Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1(1) 2006

Back to issue

Суставной синдром в практике семейного врача

Authors: А.C. Cенаторова Государственный медицинский университет (ректор проф. В.Н. Лессовой), кафедра госпитальной педиатрии (заведующая кафедрой проф. А.С. Сенаторова), г. Харьков

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version

Артралгии у детей — одна из наиболее частых причин обращаемости к врачу. Боль в костях и суставах может быть связана с множеством причин: инфекция, обменные нарушения, юношеский эпифизиолиз, аваскулярный некроз кости, аллергия и пр. В настоящее время заболевания костей и суставов объединены в единую группу ревматических болезней (РБ), которая представлена большим количеством нозологических форм (более 100 наименований), объединяющих болезни воспалительного и дистрофического характера. Комитетом экспертов ВОЗ 2000-2010 годы объявлены десятилетием заболеваний костей и суставов.

РБ занимают одно из видных мест в структуре детского населения, составляя 1,58 на 1000 детского населения (А.А. Баранова и соавт., 2002).

Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за:
— многообразия клинических вариантов;
— наличия зон роста;
— трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов;
— частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину;
— особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета;
— большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).

Клинический опыт показывает, что врачи часто недостаточно знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40-45%) диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому вопросы ранней диагностики, дифференциального диагноза чрезвычайно важны для практического врача. Ниже приводим основные диагностические критерии наиболее распространенных РБ у детей.

В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ в первую очередь положена международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-Х, 1983-1995), ХІІІ класс которой посвящен болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации различных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации РБ других стран, учтена американская классификация ювенильных артритов и ревматических заболеваний у детей (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней

(ВНОР 1988-1998)

Рубрикация

І. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
II. Диффузные болезни соединительной ткани.
III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты).
IV. Ревматоидный артрит.
V. Ювенильный артрит.
VI. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева).
VIII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом.
VIII. Артриты, связанные с инфекцией.
IХ. Микрокристаллические артриты.
Х. Остеоартроз.
ХI. Другие болезни суставов.
ХII. Артропатии при неревматических заболеваниях.
ХIII. Болезни внесуставных мягких тканей.
ХIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995)

Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)
Рубрикации
М00-М25 Артропатии
М00-М03 Инфекционные артропатии
М05-М14 Воспалительные полиартропатии
М15-М19 Артрозы
М20-М25 Другие поражения суставов
М30-М36 Системные поражения соединительной ткани
М40-М54 Дорсопатии
М40-М43 Деформирующие дорсопатии
М50-М54 Другие дорсопатии
М60-М79 Болезни мягких тканей
М60-М63 Поражение мышц
М65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилий
М70-М79 Другие поражения мягких тканей
М80-М94 Остеопатии и хондропатии
М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости
М86-М90 Другие остеопатии
М91-М94 Хондропатии
М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани

Ревматический артрит

Характерные признаки ревматического артрита:
— олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины или другой стрептококковой инфекции у детей и юношей;
— артрит нестойкий, переходящий с одного сустава на другой, рецидивирующий;
— отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;
— одновременное развитие артрита и кардита (висцерит);
— подкожные узелки около суставов;
— кольцевидная эритема;
— ревматические атаки в прошлом;
— увеличение титра АСЛ-О в крови.

Ювенильный ревматоидный артрит

Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита
Клинические признаки:
— артрит продолжительностью более 3 месяцев;
— (обязательный признак);
— поражение 3 суставов в течение первых 3 недель;
— болезни;
— симметричное поражение мелких суставов;
— поражение шейного отдела позвоночника;
— выпот в полости сустава;
— утренняя скованность;
— тендосиновит или бурсит;
— ревматоидное поражение глаз;
— ревматоидные узелки.
Рентгенологические признаки:
— эпифизарный остеопороз;
— сужение суставной щели;
— признаки выпота в полости сустава;
— уплотнение периартикулярных тканей.
Лабораторные признаки:
— СОЭ более 35 мм/час;
— положительный ревматоидный фактор;
— положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Болезнь рейтера

Диагностические критерии болезни Рейтера у детей
1. Поражение мочеполовых органов:
— мальчики: уретрит, простатит;
— девочки: вульвовагинит, цервицит;
— отсутствие поражения мочеполовых органов.
2. Особенности суставного синдрома.
1) количество пораженных суставов в дебюте заболевания: моноартрит; олигоартрит (2-3 сустава); полиартрит.
2) Локализация поражения:
— только суставы нижних конечностей;
— суставы верхних и нижних конечностей;
— шейный отдел позвоночника;
— крестцово-подвздошные суставы;
— симметричность в начале заболевания;
ступенчатость (восходящий и нисходящий характер вовлечения суставов);
— наличие симптома «спирали», радиального поражения, вовлечение околосуставных тканей;
— мышечные атрофии (ранние);
— утренняя скованность.
3. Наличие острого конъюнктивита.
4. Наличие хламидийной инфекции.
5. Особенности начала заболевания:
1) поражение глаз, мочеполовых органов, диареи за 1-2 мес. до артрита;
2) начало суставного синдрома:
— острое;
— постепенное.
6. Наличие антигена НLA-В27.
7. Пол.
8. Поражение кожи и слизистых оболочек (эрозии слизистой оболочки полости рта, цирцинарный баланит, псориазоподобная сыпь).

Остеоартроз
 

Остеоартроз — группа заболеваний с хроническим прогрессирующим невоспалительным поражением суставов неизвестной этиологии, которая характеризуется дегенерацией хрящей и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым, нерезко выраженным синовиитом.

Факторы риска развития остеоартроза:
— избыточная масса тела;
— наследственность;
— дисплазии, подвывихи;
— избыточная нагрузка;
— профессиональный спорт;
— травма;
— слабость периартикулярных мышц;
— возраст

Клиническая картина остеоартроза:
— утренняя скованность, тугоподвижность после покоя;
— метеозависимость;
— грубый хруст в суставах;
— боль в суставе при спуске с лестницы;
— развитие синовиита (мало выражено);
— отечность (мало выражена, сохраняется 3-5-7 дней);
— боль при пальпации;
— повышение кожной температуры.

Критерии диагностики остеоартроза:
— поражение коленных суставов (реже — голеностопные, тазобедренные);
— артроз носит ситемный характер;
— часто сочетается с остеохондрозом.

Рентгенологические критерии остеоартроза:
— уплотнение суставных поверхностей;
— сужение суставной щели;
— заострение межмыщелковых возвышений;
— субхондральный склероз;
— остеоцитоз.

Инфекционно-аллергические артриты (при ангине, вирусном гепатите, кори и др.)

Диагностические признаки: артрит летучего характера, с полной обратимостью процесса, связь с инфекцией.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Диагностические признаки: моноолигоартрит суставов ног, энтесопатии (боли в области прикрепления сухожилий), ранний двусторонний сакроилеит, анкилозирующий тарсит (поражение суставного и сухожильного-связочного аппарата стоп), наличие HLA-B27.

Паранеопластический артрит
 

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, отсутствие деформаций и патологических изменений суставов на рентгенограмме, устойчивость к противовоспалительной терапии, высокая лихорадка. Резкое увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит
 

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, летучий характер поражения суставов, узловатая эритема, отсутствие изменений суставов на рентгенограмме, параллельное течение артрита и колита, наличие HLA-B27.

Реактивные артриты (связанные с кишечной инфекцией)

Диагностические признаки: асимметричные артралгии или артрит, возникающие на фоне или после диареи; полное обратное развитие процесса. Частое обострение конъюнктивита, узловая эритема, наличие HLA-B27.

Туберкулезный артрит
 

Диагностические признаки: лимфоаденопатия, положительные туберкулиновые пробы, утомляемость пораженной конечности при ходьбе, нарушение походки, рентгенологически — наличие мелких очагов разрежения костной структуры эпифиза или метафиза.

Лейкозный артрит
 

Диагностические признаки: упорные артралгии без выпота в суставах, оссалгии, приступы болей в ночное время, высокая упорная лихорадка, выраженное увеличение лимфатических узлов, специфические показатели при исследовании биоптата костного мозга; рентгенологически — деструкция в компактном веществе в виде узора («съеденность молью»).

Синдром гипермобильности суставов

Критерии диагноза:
— возможность приведения больного пальца кисти к предплечью;
— возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью;
— активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°;
— активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (вогнутое колено — genu recurfatum);
— возможность опираться ладонями о пол, стоя на прямых ногах;
— возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.
Для диагностики данного синдрома необходимо наличие 3 симптомов.

Болезнь пертеса
(остеохондропатия эпифиза головки бедра)
 

Ранними проявлениями болезни Пертеса являются: боль в коленном и тазобедренном суставе, которая периодически то появляется, то исчезает, сгибательно-разгибательная контрактура бедра и нарушения ротационных движений без сопутствующих признаков.
В дальнейшем присоединяются боль, хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц. У большинства больных боль локализуется в области тазобедренного сустава, реже — в области коленного сустава и по всей конечности. Рентгенологически признаками І стадии болезни являются расширение и уплотнение тени мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, остеопороз костей тазобедренного сустава и костей таза, неоднородность, пятнистость эпифиза и шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза (рис. 1).


Рисунок 1. Классификация болезни Пертеса по С.А. Рейнбергу: А) стадия некроза; Б) стадия импрессионного перелома; В) стадия фрагментации; Г) стадия восстановления; Д, Г) стадия Исхода.


Болезнь Осгуда — Шляттера

(остеохондропатия бугристости большеберцовой кости)

Встречается преимущественно у мальчиков 13-15 лет. После повышенной физической нагрузки (бег, ходьба, приседания) или без видимой причины появляются боли в области бугристости большеберцовой кости, уплощение и выбухание хряща, локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически определяются фрагментация, разрыхление зоны роста, уменьшение в размере апофиза бугристости большеберцовой кости.

Болезнь Келера I

(остеохондропатия ладьевидной кости стопы)
Начинается с появления болей в области тыльной поверхности стопы, хромоты, припухлости на уровне ладьевидной кости.

Болезнь Келера II

(остеохондропатия головки плюсневых костей)
Проявляется болями у основания ІІ-ІІІ пальцев стопы, усиливающиеся при ходьбе и пальпации, припухлостью без признаков воспаления.
 

Дифференциальная диагностика заболеваний костей и суставов должна базироваться только на тщательно собранном анамнезе, углубленном клинико-рентгенологическом и лабораторном исследовании в тесном сотрудничестве с ортопедами-травматологами.

Bibliography

1. Детская ревматология. Руководство для врачей / Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — Москва: Медицина. — 2002. — 335 с.
2. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей: Методические рекомендации / Под редакцией проф. С.Е. Беляева. — Уфа. — 2000. — С. 4-8.
3. Лебець І.С. і співавт. Диагностика остеоартрозу в підлітків: Методичні рекомендації. — Київ. — 2005.
4. Оптимізація ранної діагностики хвороби Пертеса у дітей: Автореферат дисертації Кравченко О.І. на здобуття ступеню к.мед.н. — Донецьк. — 2005. — 17 с.
5. Русанова Н.Н. и соавт. Болезнь Рейтера у детей. –– Санкт-Петербург. — 2000. — 119 с.
6. Савво В.М. і співавт. Суглобовий синдром у практиці педіатра: Методичні рекомендації. — Київ. — 2003. — 25 с.


Back to issue