Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 12, №4, 2011

Back to issue

Цереброваскулярные изменения у детей при цервикальном синдроме на фоне диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника

Authors: Кравченко А.И., Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Categories: Traumatology and orthopedics

print version


Summary

Проведено клинико-инструментальное обследование 60 детей подросткового возраста с целью изучения цереброваскулярных расстройств при цервикальном синдроме на фоне диспластической нестабильности цервикального отдела позвоночника.

Инструментальные методы исследования сосудов шеи и основания головного мозга показали, что характерным для данной патологии является дистонический тип кровотока в вертебробазилярном бассейне и затруднение венозного оттока. Таким образом, нестабильность шейного отдела позвоночника проявляется цервикальным синдромом, в основе которого заложена анатомо-функциональная патология экстракраниальных сосудов шеи.


Keywords

Дети, соединительная ткань, дисплазия, шейный отдел позвоночника, нестабильность.

Введение

Проявления синдрома цереброваскулярной дисфункции сосудов шеи и головного мозга в последние годы стали причиной роста обращаемости детей в лечебные учреждения. В этиологии цервикального синдрома одно из ведущих мест занимает диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника (ДНШП). Дебют ДНШП протекает на субклиническом уровне, и ввиду отсутствия патогномонических клинических признаков болезнь диагностируют в стадии формирования дегенеративно-дистрофических изменений цервикального отдела позвоночника. На ранних стадиях болезни представляется сложным проведение дифференциальной диагностики с рядом других заболеваний. В связи с этим особое значение приобретают дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования сосудов шеи и головного мозга (ультразвуковое исследование, реоэнцефалография (РЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), нейромиография и др.). В генезе ДНШП ведущая роль отводится дезорганизации в эмбриогенезе элементов соединительнотканных структур, в основном эластина и коллагена, с нарушением архитектоники их расположения. Следствием является развитие локальной либо генерализованной дисплазии [5–7]. Аномально развитая соединительная ткань (СТ) (дисплазия) за счет снижения эластичности и упругости уменьшает предел прочности, повышает растяжимость сумочно-связочной системы позвоночника, органов опоры и движения [8–11]. На этом фоне отмечена также и аномалия развития тканевых структур стенок сосудов, что нарушает функцию кровотока [12]. В литературе представлен и другой генез развития дисплазии СТ. В частности, нарушенный механизм статико-осевой нагрузки на диски и взаимоотношения тел цервикальных позвонков вызывает ответную реакцию их соединительнотканных структур в виде отека на фоне воспалительного процесса. При наличии отека под влиянием гликолитических и лизосомальных ферментов (компоненты СТ) развивается разволокнение и расщепление коллагеновых фибрилл [13], что изменяет и уменьшает упругость и прочность дисково-связочного аппарата цервикальных позвонков.

Актуальность проблемы заключается в распространении дисплазии соединительной ткани (ДСТ), среди лиц молодого возраста она достигает 80 % [14]. К тому же с 1998 года по настоящее время отмечена выраженная тенденция к росту диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника у подростков на фоне диспластического синдрома. Ее распространенность увеличилась с 21 % в 1998 г. [15] до 47 % в 2008 г. [16]. Особую значимость проблема приобретает в связи с появлением ранних дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Несмотря на известные успехи в изучении данной проблемы, ряд позиций трактовки показателей инструментального обследования детей при ранней диагностике ДНШП в литературе освещены недостаточно.

Цель — изучить характер цереброваскулярных расстройств у детей с цервикальным синдромом на фоне диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника.

Материалы и методы

Исследования проведены у 60 детей с ДНШП, находившихся на лечении в клинике ортопедии и травматологии для детей НИИТО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького в 2006–2010 годах. По возрасту пациенты распределялись: 10–14 лет — 28 чел., 15–17 лет — 32 чел. По полу: мальчиков — 27, девочек — 33. Преобладали пациенты крупных индустриально-промышленных городов Донбасса — 52 чел., из сельской местности — 8 чел. Травматические повреждения позвоночника исключены у всех пациентов.

В диагностике использованы: рентгеноспондилография С1–С7, определение скорости проведения нервных импульсов (аппарат Neuropack Nihon Коhden), ультразвуковая допплерография сосудов шеи и основания мозга (аппараты МХ 600 Dial Philips), реоэнцелофалография (аппараты Reo Com, Меdic XAI). Клиника ДСТ дополнялась данными сонографии паренхиматозных органов и желудочно-кишечного тракта.

Функциональную спондилографию производили стоя в трех стандартных проекциях: переднезадней и двух боковых при максимальном сгибании и разгибании головы. Рентген-анатомический анализ в боковых проекциях являлся наиболее информативным в диагностике функциональной нестабильности цервикального позвоночника детей подросткового возраста. В этом положении по заднему контуру тел позвонков определяли прерывистость линий анатомических фасеток сегментов цервикальных позвонков.

Результаты и их обсуждение

В процессе исследования у всех пациентов при ДНШП выявлены клинические симптомы нарушения гемодинамики в области цервикального позвоночника и головного мозга различной степени: нарушение сосудистой геометрии позвоночных артерий, характера и скорости кровотока в вертебробазилярном бассейне.

Ультразвуковая допплерография, МРТ, РЭГ показали анатомические и функциональные нарушения кровотока в позвоночной артерии (ПА), в частности: нарушения сосудистой геометрии (деформация) — 43,3 %; S-образную форму — 10,0 %; непрямолинейность хода позвоночных артерий — 33,3 %; уменьшение диаметра позвоночных артерий — 23,3 %; наличие участков экстравазального сдавления — 13,3 %; наличие общей гипотонии в надлобковых, общих и внутренних сонных, а также в позвоночных артериях — 6,63 %; дистонию в надблоковых, общих и внутренних сонных, а также в позвоночных артериях — 3,32 %; снижение кровотока по левой позвоночной артерии — 22,6 %; снижение кровотока по правой ПА — 24,4 %; асимметрию кровенаполнения по надблоковым артериям — 22,0 %; асимметрию кровенаполнения по сонным артериям — 6,62 %; асимметрию кровенаполнения по позвоночным артериям — 38,6 %; наличие застойных нарушений кровообращения — 61,4 %; усиление венозного оттока — 16,6 %.

В литературе сообщают о трех механизмах возможного негативного воздействия на ПА (Грищенко и соавт., 2000): компрессионный — уменьшение просвета сосуда; спазматический — раздражение окружающего артерию симпатического сплетения и ее разветвлений; рефлекторный — раздражение афферентных симпатических волокон позвоночного нерва.

Полагаем, что в генезе патологии кровотока в ПА у пациентов присутствовали в большей или меньшей степени вышеперечисленные причины в связи с патологической подвижностью позвонковых звеньев и наличием листеза на 0,3 см и более.

Приводим клинический пример. Ребенок К., 15 лет, диагноз: диспластическая нестабильность цервикальных позвонков С3–С5 (табл. 1).

Асимметрия кровотока в ПА на 41,0 % объясняется различным диаметром артерий: справа — 3,2 мм, слева — 3,1 мм и деформацией обеих ПА на уровне С4–С6. Диаметр яремных и позвоночных вен расширен.

Варианты нарушения кровотока в ПА:

— аномалия формы и расположения бороздки на атланте для ПА;

— образования кольца, которое оказывает прямое сдавление ПА либо раздражает ее симпатические сплетения (синдром Киммерли) (рис. 1);

— дисплазия бороздки для ПА на первом шейном позвонке, сочетающаяся с другими нарушениями краниовертебрального перехода;

— синдром Клиппеля — Фейля — сращение двух-трех шейных позвонков, что приводит к перегрузке кровотока и сдавлению ПА (рис. 2).

У пациентов синдром Киммерли имел место в 3,6 %.

Магнитно-резонансной томографией выявлены нарушения сосудистой геометрии ПА и сонной артерии на уровне головного мозга.

Клинический пример. Ребенок Т., 11 лет, диагноз: диспластическая нестабильность цервикального позвоночника С2–С4. На МР-ангиограммах артерий головного мозга у пациента не визуализируется интракраниальная часть правой позвоночной артерии. Отмечается извитость обеих внутренних сонных артерий на границе  экстра- и интракраниальных отделов. Изменения других сосудов не выявлены: контуры их четкие, ровные, калибр не изменен.

Наряду с нарушениями кровотока выявлена функциональная недостаточность центральной нервной системы (церебрастенический синдром). Очевидно, он обусловлен незрелостью СТ, что задерживает процессы пре- и постнатальной дифференцировки центральных механизмов регуляции нервных импульсов и проведения по периферическому нервному стволу.

Таким образом, инструментальные методы исследования сосудов шеи и основания головного мозга показали, что характерными для данной патологии являются дистонический тип кровотока в ПА, в бассейне внутренних сонных артерий, вертебробазилярном бассейне и затруднение венозного оттока. Диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника проявляется цервикальным синдромом, в основе которого заложена анатомо-функциональная патология экстракраниальных сосудов шеи. При диагностике ДНШП следует учитывать варианты клинической семиотики и нюансы характера нарушения артериального и венозного кровотоков сосудов шеи. Тщательно собранный анамнез и визуальный осмотр пациента, комплексное обследование с инструментальными методами исследования позволит сократить сроки диагностики и путем применения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий уменьшить число патологических состояний, развивающихся на фоне этого синдрома.


Bibliography

Жулев Н.М., Лобзев В.С., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии. — Спб., 1992. — 588 с.

Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). — СПб.: Невский диалект, 2000. — 271 с.

Грищенко А.Г., Павлов А.Б., Назиев А.И. и др. Способ лечения шейного остеохондроза с сопутствующим синдромом позвоночной артерии. Изобретение к патенту РФ. — 2000.

Полтарацкий Т.В., Кантюкова Г.А. Нестабильность позвоночных сегментов шейного отдела у детей, как причина динамической компрессии позвоночных артерий // Актуальные проблемы детской трав­ма­то­ло­гии и ортопедии. — СПб., 2007. — С. 169-170.

Шармазанова О.П., Мітельов Д.А. Клініко-рентгенологічні зміни шийного відділу хребта при системній дисплазії сполучної тканини у підлітків // Український радіологічний журнал. — 2004. — С. 7-10.

Євтушенко С.К., Лісовський Є.В., Яворська О.Л. та інші. Діагностика і лікування цереброваскулярних порушень, зумовлених аномаліями магістральних артерій при вродженій слабкості сполучної тканини у дітей: Методичні рекомендації. — К., 2006. — 27 с.

Мицкевич В.А. Неврологические проявления системной дисплазии соединительной ткани у подростков: Автореф. дис... к. мед. наук — 2006.

Корж Н.А., Сердюк С.А., Дедух Н.В. Дисплазия соединительной ткани и патология опорно-дви­га­тель­ной системы // Ортопедия, травматология и про­тезирование. — 2002. — № 4. — С. 150-155.

Нудненко И.Н. Дисплазия соединительной ткани. — 2004. — 30 с.

Нагорная Н.В., Баешко Г.И., Бордюгова Е.В. и др. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей // Здоровье Донбасса. — 2007. — С. 47-53.

Климовицкий В.Г., Усикова Т.Я., Кравченко А.И. Клинико-диагностические критерии диспластического синдрома цервикальной нестабильности позвоночника у подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2008. — № 3.

Цуканов Л.Т., Цуканов А.Л. Варикоз нижних конечностей как следствие нарушения роста сое­ди­ни­тельной ткани // Angiol. Sosud. Khir. — 2004. — 10(2). — 84-9.

Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остео­по­роз: патогенез, клиника, профилактика и ле­че­ние. — К., 2006. — 144 с.

Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник. — 2006. — № 11(354).

Лебедькова С.Є., Челпаченко О.Е., Сумненко В.В. К вопросу об эпидемиологии и диагностике синдрома дисплазии соединительной ткани у детей // Мат-лы VI съезда педиатров России. — М., 1998. — 198 с.

Усикова Т.Я., Кравченко А.И., Агарков А.В., Шамардина И.А. Синкопальные состояния у детей с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника // Український морфологічний альма­нах. — 2010. — Т. 8, № 3. — С. 224-225.

Similar articles

Цефалгический синдром у детей при диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника
Authors: Кравченко А.И. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 14, №5, 2013
Date: 2013.12.14
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Климовицкий В.Г., Усикова Т.Я., Кравченко А.И., Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального университета им. М. Горького
"Child`s Health" 6(21) 2009
Date: 2010.07.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Клинико-рентгенологическая верификация цервикальной нестабильности позвоночника у детей подросткового возраста
Authors: Кравченко А.И., Климовицкий Ф.В. - Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии; Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 16, №5, 2015
Date: 2015.12.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue