Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 12, №4, 2011

Back to issue

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости

Authors: Шищук В.Д., Бабич В.А., Биденко А.Г., Костюкова Е.В., Медицинский институт Сумского государственного университета

Categories: Traumatology and orthopedics

print version


Summary

Обобщен опыт лечения детей с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения, который был усовершенствован. Определены показания к лечению переломов методом постоянного скелетного вытяжения. Усовершенствована техника вправления и удержания отломков методом скелетного вытяжения. Введена пассивная ранняя разработка движений в локтевом суставе во втором периоде вытяжения с помощью здоровой руки больного. Установлены причины ошибок и осложнений метода, разработана их профилактика. Работа основана на собственном многолетнем клиническом материале, изучении историй болезни 179 больных, исследовании в динамике и анализе 1983 рентгенограмм и результатов лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости в возрасте от 1 года до 14 лет, рентгеноконтрастных исследований локтевого сустава у 11 больных, а также на проведенном эксперименте на 8 мацерированных плечевых костях (340 рентгенограмм). Длительные сроки наблюдения за больными позволили выявить осложнения, а также ошибки в лечении и разработать комплекс профилактических мер. Метод скелетного вытяжения дает меньший процент неудовлетворительных исходов, чем одномоментное ручное вправление (0,74 и 8,3 % соответственно).


Keywords

Перелом, плечевая кость, ручное довправление, скелетное вытяжение.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости — частые повреждения в области локтевого сустава у детей. Работы, освещающие чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей, публиковались еще в XIX веке (J.F. Malgalgne, Н. Smith и др.). С появлением рентгеновских лучей диагностика и лечение переломов значительно улучшились. Большую роль в этом вопросе сыграла классификация, предложенная Т. Кохером в 1896 году. Среди современных следует выделить работы Н.И. Бажановой, В.Р. Ганула, Ю.П. Губова, А.А. Коржа, Н.С. Бондаренко, Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец, C.H. Yeow и других ученых. Несмотря на большое количество работ Г.Г. Голки, В.В. Дергачева, Л.Ю. Науменко по лечению переломов, остается множество нерешенных вопросов в диагностике, лечении и профилактике осложнений чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Нерешенные вопросы диагностики и лечения указанным способом определяют актуальность темы. Цель работы — усовершенствование и дальнейшая разработка способов диагностики и лечения скелетным вытяжением чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Материал и методы

Существующие в настоящее время методы лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или чрескожным металлическим остеосинтезом, открытое вправление и сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения) имеют ряд недостатков. Среди всех методов лечения наибольшей популярностью пользуется одномоментное вправление, однако оно не лишен целого ряда недостатков. При использовании данного метода многие хирурги сообщают о частых неудачах вправления, вторичных смещениях отломков и осложнениях. Многократные, бессистемные ручные вправления приводят к увеличению отека окружающих мягких тканей, развитию параартикулярных оссификатов, удлинению сроков лечения и увеличению числа плохих результатов, процент которых составляет от 3,3 до 14 %. Наряду с этим наблюдаются осложнения, связанные с острым ишемическим синдромом. Метод открытого вправления может быть применен только при наличии острого нарушения кровообращения в конечностях и неудачах закрытого способа.

Работа основана на клиническом материале, личном наблюдении, изучении историй болезни, исследовании в динамике и анализе 1983 рентгенограмм и результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, находившихся на лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении Сумской областной детской клинической больницы за последние 10–15 лет, а также на проведенном эксперименте на 8 мацерированных плечевых костях взрослых (340 рентгенограмм). Материал обработан с помощью методов вариационной статистики.

В результате разработки метода улучшены исходы лечения данных повреждений по сравнению с закрытой репозицией и фиксацией конечности гипсовой повязкой. Количество отличных функциональных анатомических результатов лечения выросло на 4,27 %; хороших — на 3,85 %, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов снизилось на 4,9 и 3,6 % соответственно.

Среди многочисленных смещений, наблюдающихся при чрез- и надмышелковых переломах плечевой кости, существенное значение имеет диагностика ротационных, которые обычно определяют на рентгенограмме в боковой проекции на основании разной величины проекционных размеров обоих фрагментов, а направление его кнутри или кнару­жи — по выстоянию кпереди или кзади большего по кривизне контура внутреннего края метафиза плечевой кости. Это является причиной неполного устранения указанного смещения, частота которого, по нашим данным, составляет 27,8 %. Учитывая важность этой проблемы, мы разработали с помощью экспериментального и математического методов способ определения степени ротационного смещения, выраженного в градусах.

Результаты и обсуждение

В процессе проведенного наблюдения, которое включало изучение историй болезни, рентгенограмм и отдаленных результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, было установлено, что наибольшее число переломов у детей обоих полов наблюдалось в возрасте 3–12 лет (83,79 %): среди мальчиков 6–12 лет (67,45 %) и девочек 3–9 лет (67,92 %). Во время падения детей на локоть чаще возникали сгибательные переломы (42,11 %), а на кисть — разгибательные (71,87 %). Из всех поступивших (179) детей специализированная помощь в 79,34 % случаев была оказана на протяжении первых суток с момента травмы. У 26 детей (14,52 %) при поступлении наблюдались повреждения нервов. Сосудистые расстройства встретились у 31 больного (17,31 %). Открытый перелом имел место у 5 (2,79 %) пострадавших, а множественные повреждения — у 7 больных (3,91 %). Транспортная иммобилизация различными средствами осуществлялась у 173 детей, что составляет 96,7 %.

Рентгенологическая характеристика больных проводилась по классификации Г.А. Баирова. Наблюдали 7 (3,91 %) надмыщелковых и 172 (96,09 %) чрезмыщелковых перелома (152 метафизарных — 84,91 % и 20 эпиметафизарных — 11,18 %); разгибательные переломы встретились у 160 детей (89,38 %), а сгибательные — у 19 (10,62 %). Изучение направления и характера плоскости излома показало, что чем ниже уровень перелома, тем плоскость излома в двух проекциях чаще приближается к поперечной, и наоборот, чем выше он расположен, тем более скошенной бывает плоскость излома. Косая плоскость излома присуща как сгибательным, так и разгибательным переломам.

При лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей применялся в основном метод постоянного скелетного вытяжения, без предварительной попытки одномоментного ручного вправления. Метод используется в следующих случаях: а) при переломах со значительными смещениями отломков; б) вколоченных переломах (особенно при сочетании ротационного смещения с другими угловыми и выраженными смещениями по ширине); в) позднем поступлении больных (на 3-и — 9-е сутки); г) при «несвежих» переломах (более 12 дней); д) Т-образных и надмыщелковых переломах; е) лечении множественных переломов. В основу указанного метода положена методика Харьковского НИИТО им. проф. М.И. Ситенко.

Тактика и техника вправления фрагментов должны определяться направленностью смещений после растяжения отломков по длине. В первую очередь устраняются ротационные смещения, для чего производится поворот конечности. При внутренней ротации дистального отломка — в направлении головы, а при наружной — нижних конечностей. Затем осуществляется устранение боковых смещений. С этой целью накладываются две встречные манжетки с тягой в направлении головы и нижних конечностей. В последнюю очередь корригируются переднезадние смещения при помощи манжетки, накладываемой на плечо (выше локтевого сустава) с тягой от поврежденной руки в сторону рамы (при разгибательных переломах) и от одной руки в направлении другой (при сгибательных). Устранение угловых смещений во фронтальной плоскости должно осуществляться за счет точного проведения спицы, т.е. параллельно линии надмыщелков. Во время вытяжения производится активная и пассивная лечебная физкультура, которая способствует быстрому уменьшению отека и лучшему сопоставлению отломков. Вытяжение снимается на 14–16-е сутки, конечность переводится на косынку.

Лечение некоторых видов повреждений имеет свои особенности. Вправление переломов у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) должно осуществляться небольшим вправляющим грузом как на скелетной тяге, так и на манжетке. Функция в локтевом суставе у них восстанавливается быстрее, чем в старшем возрасте. Репозиция вколоченных переломов выполняется таким же грузом, как и при смещениях по длине. Это обусловливается прочным сцеплением между отломками. При лечении «несвежих» переломов, как правило, вначале осуществляется рефрактура, лишь затем накладывается скелетное вытяжение. В процессе вправления Т-образных переломов предплечье в локтевом суставе должно сгибаться до острого угла, а груз на вправляющей манжетке — увеличиваться до 1,5 кг. Лечение множественных переломов начинается с репозиции перелома костей предплечья, фиксация которого осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, наложенной до локтевого сустава. После прекращения вытяжения иммобилизация гипсовой повязкой еще сохраняется до полного сращения перелома костей предплечья. Движения в локтевом суставе в это время разрешаются с ограничением разгибания свыше угла 90°. Такая тактика способствует предупреждению образования между отломками угла, открытого кзади, который может возникнуть во время разгибательных движений в результате воздействия увеличенного веса предплечья (с гипсовой повязкой) на еще не окрепшую костную мозоль. Сроки вытяжения при надмыщелковых переломах должны  удлиняться до 3 недель, так как образование костной мозоли несколько замедляется.

Если отломки не сопоставляются только скелетным вытяжением, не снимая его, применяют ручное довправление оставшихся смещений. Оно выполнялось у 56 больных (31,2 %). Основной причиной этого является сложный рельеф плоскостей изломов (27 человек — 48,2 % от общего числа довправлений), который характеризуется более выраженными костными выступами, особенно на дистальных фрагментах. В процессе вытяжения эти выступы обычно прижимаются к задней поверхности проксимальных отломков (действие растягиваемых мягких тканей) и не совпадают с соответствующими им впадинами на центральных фрагментах. После полной репозиции боковых смещений создаются условия для устранения переднезадних смещений. Ручное довправление производится при повышенной ретракции мягких тканей (10 детей — 17,8 % от общего числа довправлений), связанной с поздним поступлением больных. Клиническими признаками ретракции являются: недостаточное растяжение между отломками, несмотря на применение на протяжении 2–3 суток максимального груза и отсутствие костных препятствий, определяемых по рентгенограммам. Осуществляемая в таких случаях дополнительная ручная тяга на верхнюю треть предплечья приводила к образованию диастаза между отломками, что лишний раз подтверждало наличие ретракции мягких тканей.

Анализ ошибок и осложнений показал, что основными причинами, влияющими на исходы лечения, могут являться: 1) неточное проведение спицы. Если она проводится под углом, открытым кнаружи по отношению к линии надмыщелков, то во время вытяжения поисходит увеличение физиологического вальгуса (6 человек — 4,44 % от общего числа обследованных больных), а если под углом кнутри — уменьшение его на величину скоса спицы (28 человек — 20,74 % от общего числа обследованных больных); 2) неправильная трактовка достаточного растяжения между отломками приводит к увеличению числа ручных вправлений, что усложняет лечение (19 детей — 33,9 % от общего числа довправлений); 3) вовремя неуменьшенный груз на вправляющей манжетке приводит либо к гиперкоррекции фрагментов (3 детей — 1,67 %), либо к угловой деформации между ними (5 человек — 2,79 %); 4) недостаточный или чрезмерный удерживающий груз на скелетной тяге приводит к вторичному смещению отломков по длине (2 детей — 1,11 %) или перерастяжению между ними (3 детей — 1,67 %); 5) прорезывание спицы (7 человек — 3,91 %) или нагноение мягких тканей возле нее (4 детей — 2,23 %), а также образование пролежней от давления скобы (3 детей — 1,67 %) удлиняют общие сроки лечения больных.

Во избежание ошибок следует придерживаться правил: а) не производить ручное вправление до того момента, пока не выяснится, что максимальный груз на скелетной тяге согласно возрасту на протяжении 2–3 суток не оказывает растягивающего действия; б) не устранять смещения отломков (при помощи вправляющих манжеток или поворота предплечья) до того момента, пока между ними не наступит диастаз в 2–3 мм; в) величину удерживающего груза устанавливать в зависимости от плоскости излома и возраста больного, а не по шаблону; г) величину груза на вправляющей манжетке (с тягой от поврежденной руки к раме) после вправления отломков следует обязательно уменьшать и производить промежуточную рентгенографию места перелома в боковой проекции; д) если при вилкообразных и косых плоскостях изломов (сзади и снизу, кверху и кпереди) отломки не сопоставляются, несмотря на достаточное растяжение между ними, то вправление следует начинать с устранения бокового, а не переднезаднего смещения; е) спицу Киршнера следует проводить параллельно линии надмыщелков. Это предотвратит варусную или вальгусную деформацию локтевого сустава. Предложенные усовершенствования — удерживающая манжетка на предплечье, специальные защитники мягких тканей — предупреждают возникновение фликтены на предплечье и пролежней мягких тканей.

Оценка функциональных результатов: отличная — у 126 детей (93,33 %), хорошая — у 6 (4,44 %), удовлетворительная — у 3 (2,23 %). Оценка анатомических результатов: отличная — у 89 больных (65,94 %), хорошая — у 36 (26,66 %), удовлетворительная — у 9 (6,66 %), плохая — у одного ребенка (0,74 %). Удовлетворительные оценки получили те больные, у которых наблюдалась варусная деформация локтевого сустава в пределах 5–10° (от продольной оси плеча), а плохие — с варусной деформацией 15°. Случаи, когда отмечалось уменьшение физиологического вальгуса (28 детей) или его увеличение (6 детей) на 5°, отнесены к хорошим результатам.

Выводы

Таким образом, предложенный метод скелетного вытяжения является: 1) щадящим, значительно сокращает сроки лечения; 2) может использоваться независимо от возраста и смещений отломков как при разгибательных, так и сгибательных переломах, а также в случаях с множественными повреждениями; 3) может сочетаться с ручным вправлением, которое выполняется в благоприятных условиях (отсутствие отека мягких тканей и наличие системы для удержания отломков); 4) легко переносится пациентами, но требует индивидуального подхода к системе вытяжения и не терпит шаблона, что далеко не всегда учитывается в широкой хирургической практике. Скелетное вытяжение при правильной технике и методике его проведения дает меньший процент неудовлетворительных исходов, чем одномоментное ручное вправление (0,74 и 8,3 % соответственно).


Bibliography

Баиров Г.А. К вопросу о классификации переломов костей локтевого сустава у детей / Г.А. Баиров // Вестник хирургии им. Грекова. — 1960. — Т. 84, № 3. — С. 144.

Бажанова Н.И. Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Дис... канд. мед. наук: 14.00.35 / Бажанова Надежда Ивановна. — М., 2008. — 104 с.

Ганул В.Р. Методика определения степени ротации при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у де­тей / В.Р. Га­нул // Ортопедия, травматология и про­те­зи­ро­ва­ние. — 1979. — № 4. — С. 37-42.

Ганул В.Р. Некоторые особенности методики и техники постоянного вытяжения при лечении и чрезмыщелковых переломов плечевой кости и детей / В. Р. Ганул // Орто­пе­дия, травматология и протезирование. — 1978. — № 1. — С. 64-65.

5. Голка Г.Г. Опыт применения пластин с уголовой ста­бильностью в лечении внутрисуставных переломов / Г.Г. Голка, В.В. Паламарчук, К.А. Булавин, А.И. Бело­стоц­кий, В.В. Суховецкий // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 421-425.

Дергачов В.В. Лікування переломів дистального епі­ме­тафіза плечової кістки стержневими апаратами: Автореф. дис... канд. мед. наук 14.01.21 / В.В. Дерга­чов. — Харків, 2005. — 20 с.

Землякова О.И. Метод определения угла ротации при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах / О.И. Землякова // Мат-лы І научной конференции рационализаторов и изобретателей Томского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. — Томск, 1974. — Вып. 11. — С. 47-51.

Корж А.А. Повреждение костей и суставов у детей / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. — Харьков, 1994. — С. 147-162.

Науменко Л.Ю. Сравнительная характеристика мето­дов оперативного лечения при переломах дис­тального ме­таэпифиза плечевой кости / Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 301-307.

Носивец Д.С. Преимущества комбинированного остеосинтеза в лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кос­ти / Д.С. Носивец, Л.Ю. Науменко // Вісник морської медицини. — 2009. — № 2(44). — С. 108-113.

Kocher T. Les Fractures de l’humerue et du femur / T. Kocher. — Paris, 1904.

Smith B.L. Position in the treatment of elbow joint fractures an experimental study / B.L. Smith // Boston med. and Joint Surgery. — 1960. — 42-A.2. — P. 235-252.

Yeow C.H. Direct contribution of axial impact compressive load to anterior tibial load during simulated skilanding impact / C.H. Yeow, P.V. Lee, J.C. Goh // J. Biomech. — 2009, Oct 26.

Similar articles

Наш опыт лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей
Authors: Е. В. Жилицын - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 11, №5, 2010
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Сравнительная характеристика методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей
Authors: В.А.Дігтяр, О.І. Мохов, М.О.Камінська, Л.М. Харитонюк - Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница, Днепропетровск, Украина
"Тrauma" Том 11, №5, 2010
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Authors: Климовицкий В.Г., Жилицын Е.В., Кравченко А.И., Шафоростов А.А., Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького
"Тrauma" Том 12, №3, 2011
Date: 2011.12.06
Categories: Traumatology and orthopedics
Новые аспекты лечения переломов дистальной части плечевой кости у детей
Authors: И.Ф. Гарбуз, Н.Д. Гуза, В.С. Леонтиев - Приднестровский государственный университет им. Т.Г.Шевченко, Тирасполь, Молдова
"Тrauma" Том 11, №4, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue