Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 6(20) 2011

Back to issue

Сучасні уявлення про механізми розвитку есенціальної артеріальної гіпертензії

Authors: Доценко М.Я., Дєдова В.О., Боєв С.С., Шехунова І.О., Герасименко Л.В., Державний заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України»

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Мета статті — звернути увагу на причини і механізми розвитку есенціальної артеріальної гіпертензії. У статті уточнюються провідні механізми, клініко-патогенетичні варіанти і перспективні напрямки вивчення патогенезу есенціальної гіпертензії.


Keywords

Есенціальна артеріальна гіпертензія, патогенез.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у більшості країн світу. Вона визначається як один із провідних чинників зростання серцево-судинних ускладнень, інвалідизації та зменшення тривалості життя [1, 4, 10, 12, 21]. АГ займає 1-ше — 2-ге місце у смертності населення у всьому світі і на 88,1 % визначає рівень смертності від хвороб системи кровообігу [5, 17]. Причини та механізми розвитку даної патології вивчаються, але їх не можна вважати остаточно встановленими.

На початку XIX століття, за даними робіт Р. Брайта (1827), встановлено зв’язок між хворобами нирок та гіпертрофією лівого шлуночка. Підвищення артеріального тиску (АТ) С.П. Боткін (1883) пов’язував зі спазмом судин, що утруднює роботу серця. Початок вивченню нервової регуляції АТ поклав І.П. Павлов (1877). Тигерштедт і Бергман (1898) виділили перший пресорний субстрат — ренін, чим поклали початок вивченню гуморальної регуляції АТ. Ідеї запропонованого Г.Ф. Лангом (1922) вчення, згідно з яким вирішальними факторами розвитку АГ є різкі або тривалі психоемоційні перенавантаження, що викликають розвиток «неврозів центрів», які регулюють АТ, у подальшому в своїх роботах розвиває Л. Мясников (1954). Проте ця теорія не пояснювала всі випадки підвищення АТ — вона не враховувала вплив нераціонального харчування, куріння, спадкової схильності, клімактеричного синдрому, віку, атеросклерозу та ін.

Таким чином, накопичені дані засвідчили, що картина виникнення і розвитку АГ досить складна.

У другій половині ХХ століття встановлені такі найбільш суттєві досягнення у вивченні підвищення АТ:

— доведена провідна роль підвищення активності реніна, що призводить до розвитку вазоконстрикції; у свою чергу, збільшення вмісту мінералокортикоїдів є важливою ланкою в стимуляції секреції реніну;

— активація симпатичної іннервації нирок, обумовленої порушеннями в центральній нервовій системі, що призводить до зменшення ниркового кровотоку, затримки натрію та води і збільшення маси циркулюючої крові;

— при підвищенні рівня альдостерону та зміненні чутливості тканин до нього, зниженні рівня простагландинів та кінінів (що справляють діуретичну дію), відбувається підвищення АТ;

— включення механізмів затримки натрію нирками: перенастроювання кривої «тиск — натрійурез» у нирках, ендогенний інгібітор натрієвого насоса, надмірно високі рівні реніну та зменшення кількості нефронів [13, 15];

— для хворих на АГ характерна гіперсимпатикотонія, що реалізує свій негативний вплив через підвищення рівня циркулюючого і тканинного норадреналіну, порушення трофіки судин і серця, специфічне порушення судинного симпатичного/серцевого парасимпатичного компонентів барорефлексу [8, 15, 18, 22, 32];

— ендотеліальна дисфункція, що є визнаним фактором патогенезу серцево-судинних захворювань, у тому числі й АГ [7, 13, 18];

— резистентність до інсуліну та гіперінсулінемія, що призводить до збільшення реабсорбції натрію та води в нирках, підвищення активності ренін-ангіотензинової (РААС) або симпатичної нервової систем, а також гіпертрофії стінки судин. Ці механізми найбільш характерні для людей з ожирінням [15].

Таким чином, було визнано, що вищевикладені механізми є основними у виникненні та прогресуванні АГ. Але в цілому не було сформовано цілісної теорії. Такий стан речей автори пояснювали неоднорідністю АГ.

На сьогодні чимало авторів розглядають як найбільш важливі такі патогенетичні механізми виникнення первинної АГ:

— Генетичні порушення. Специфічний генотип не ідентифікований. Встановлено поліморфізм приблизно в 25 генах, включаючи гени для ангіотензину, реніну, ангіотензин-перетворюючого ферменту, рецептора ангіотензину II 1-го типу, 11b-гідроксилази, альдостеронової синтази і адренорецепторів [15, 18]. Перевіряється гіпотеза, згідно з якою існує структурна і функціональна схильність серцево-судинної системи до розвитку АГ у осіб із сімейною історією АГ, у них було відзначено збільшення маси й ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

— Підвищений серцевий викид. Залишається незмінним положення про значення підвищеного серцевого викиду та загального периферичного опору судин у виникненні АГ. При цьому акценти змістились у бік ролі їх провідних складових. В останній час підкреслюється роль підвищення частоти серцевих скорочень, що в поєднанні зі зростаючим ударним викидом веде до збільшення серцевого викиду і подальшого підвищення АТ [15].

— Надмірне споживання натрію. Цей механізм виникнення та розвитку АГ відомий давно і реалізується через затримку натрію нирками, активацію таких пресорних механізмів, як збільшення кількості внутрішньоклітинного кальцію та катехоламінів плазми, підвищення регуляції рецепторів ангіотензину II 1-типу та резистентності до інсуліну. Новим щодо цього є те, що цей механізм обумовлений генетично. Майже половина пацієнтів чутливі до солі. Ця чутливість збільшується з віком [15].

— Підвищена активність РААС продовжує вважатися провідною детермінантою розвитку АГ. Увагу авторів привертають механізми низькоренінової АГ, такі як дефекти регуляції взаємозв’язку натрію та РААС і перевантаження об’ємом [15].

— Порушення транспорту катіонів розглядається як механізм реалізації підвищення АТ на молекулярному рівні. Існує загальна згода щодо відносного зниження активності Na-K-АТФазного насоса. Приділяється увага гіперактивності Na-H-обмінника в клітинах проксимальних канальців нирок, що веде до підвищеної реабсорбції натрію та збільшення внутрішньо- судинного об’єму [7, 13, 15, 18].

— Порушення регуляції білково-жирового обміну. Встановлено залежність між АГ та патологією ліпідів клітинних мембран, що призводить до порушення функції катіонових помп, транспорту іонів кальцію, натрію та інших катіонів. Це, у свою чергу, потенціює розвиток характерного для АГ артеріосклерозу, що бере участь у подальшому розвитку АГ.

— Жорсткість і ремоделювання судин — цим порушенням почала відводитися більша роль у розвитку та прогресуванні захворювання, підвищенні периферичного судинного опору [2, 3, 9, 14, 20, 21, 26, 27, 29, 30]. Структурне зменшення просвіту судин із потовщенням їх медіального шару є відповіддю на трансмуральний тиск і нейрогуморальну стимуляцію [19, 24, 28, 31]. Кількість еластичних волокон у медіальному шарі артеріальної стінки зменшується, а колагенових — збільшується. Колаген стає більш жорстким, що в сукупності обумовлює розвиток склерозу і фіброзу судин. Зниження еластичності артерій призводить до підвищення пульсового АТ, підвищення швидкості поширення пульсової хвилі та загального периферичного судинного опору [23, 25].

Зберігається розподіл АГ на клініко-патогенетичні варіанти або форми перебігу. Перебіг АГ залежно від гемодинамічного і гуморального профілей може відбуватися за такими варіантами: гіперкінетичний, гіпокінетичний, еукінетичний. Проте всі ці варіанти значною мірою умовні, тому що переходять один в одний. Залежно від активності та рівня реніну в плазмі крові виділяють такі форми АГ: норморенінова, гіперренінова, гіпоренінова [1]. Продовжується уточнення клініко-патогенетичних варіантів та форм перебігу АГ.

На сьогодні перспективними напрямками вивчення механізмів розвитку АГ вважають вивчення впливу змін пружно-еластичних властивостей артерій еластичного і м’язового типів залежно від добового профілю АТ при різних навантаженнях [6], встановлення ролі нових вазопресорних агентів, таких як пептидний гормон уротензин II у патогенезі АГ, які поєднують вазоконстрикторну активність з вираженими проатерогенними, діабетогенними та профіброгенними ефектами [11], вивчення порушень енергетичного забезпечення клітин у патогенезі первинної АГ, вплив кальцію на стан мітохондріального апарату клітин щодо синтезу АТФ при АГ [16]. Серед інших можливих механізмів відзначають патологічні типи біосинтезу або секреції адренокортикальних гормонів у відповідь на різні стимули, порушення обміну мікроелементів — кальцію зі збільшенням його вмісту в сечі при низькій концентрації в плазмі, дефіцит калію та магнію [15].

Працюючи над цією статтею, ми прослідкували таке. На даному етапі не вдалося у доступній літературі латиницею й кирилицею знайти роботи зі спробами глобально оцінити напрямки патогенезу АГ. Вивчаються окремі ланки, які не є ведучими.

Таким чином, проблема АГ є актуальною, інтенсивно вивчається в різних напрямках та по всьому світу. На сьогодні не висунуто єдиної теорії АГ, незважаючи на багаторічні дослідження та дебати експертів. Таке положення пояснюється тим, що АГ не є єдиною нозологією. Найбільш вірогідно, що патогенез АГ складається з декількох різноспрямованих та рівнозначних ланок. Провідними механізмами розвитку АГ слід вважати ремоделювання судин еластичного та м’язового типів, розвиток патологічних відповідей на різноманітні навантаження з боку нервової та гормональної регуляції. Збільшується доказова база генетично обумовлених механізмів розвитку АГ.


Bibliography

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология / Е.Н. Амосова. — К.: Здоров’я: Книга Плюс, 1998. — Т. 1. — С. 400-483.

2. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии / С.А. Бойцов // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — № 3. — С. 35-40.

3. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония и гипертоническая болезнь (диагноз синдромный и диагноз нозологический) / Е.Е. Гогин // Терапевт. арх. — 2010. — Т. 82, № 4. — С. 5-10.

4. Горбась І.М. Епідеміологія основних факторів ризику серцево-судинних захворювань / І.М. Горбась // Артериальная гипертензия. — 2008. — № 2. — С. 13-18.

5. Горбась І.М. Контроль артеріальної гіпертензії серед населення: стан проблеми за даними епідеміологічних дослі­джень // Укр. кардіол. журнал. — 2007. — № 2. — С. 21-26.

6. Доценко С.Я. Ремоделювання та функціональний стан артерій і лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу: прогностичні аспекти та лікування: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра. мед. наук: спец. 14.10. «кардіологія» / С.Я. Доценко. — Запоріжжя, 2011. — 36 с.

7. Мартынов А.И., Аветя Н.Г., Агатова Е.В. и др. Эндотелиальная дисфункция и методы ее определения // Рос. кардиол. журн. — 2005. — Т. 54, № 4. — С. 94-98.

8. Зуйкова А.А. Динамика показателей математического анализа ритма и вторичных показателей вариационной пульсометрии больных с патологией сердечно-сосудистой системы // Системный анализ и правление в биомедицинских системах. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 177-180.

9. Коваленко В.М. Настанова з артеріальної гіпертензії / В.М. Коваленко, Є.П. Свіщенко, Ю.М. Сіренко. — К.: МОРІОН, 2010. — С. 262-269.

10. Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / В.М. Коваленко, М.І. Лутай, Ю.М. Сіренко. — К.: Бізнес Поліграф, 2007. — 128 с.

11. Коваль С.Н. Роль нового пептидного гормона уротензина II в патогенезе артериальной гипертензии и сахарного диабета / С.Н. Коваль, Т.Г. Старченко, О.В. Мысниченко // Артериальная гипертензия. — № 1(9). — 2010. — С. 23-26.

12. Корнацький В.М. Проблеми здоров’я та подовження тривалості життя населення України / В.М. Корнацький // Укр. мед. часопис. — 2008. — № 5. — С. 83-87.

13. Остроумова О.Д. Артериальная гипертония пожилых больных и состояние высших психических функцій / О.Д. Остроумова, И.В. Десницкая, В.А. Поликарпов // Кардиология. — 2006. — Т. 46. — № 4. — С. 85-88.

14. Орлова Я.А. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции / Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев // Сердце. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 63-69.

15. Основы кардиологии. Принципы и практика / Под ред. проф. Клива Розендорффа. — 2-е изд. — Львов: Медицина світу, 2007. — С. 735-761.

16. Постнов А.Ю. Некоторые молекулярные и клеточно-тканевые характеристики патогенеза артериальной гипертензии: особенности наследования и клеточной энергетики (экспериментальное исследование): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.06 / А.Ю. Постнов. — М., 2005. — 186 с.

17. Сиренко Ю.Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю.Н. Сиренко. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2011. — 288 с.

18. Тарасова К.В. Патогенез артеріальної гіпертензії: деякі сучасні уявлення / К.В. Тарасова, В.Г. Шевчук, І.С. Чекман [и др.] // Biomedical and Biosocial Anthropology. — 2008. — № 10. — С. 304-311.

19. Agoşton-Coldea L. Arterial stiffness and left ventricular diastolic function in the patients with hypertension / L. Agoşton-Coldea, T. Mocan, C. Bobar // Rom. J. Intern. Med. — 2008. — Vol. 46, № 4. — P. 313-321.

20. Aursulesei V. A Мodel for studying arterial stiffness in essential arterial hypertension / V. Aursulesei, G. Datcu, M.D. Datcu // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. — 2009. — Vol. 113, № 3. — P. 667-672.

21. Braunwald E. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. / E. Braunwald-Saunders. — An Imprint of Elsevier, Philadelphia, 2007. — 1134 p.

22. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic acti­vity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients / K. Heusser, J. Tank, S. Engeli [et al.] // Hypertension. — 2010. — Vol. 55, № 3. — P. 619-626.

23. Collagen type I degradation is related to arterial stiffness in hypertensive and normotensive subjects / M. McNulty, A. Mahmud, P. Spiers [et al.] // J. Hum. Hypertens. — 2006. — Vol. 20, № 11. — P. 867-873.

24. Duprez D.A. Aldosterone and the vasculature: mechanisms mediating resistant hypertension / D.A. Duprez // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). — 2007. — Vol. 9, № 1, suppl. 1. — P. 13-18.

25. Duprez D.A. Arterial stiffness and endothelial function: key players in vascular health / D.A. Duprez // Hypertension. — 2010. — Vol. 55, № 3. — P. 612-613.

26. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. de Backer, A. Dominiczak [et al.] // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28, № 12. — P. 1462-1536.

27. Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology, 11th ed. / A.C. Guyton, J.E. Hall. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. — 612 p.

28. Of matrix metalloproteinases in early hypertensive vascular remodeling / M. Flamant, S. Placier, C. Dubroca [et al.] // Hypertension. — 2007. — Vol. 50, № 1. — P. 212-218.

29. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document / G. Mancia, S. Laurent, Е. Agabiti-Roseic [et al.] // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 2, № 11. — P. 2121-2158.

30. Relation between renal function within the normal range and central and peripheral arterial stiffness in hypertension / G. Schillaci, M. Pirro, M.R. Mannarino [et al.] // Hypertension. — 2006. — Vol. 48, № 4. — P. 616-621.

31. Role of angiotensin II in the remodeling induced by a chronic increase in flow in rat mesenteric resistance arteries / M. Cousin, M.A. Custaud, C. Baron-Menguy [et al.] // Hypertension. — 2010. — Vol. 55, № 1. — P. 109-115.

32. Simms A.S., Paton J.F.R., Pickering A.E. Hierarchical recruitment of the sympathetic and parasympathetic limbs of the baroreflex in normotensive and spontaneously hypertensive rats // J. Physiol. — 2007. — Vol. 579, № 2. — P. 473-486.


Back to issue