z., Hanin A., Messerli F.H. et al. Reproducibility of exaggerated blood pressure response to exercise in healthy patients // Am. Heart J. — 2001. — Vol. 141. — P. 1014-1017.

18. Брязгунов И.П. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. — C. 68-71.

19. Tanaka H. Age-predicted maximal heart rate revisited / H. Tanaka, K.D. Monahan, D.R. Seals // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 37. — P. 153-156.

20. Bassett D.R. Maximal oxygen uptake: «classical» versus «contemporary» viewpoints / D.R. Bassett, E.T. Howley // Med. Sci. Sports Exerc. — 1997. — Vol. 29 (5). — P. 591-603.

21. Дубровский В.И. Спортивная медицина. — М.: ВЛАДОС, 2002. — 512 с.

22. Whipp B.J. Will women soon outrun men? / B.J. Whipp, S.A. Ward // Nature. — 1992. — Vol. 25. — P. 355.

23. Токарева О.В. Средства и формы оздоровительной физкультуры у подростков с артериальной гипертензией // Лечебная физкультура и врачебный контроль / Под ред. В.А. Епи­фанова, Г.Л. Апанасенко — М.: Медицина, 1990. — 368 с.

24. Коровина Н.А. Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра / Н.А. Коровина, Т.М. Творогова, О.А. Кузнецова // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 1. Режим доступа: http://www/rmj.ru/articles_4382.htm.

25. Ishikawa-Takata K. How much exercise is required to reduce blood pressure in essential hypertensives: a dose-response study / K. Ishikawa-Takata, T. Ohta, H. Tanaka // Am. J. Hypertens. — 2003. — Vol. 16 (8). — P. 629-633.

26. Somers V.K. Effects of endurance training on baroreflex sensitivity and blood pressure in borderline hypertension / V.K. Somers, J. Conway, J. Johnston, P. Sleight // Lancet. — 1991. — Vol. 8. — P. 1363-1368.

27. Ravussin E., Lillioja S., Anderson T.E., Christin L. et al. Determinants of 24-hour energy expenditure in man. Methods and results using a respiratory chamber // J. Clin. Invest. — 1986. — Vol. 78 (6). — P. 1568-1578.

28. Cornelissen V.A. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials / V.A. Cornelissen, R.H. Fagard // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23 (2). — P. 251-259.

29. Fahrenbach M.C. Effect of doxazosin or atenolol on exercise performance in physically active, hypertensive men // M.C. Fahrenbach, S.M. Yurgalevitch, J.M. Zmuda, P.D. Thompson // Am. J. Cardiol. — 1995. — Vol. 1(4). — P. 258-263.

Similar articles

Authors: С.М. Спузяк, к.м.н., ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации Харьковская медицинская академия последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" Неврология (316) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.06
Authors: Григорьева Н.В.1, Поворознюк В.В.1, Банникова Р.А,2 Юнусова С.В.1, Паламарчук А.А.1, 1ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, 2Национальный университет физического воспитания и спорта Украины, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.16
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue