Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 1(1) 2006

Back to issue

Суставной синдром в практике семейного врача

Authors: А.C. Cенаторова Государственный медицинский университет (ректор проф. В.Н. Лессовой), кафедра госпитальной педиатрии (заведующая кафедрой проф. А.С. Сенаторова), г. Харьков

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version

Артралгии у детей — одна из наиболее частых причин обращаемости к врачу. Боль в костях и суставах может быть связана с множеством причин: инфекция, обменные нарушения, юношеский эпифизиолиз, аваскулярный некроз кости, аллергия и пр. В настоящее время заболевания костей и суставов объединены в единую группу ревматических болезней (РБ), которая представлена большим количеством нозологических форм (более 100 наименований), объединяющих болезни воспалительного и дистрофического характера. Комитетом экспертов ВОЗ 2000-2010 годы объявлены десятилетием заболеваний костей и суставов.

РБ занимают одно из видных мест в структуре детского населения, составляя 1,58 на 1000 детского населения (А.А. Баранова и соавт., 2002).

Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за:
— многообразия клинических вариантов;
— наличия зон роста;
— трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов;
— частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину;
— особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета;
— большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).

Клинический опыт показывает, что врачи часто недостаточно знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40-45%) диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому вопросы ранней диагностики, дифференциального диагноза чрезвычайно важны для практического врача. Ниже приводим основные диагностические критерии наиболее распространенных РБ у детей.

В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ в первую очередь положена международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-Х, 1983-1995), ХІІІ класс которой посвящен болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации различных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации РБ других стран, учтена американская классификация ювенильных артритов и ревматических заболеваний у детей (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней

(ВНОР 1988-1998)

Рубрикация

І. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
II. Диффузные болезни соединительной ткани.
III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты).
IV. Ревматоидный артрит.
V. Ювенильный артрит.
VI. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева).
VIII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом.
VIII. Артриты, связанные с инфекцией.
IХ. Микрокристаллические артриты.
Х. Остеоартроз.
ХI. Другие болезни суставов.
ХII. Артропатии при неревматических заболеваниях.
ХIII. Болезни внесуставных мягких тканей.
ХIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995)

Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)
Рубрикации
М00-М25 Артропатии
М00-М03 Инфекционные артропатии
М05-М14 Воспалительные полиартропатии
М15-М19 Артрозы
М20-М25 Другие поражения суставов
М30-М36 Системные поражения соединительной ткани
М40-М54 Дорсопатии
М40-М43 Деформирующие дорсопатии
М50-М54 Другие дорсопатии
М60-М79 Болезни мягких тканей
М60-М63 Поражение мышц
М65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилий
М70-М79 Другие поражения мягких тканей
М80-М94 Остеопатии и хондропатии
М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости
М86-М90 Другие остеопатии
М91-М94 Хондропатии
М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани

Ревматический артрит

Характерные признаки ревматического артрита:
— олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины или другой стрептококковой инфекции у детей и юношей;
— артрит нестойкий, переходящий с одного сустава на другой, рецидивирующий;
— отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;
— одновременное развитие артрита и кардита (висцерит);
— подкожные узелки около суставов;
— кольцевидная эритема;
— ревматические атаки в прошлом;
— увеличение титра АСЛ-О в крови.

Ювенильный ревматоидный артрит

Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита
Клинические признаки:
— артрит продолжительностью более 3 месяцев;
— (обязательный признак);
— поражение 3 суставов в течение первых 3 недель;
— болезни;
— симметричное поражение мелких суставов;
— поражение шейного отдела позвоночника;
— выпот в полости сустава;
— утренняя скованность;
— тендосиновит или бурсит;
— ревматоидное поражение глаз;
— ревматоидные узелки.
Рентгенологические признаки:
— эпифизарный остеопороз;
— сужение суставной щели;
— признаки выпота в полости сустава;
— уплотнение периартикулярных тканей.
Лабораторные признаки:
— СОЭ более 35 мм/час;
— положительный ревматоидный фактор;
— положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Болезнь рейтера

Диагностические критерии болезни Рейтера у детей
1. Поражение мочеполовых органов:
— мальчики: уретрит, простатит;
— девочки: вульвовагинит, цервицит;
— отсутствие поражения мочеполовых органов.
2. Особенности суставного синдрома.
1) количество пораженных суставов в дебюте заболевания: моноартрит; олигоартрит (2-3 сустава); полиартрит.
2) Локализация поражения:
— только суставы нижних конечностей;
— суставы верхних и нижних конечностей;
— шейный отдел позвоночника;
— крестцово-подвздошные суставы;
— симметричность в начале заболевания;
ступенчатость (восходящий и нисходящий характер вовлечения суставов);
— наличие симптома «спирали», радиального поражения, вовлечение околосуставных тканей;
— мышечные атрофии (ранние);
— утренняя скованность.
3. Наличие острого конъюнктивита.
4. Наличие хламидийной инфекции.
5. Особенности начала заболевания:
1) поражение глаз, мочеполовых органов, диареи за 1-2 мес. до артрита;
2) начало суставного синдрома:
— острое;
— постепенное.
6. Наличие антигена НLA-В27.
7. Пол.
8. Поражение кожи и слизистых оболочек (эрозии слизистой оболочки полости рта, цирцинарный баланит, псориазоподобная сыпь).

Остеоартроз
 

Остеоартроз — группа заболеваний с хроническим прогрессирующим невоспалительным поражением суставов неизвестной этиологии, которая характеризуется дегенерацией хрящей и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым, нерезко выраженным синовиитом.

Факторы риска развития остеоартроза:
— избыточная масса тела;
— наследственность;
— дисплазии, подвывихи;
— избыточная нагрузка;
— профессиональный спорт;
— травма;
— слабость периартикулярных мышц;
— возраст

Клиническая картина остеоартроза:
— утренняя скованность, тугоподвижность после покоя;
— метеозависимость;
— грубый хруст в суставах;
— боль в суставе при спуске с лестницы;
— развитие синовиита (мало выражено);
— отечность (мало выражена, сохраняется 3-5-7 дней);
— боль при пальпации;
— повышение кожной температуры.

Критерии диагностики остеоартроза:
— поражение коленных суставов (реже — голеностопные, тазобедренные);
— артроз носит ситемный характер;
— часто сочетается с остеохондрозом.

Рентгенологические критерии остеоартроза:
— уплотнение суставных поверхностей;
— сужение суставной щели;
— заострение межмыщелковых возвышений;
— субхондральный склероз;
— остеоцитоз.

Инфекционно-аллергические артриты (при ангине, вирусном гепатите, кори и др.)

Диагностические признаки: артрит летучего характера, с полной обратимостью процесса, связь с инфекцией.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Диагностические признаки: моноолигоартрит суставов ног, энтесопатии (боли в области прикрепления сухожилий), ранний двусторонний сакроилеит, анкилозирующий тарсит (поражение суставного и сухожильного-связочного аппарата стоп), наличие HLA-B27.

Паранеопластический артрит
 

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, отсутствие деформаций и патологических изменений суставов на рентгенограмме, устойчивость к противовоспалительной терапии, высокая лихорадка. Резкое увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит
 

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, летучий характер поражения суставов, узловатая эритема, отсутствие изменений суставов на рентгенограмме, параллельное течение артрита и колита, наличие HLA-B27.

Реактивные артриты (связанные с кишечной инфекцией)

Диагностические признаки: асимметричные артралгии или артрит, возникающие на фоне или после диареи; полное обратное развитие процесса. Частое обострение конъюнктивита, узловая эритема, наличие HLA-B27.

Туберкулезный артрит
 

Диагностические признаки: лимфоаденопатия, положительные туберкулиновые пробы, утомляемость пораженной конечности при ходьбе, нарушение походки, рентгенологически — наличие мелких очагов разрежения костной структуры эпифиза или метафиза.

Лейкозный артрит
 

Диагностические признаки: упорные артралгии без выпота в суставах, оссалгии, приступы болей в ночное время, высокая упорная лихорадка, выраженное увеличение лимфатических узлов, специфические показатели при исследовании биоптата костного мозга; рентгенологически — деструкция в компактном веществе в виде узора («съеденность молью»).

Синдром гипермобильности суставов

Критерии диагноза:
— возможность приведения больного пальца кисти к предплечью;
— возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью;
— активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°;
— активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (вогнутое колено — genu recurfatum);
— возможность опираться ладонями о пол, стоя на прямых ногах;
— возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.
Для диагностики данного синдрома необходимо наличие 3 симптомов.

Болезнь пертеса
(остеохондропатия эпифиза головки бедра)
 

Ранними проявлениями болезни Пертеса являются: боль в коленном и тазобедренном суставе, которая периодически то появляется, то исчезает, сгибательно-разгибательная контрактура бедра и нарушения ротационных движений без сопутствующих признаков.
В дальнейшем присоединяются боль, хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц. У большинства больных боль локализуется в области тазобедренного сустава, реже — в области коленного сустава и по всей конечности. Рентгенологически признаками І стадии болезни являются расширение и уплотнение тени мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, остеопороз костей тазобедренного сустава и костей таза, неоднородность, пятнистость эпифиза и шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза (рис. 1).


Рисунок 1. Классификация болезни Пертеса по С.А. Рейнбергу: А) стадия некроза; Б) стадия импрессионного перелома; В) стадия фрагментации; Г) стадия восстановления; Д, Г) стадия Исхода.


Болезнь Осгуда — Шляттера

(остеохондропатия бугристости большеберцовой кости)

Встречается преимущественно у мальчиков 13-15 лет. После повышенной физической нагрузки (бег, ходьба, приседания) или без видимой причины появляются боли в области бугристости большеберцовой кости, уплощение и выбухание хряща, локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически определяются фрагментация, разрыхление зоны роста, уменьшение в размере апофиза бугристости большеберцовой кости.

Болезнь Келера I

(остеохондропатия ладьевидной кости стопы)
Начинается с появления болей в области тыльной поверхности стопы, хромоты, припухлости на уровне ладьевидной кости.

Болезнь Келера II

(остеохондропатия головки плюсневых костей)
Проявляется болями у основания ІІ-ІІІ пальцев стопы, усиливающиеся при ходьбе и пальпации, припухлостью без признаков воспаления.
 

Дифференциальная диагностика заболеваний костей и суставов должна базироваться только на тщательно собранном анамнезе, углубленном клинико-рентгенологическом и лабораторном исследовании в тесном сотрудничестве с ортопедами-травматологами.

Bibliography

1. Детская ревматология. Руководство для врачей / Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — Москва: Медицина. — 2002. — 335 с.
2. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей: Методические рекомендации / Под редакцией проф. С.Е. Беляева. — Уфа. — 2000. — С. 4-8.
3. Лебець І.С. і співавт. Диагностика остеоартрозу в підлітків: Методичні рекомендації. — Київ. — 2005.
4. Оптимізація ранної діагностики хвороби Пертеса у дітей: Автореферат дисертації Кравченко О.І. на здобуття ступеню к.мед.н. — Донецьк. — 2005. — 17 с.
5. Русанова Н.Н. и соавт. Болезнь Рейтера у детей. –– Санкт-Петербург. — 2000. — 119 с.
6. Савво В.М. і співавт. Суглобовий синдром у практиці педіатра: Методичні рекомендації. — Київ. — 2003. — 25 с.

Similar articles

Дифференциальная рентгенологическая диагностика изменений в суставах кистей и дистальных отделах стоп  при ревматических заболеваниях
Authors: Смирнов А.В. - ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, г. Москва
"Pain. Joints. Spine." 2 (18) 2015
Date: 2015.08.12
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: В.М. САВВО, Т.А. ФИЛОНОВА, И.З. КОРЕНЕВА, Ю.В. СОРОКОЛАТ, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 3(4) 2006
Date: 2007.12.04
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Челпан Л.Л., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 12, №4, 2011
Date: 2012.02.06
Categories: Traumatology and orthopedics
Authors: В.Г. БАРСКОВА, Ф.М. КУДАЕВА, Институт ревматологии РАМН, г. Москва
"News of medicine and pharmacy" 10(214) 2007
Date: 2007.12.12
Categories: Rheumatology
Sections: Specialist manual

Back to issue