Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 12, №3, 2011

Back to issue

Остеосинтез двойной деротационной пластиной в лечении последствий переломов ключицы

Authors: Рубленик И.М.1, Радван Н.М.2, Шайко-Шайковский А.Г.3, Билык С.В.1, 1 Буковинский государственный медицинский университет, кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии, г. Черновцы, 2 Винницкий национальный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии, 3 Черновецкий национальный университет им. Ю. Федьковича, кафедра физики

Categories: Traumatology and orthopedics

print version


Summary

За период с 2001 по 2010 год нами прооперировано 14 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы в средней трети. Рентгенологически у 9 пациентов несращение было гипотрофическим, а у 5 наблюдался гипертрофический тип несращения.

Техника операций включает: открытие костномозгового канала, остеопериостальную декортикацию, удаление рубцовой ткани между отломками, стабильный двухплоскостной деротационный остеосинтез отломков двойной деротационной пластиной, костная пластика с использованием аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Послеоперационная иммобилизация косыночной повязкой 5–7 дней, последующая реабилитация, рентген-контроль. Сращение перелома на 10–12-й неделе наступило у всех пациентов. Объем движений в плечевом суставе полный.


Keywords

Ключица, накостная фиксация, двойная деротационная пластина.

Переломы ключицы составляют 2,5–3,5 % среди закрытых переломов трубчатых костей и характерны для лиц молодого трудоспособного возраста [1–11].

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения переломов ключицы связаны с развитием инфекционных осложнений и погрешностями при хирургическом вмешательстве. Это обусловливает сращение перелома с неустраненным смещением фрагментов, замедленную консолидацию перелома, развитие ложного сустава или повторный перелом после удаления фиксатора [1, 2, 8, 9].

Внутрикостная фиксация переломов ключицы спицами, стержнями, винтами не нашла должного применения в связи с S-образной формой костномозгового канала и миграцией интрамедуллярного имплантата [1, 4, 8, 9]. Накостная фиксация традиционными одноплоскостными пластинами также имеет недостатки в виде осевой и ротационной нестабильности системы «кость — имплантат» [3, 4, 10, 11]. Использование двойной деротационной пластины (ДДП) при переломах ключицы, а также при ее несращении в большинстве случаев позволяет устранить эти недостатки [2, 5].

Цель работы — проанализировать результаты фиксации переломов ключицы спонгиозным винтом, а также различными пластинами и сравнить результаты стабильности остеосинтеза.

Материалы и методы исследований

Проведен анализ клинических результатов 14 оперативных вмешательств с использованием ДДП у 14 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы. Мужчин было 9 (64,3 %), а женщин — 5 (35,7 %). Средний возраст мужчин составил 30,5 года, женщин — 28,1 года. По виду травмы: у 11 (83,1 %) пациентов повреждения имели бытовой характер, у 1 (4,1 %) — производственный; у 2 (12,8 %) — ДТП. Показаниями к оперативному вмешательству являлись замедленно консолидирующиеся переломы и ложные суставы средней трети ключицы.

ДДП представляет собой длинную (1) и короткую (2) пластинки, соединенные между собой двумя перемычками (3), подобно катамарану (рис. 1).

Благодаря перемычкам длинную и короткую пластину разделяет продольное сквозное отверстие (4), которое позволяет проводить рентгенологические наблюдения за процессом консолидации отломков. Два ближайших от места перелома отверстия на длинной пластине и оба отверстия на концах короткой пластинки (5) сделаны наклонно-овальными, что дает возможность осуществлять компрессию отломков в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях. С целью минимизации нарушения кровоснабжения в зоне перелома в длинной и короткой пластинках есть выемки (6), а наклонно-овальные отверстия размещены на опорных площадках (7). Вследствие этого ДДП в месте перелома не контактирует с костными отломками и не повреждает надкостницу и периостальные сосуды.

Всем пациентам накостная фиксация ДДП выполнена под общим обезболиванием. Использовались 8-винтовые ДДП с опорными площадками и наклонно-овальными отверстиями.

Техника операции

После стандартной обработки операционного поля в проекции перелома ключицы выполнялся продольный южный разрез длиной до 6 см. Известным доступом обнажают место перелома, репонируют отломки и фиксируют их длинной пластинкой с таким расчетом, чтобы линия перелома приходилась на середину короткой пластины. Через наклонно-овальные отверстия в длинной пластинке по обе стороны от линии перелома сверлят каналы в кости и фиксируют винтами. После этого сгибают перемычки (3) до тех пор, пока короткая пластинка опорными площадками не ляжет на поверхность кости, и фиксируют винтами.

При таком исполнении операции винты, которые находятся ближе всего к месту перелома и проведены через наклонно-овальные отверстия в длинной и короткой пластинках, создают компрессию отломков во взаимно-перпендикулярных плоскостях. При этом компрессирующее усилие распределяется по всей площади излома, не создавая эффекта эксцентриситета. Это значительно повышает стабильность биомеханической системы «кость — фиксатор» к действию сгибательных и ротационных нагрузок, что практически исключает возможность миграции винтов в условиях безыммобилизационного режима пациентов в послеоперационном периоде.

При выполнении остеосинтеза по поводу замедленно консолидирующихся переломов и ложных суставов остеосинтез ДДП сочетается с костной пластикой аутотрансплантатом, помещенным под пластинку.

Реабилитационный период

Непосредственно после операции (первые 5–7 суток) осуществлялась иммобилизация верхней конечности косыночной повязкой, изометрические сокращения мышц плеча и предплечья. Использовалась местная гипотермия и магнитотерапия.

С 5-х суток проводились изотонические активные упражнения для плечевого сустава, направленные на увеличение объема движений в нем, дозированная нагрузка на мышцы плечевого пояса, УВЧ-терапия, электростимуляция мышц.

На 10-е сутки пациент выполнял активные движения верхней конечностью в щадящем режиме, активные упражнения с дозированной нагрузкой на мышцы и пассивные упражнения для плечевого сустава с методистом. В иммобилизации пациенты не нуждались.

С 14-х суток проводились изокинетические и функциональные упражнения для плечевого сустава и верхней конечности, постепенное увеличение физической активности. Выполняли снятие швов послеоперационной раны.

Удаление имплантата осуществляли через 12–18 месяцев после оперативного вмешательства. В иммобилизации верхней конечности пациенты не нуждались и в большинстве случаев продолжали свою трудовую деятельность.

Результаты операции оценены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Наблюдение пациентов осуществлялось в различные периоды после оперативного вмешательства (2 месяца, 4, 6, 12, 18 месяцев, 2, 3 года и больше 3 лет). Оценка сращения перелома ключицы проводилась по рентгенограммам, выполненным в стандартных проекциях. Функция плечевого сустава оценивалась по шкале Сonstant’a.

На рис. 2, 3 представлены данные сравнительного биомеханического анализа результатов экспериментальных исследований стабильности остеосинтеза диафизарных переломов ключичной кости, проведенного с помощью интрамедуллярного винта, простой накостной пластины, двойной деротационной пластины и двойной деротационной пластины с ушками. За естественный эталон принималась целая неповрежденная ключичная кость.

На рис. 2, 3 кривые 1 отображают деформативность целой неповрежденной кости; кривые 2 — деформативность препаратов, синтезированных плоской накостной пластиной (их деформативность в два раза выше, чем у кривых 1 и 4, которые отображают поведение  целой кости и препаратов, синтезированных двойной деротационной пластиной соответственно); кривые 3 иллюстрируют деформативность биотехнической системы при использовании для остеосинтеза интрамедуллярного винта. Деформативность этой группы препаратов очень высокая как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях. Кривые 4 характеризуют деформативность препаратов, синтезированных двойной деротационной пластиной. Как видно из графиков, представленных на рис. 2, 3, деформативность препаратов в этом случае фиксации приближается к эталону — целой неповрежденной кости, что свидетельствует о высокой стабильности фиксации.

Кривые 5 характеризуют свойства двойной деротационной пластины с ушками, которые несколько лучше, чем у интрамедуллярного винта, но значительно хуже, нежели у других типов фиксаторов.

При анализе деформативности препаратов в вертикальной плоскости (рис. 3) видно, что диапазон возможных нагрузок достаточно жестко ограничен для плоской накостной пластины (кривые 2) вследствие конструктивных особенностей фиксаторов и соответствующего их положения по отношению к изгибающим нагрузкам.

Лучше всего в обеих плоскостях сопротивляются деформации изгиба препараты, синтезированные двойной деротационной пластиной.

Результаты и их обсуждение

У 13 (92,8 %) пациентов интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. При правильной подготовке ДДП ни в одном случае не было отмечено раскалывания ключицы. При этом всегда достигалась анатомическая адаптация костных фрагментов. В послеоперационном периоде не отмечено вторичного смещения фрагментов, миграции имплантата, инфекционных осложнений и повторных переломов после удаления пластины. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Осложнения были отмечены у 1 (1,2 %) пациента и связаны с нагноением гематомы. Также негативной стороной данной методики оказалась сложность удаления металлоконструкции в результате образования массивной костной мозоли в сроки свыше 2 лет после оперативного вмешательства, особенно у лиц молодого возраста.

Выводы

1. Применение ДДП с целью первичной и вторичной экстрамедуллярной фиксации переломов ключицы отвечает современным требованиям остеосинтеза и благоприятно сказывается на социальной реабилитации пациента, который через 2–3 недели после операции способен выполнять легкий физический труд.

2. Использование данной методики не требует сложного инструментария и специальной подготовки хирурга, что позволяет рекомендовать ее для внедрения в клиническую практику.

3. Медицинская реабилитация пациентов при переломах ключицы должна основываться на принципах анатомической репозиции, стабильной фиксации и ранней функции конечности.


Bibliography

Анкин Л.Н. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза / Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий. — К.: Здоровье, 1991. — 142 с.

Білик С.В. Стабільно-функціональний остеосинтез подвійною деротаційною пластиною (ПДП) в лікуванні переломів довгих кісток верхньої кінцівки і ключиці та їх наслідків / С.В.Білик, А.Т. Зінченко // Буковинський медичний вісник. — 2001. — Т. 5, № 4. — С. 18-22.

Билык С.В. Биотехнические системы остеосинтеза с применением металлополимерных конструкций / С.В. Билык, П.Е. Ковальчук, А.Г. Шайко-Шайковский // Сб. науч. трудов по мат-лам 1-го Междунар. радиоэлектронного форума «Прикладная радиоэлектроника. Состояние и перспективы развития», 8–10 октября 2002 г., Украина, Харьков. — 2002. — Ч. 2. — С. 577-579.

Богданович У.Я. Накостный компрессионный остеосинтез при лечении переломов длинных трубчатых костей / У.Я. Богданович, Ю.А. Закиров // Ортопед. и травмат. — 1984. — № 6. — С. 64-68.

Кравченко О.Ф. Первичный остеосинтез спонгиозным винтом при переломах ключицы / О.Ф. Кравченко, А.В. Онищенко, Д.С. Носивец // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 1. — С. 20-23.

Ли А.Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу / А.Д. Ли, Е.С. Баширов. — Томск: Красное знамя, 2002. — 307 с.

Мюллер М., Алльговер М., Шнейдер Р., Веллинегер X. Руководство по внутренней фиксации / М. Мюл- лер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Веллинегер. — М.: БИНОМ, 1996. — 750 с.

Остеосинтез: Руководство для врачей / Под ред. С.С. Ткаченко. — Л.: Медицина, 1987. — 272 с.

Рубленик И.М., Билык С.В., Шайко-Шайковский А.Г., Гуцуляк К.В. Экспериментальное определение усилия крепления накостных фиксаторов при остеосинтезе переломов трубчатых костей разного уровня локализации / И.М. Рубленик, С.В. Билык, А.Г. Шайко-Шайковский, К.В. Гуцуляк // Труды Междунар. симпозиума «Надежность и качество» (Россия, Пенза, 27 мая — 2 июня 2003 г.) / Под ред. Н.К. Юркова. — Информационно-издательский центр Пенз. гос. ун-та, 2003. — С. 353-356.

Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. — М.: БИНОМ, 1999. — 272 с.

Webber M.C., Haines J.F. The treatment of lateral clavicle fractures // Injury. — 2000. — Vol. 31, № 3. — P. 175-179.

Similar articles

Authors: Шайко-Шайковский А.Г.1, Билык С.В.2, Олексюк И.С.2, Белов М.Е.1, 1Черновицкий национальный университет им. Ю. Федьковича, 2Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
"Тrauma" Том 12, №4, 2011
Date: 2012.02.02
Categories: Traumatology and orthopedics
Методика проектной оценки геометрических параметров накостных конструкций для биологического остеосинтеза
Authors: Шайко-Шайковский А.Г., Илык А.Б., Черновицкий национальный университет им. Ю. Федьковича, Олексюк И.С., Василов В.М., Областная клиническая больница, г. Черновцы, Билык С.В., Черновицкий центр ортопедии и травматологии
"Тrauma" Том 14, №2, 2013
Date: 2013.05.16
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Драматична еволюція блокуючого інтрамедулярного металополімерного остеосинтезу
Authors: В.Л. Васюк, С.В. Васюк - Буковинський державний медичний університет, Чернівці, Україна
"Тrauma" Том 11, №5, 2010
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Способ создания математической модели для оценки напряжённо-деформированного состояния длинных костей при остеосинтезе
Authors: С.В. Билык, В.М. Василов, И.С. Олексюк, А.Г. Шайко-Шайковский - Буковинский государственный медицинский университет, Черновицкий национальный университет им. Юрия Федьковича, Черновцы, Украина
"Тrauma" Том 10, №1, 2009
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue