Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

Введение

Одной из наиболее актуальных проблем современной онкопедиатрии является питание ребенка, получающего курс противоопухолевого лечения. Зачастую в клинику поступают дети, имеющие выраженный дефицит массы тела, что является не только признаком основного заболевания, но и тяжелым преморбидным фоном, который значительно ухудшает переносимость лечения и прогноз заболевания. Маленькие дети имеют характерные особенности метаболизма, проявляющиеся высокими энергетическими и пластическими затратами. Они дополняются у больных детей повышенным катаболизмом, обусловленным наличием опухоли. Поэтому важно своевременное решение проблемы качественного полноценного и сбалансированного питания для детей младшей возрастной группы [7]. Одним из первых симптомов болезни ребенка, как правило, является ухудшение аппетита, что вызывает достаточно быстрое развитие нутритивной недостаточности [1]. Считается [6, 7], что синдром  недостаточности питания развивается при дефиците основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы).

Своевременная и адекватная поддержка нутритивного статуса ребенка позволяет восполнить сформировавшийся дефицит питательных веществ, в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных. Существуют разные способы коррекции энергетической недостаточности и дефицита основных питательных веществ: коррекция суточного рациона пероральными диетами, зондовым энтеральным питанием, частичным или полным парентеральным питанием, а также их комбинациями. Бесспорно, энтеральное питание является наиболее физиологичным, оно экономически выгоднее, как правило, не вызывает тяжелых осложнений и не требует соблюдения специальных правил асептики и антисептики, способствует участию желудочно-кишечного тракта в процессе пищеварения и препятствует развитию атрофических процессов слизистой стенки кишечника [10].

Показания к проведению искусственной нутритивной поддержки многообразны, и в целом их можно описать как заболевания или состояния, при которых потребность ребенка в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем, т.е. не позволяющие проводить пероральное питание: кома, сопор, другие нарушения сознания, неэффективность энтерального зондового питания, выражающаяся клинически в отсутствии прибавки массы тела, сохранение низких биохимических показателей белкового обмена — нарушение азотистого баланса, выраженный дефицит массы тела при поступлении в клинику, проведение противоопухолевого лечения и применение других медикаментов, снижающих аппетит [7].

Применение любого препарата, тем более вводимого внутривенно парентерального питания, может вызвать массу побочных эффектов, таких как аллергические реакции, гипертермия, диспептические расстройства, тошнота, токсическое воздействие препарата на печень — нарастание трансаминаз, билирубина, появление желтухи, гепатоспленомегалия, метаболические нарушения, «синдром жировой перегрузки» [12].

Ранее считалось [9], что длительное проведение парентерального питания может быть сопряжено с большим количеством осложнений. Как правило, применявшиеся препараты для искусственного питания изготавливались на основе растворов глюкозы, их длительное введение приводило к тяжелым метаболическим, респираторным, септическим расстройствам, тяжело поддающимся коррекции (гипергликемия, дыхательная недостаточность, стеатоз печени, осмотический диурез, гипофосфатемия, задержка жидкости, дефицит незаменимых жирных кислот). В настоящее время концепция искусственного питания изменилась.

Известно [4], что инфузии липидных эмульсий, представляющих собой изоосмолярные растворы, способны обеспечить восполнение высоких энергетических потребностей.

При полном парентеральном питании с введением препаратов на основе глюкозы и без жировой эмульсии через некоторое время (в течение 7–10 дней) формируется доказанный биохимическими исследованиями дефицит высокомолекулярных и других жирных кислот [2].

Поскольку у тяжелобольных пациентов растет необходимость введения растворов с большой энергетической емкостью, парентеральное применение препаратов на основе жировых эмульсий снижает зависимость пациента от глюкозы как источника энергии [3, 5, 11, 15], уменьшая риск развития побочных эффектов.

Материалы и методы

В данной статье описывается опыт практического применения парентерального питания у детей младшей возрастной группы, страдающих различными онкологическими заболеваниями, в том числе опухолями ЦНС различной локализации. Эти дети зачастую находятся в стационаре без сознания, имеют нарушения глотательных и пищеварительных функций центрального генеза, получают высокоинтенсивную химиотерапию, имеющую тяжелые побочные эффекты.

В таких случаях возрастает важность применения препаратов парентерального питания, позволяющих независимо от состояния пациента обеспечивать ему восполнение энергии и основных питательных веществ в виде вводимых внутривенно легкоусвояемых компонентов.

В отделе химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ РОНЦ накоплен незаменимый клинический опыт применения препарата ОлиКлиномель (Baxter) в условиях работы с тяжелобольными детьми раннего возраста. ОлиКлиномель относится к группе препаратов для парентерального питания «все в одном»: в одном пластиковом мешке, разделенном на три секции, совмещены все необходимые питательные вещества — растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий. У такой системы есть ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с флаконной методикой:

— промышленный метод приготовления, исключающий возможность ошибок при разведении;

— удобство применения — перегородки между секциями легко разрушаются после выполнения ряда простых действий, обеспечивая равномерное смешивание ингредиентов непосредственно перед применением;

— стабильность готового препарата в течение длительного времени;

— удобство расчета необходимой дозировки и контроля введения: используется один инфузионный насос и одна инфузионная система;

— уменьшение количества манипуляций медицинского персонала;

— снижение риска контаминации.

Несмотря на указанные преимущества, до недавнего времени данная группа препаратов не имела широкого использования в детской практике в связи с имевшимися представлениями о возможных тяжелых осложнениях при введении большого объема жировых эмульсий в организм ребенка. Однако проведенные исследования и наблюдения свидетельствуют о наличии преимуществ в/в жировых эмульсий на основе оливкового масла по сравнению с эмульсиями на основе соевого масла и с растворами глюкозы. Эти преимущества реализуются в обеспечении достаточного и сбалансированного поступления высокомолекулярных жирных кислот, предотвращающего развитие их дефицита [13], в уменьшении риска поступления полиненасыщенных жирных кислот, стимулирующих усиление процессов перекисного окисления липидов и повреждение мембранных структур клеток, снижение иммунитета [8, 14]. Учитывая описанные преимущества жировых эмульсий на основе оливкового масла, применение парентерального питания препаратом ОлиКлиномель у детей имеет важное клиническое значение. Наблюдение проводилось с 01.2006 по 10.2009 г. За это время проанализирована клиническая эффективность полного и частичного парентерального питания у 21 ребенка возрастной категории до 5 лет, страдающих различными онкологическими заболеваниями (включая острый лейкоз и опухоли ЦНС различной локализации) и получающих высокоинтенсивную химиотерапию. В группе 13 мальчиков и 8 девочек. Данные суммированы в табл. 1.

Для пациентов изучаемой группы были определены следующие показания к проведению парентерального питания:

— выраженный дефицит массы тела;

— невозможность перорального питания в связи с нарушениями сознания;

— неэффективность проводимого энтерального питания.

Как правило, необходимость проведения коррекции нутритивного статуса продиктована тяжестью заболевания.

В изучаемой группе требовали проведения парентерального питания пациенты:

1) с новообразования ЦНС (эпендимомы, медуллобластомы, АТРО, ПНЭО, хориоидкарциномы) — 8 (38 %) детей;

2) с опухолями:

— в задней черепной ямке;

— полушариях;

— полостях боковых желудочков;

— III и IV желудочках мозга;

3) с острыми лейкозами:

— лимфобластным — 3 ребенка (14 %);

— миелобластным — 5 детей (24 %);

4) с другими заболеваниями.

Необходимый суточный объем и скорость введения препарата рассчитывали индивидуально исходя из рекомендаций, приведенных в инструкции по применению препарата, учитывая:

— состояние ребенка;

— суточную потребность организма в энергии и основных питательных веществах;

— наличие инфекционного процесса.

Длительность приема препарата была различной и зависела от того, как быстро:

1) стабилизируется состояние ребенка;

2) восстановится должная масса тела;

3) появится возможность для достаточного энтерального питания.

Проведение парентерального питания прекращали, если ребенок набрал должную массу тела и была возможность дальнейшего полноценного энтерального питания, если у ребенка возникли метаболические расстройства, выраженные клинически и подтвержденные лабораторно, если в процессе применения появились аллергические реакции (не возникли ни в одном случае в нашей серии наблюдений).

Также в некоторых случаях применение препарата прекращали, если ребенок начинал самостоятельно питаться и объем питания и его энергетическая ценность могли покрыть суточные потребности организма (рис. 1).

Результаты

За время наблюдения препарат ОлиКлиномель применялся в виде полного или частичного парентерального питания у 21 ребенка с различными онкологическими заболеваниями в течение длительного времени. Отмечались выраженное нарастание массы тела, улучшение общего состояния, нормализация основных обменных процессов.

Результаты и выводы

ОлиКлиномель при длительном применении в качестве полного и частичного парентерального питания показал себя как высокоэффективный препарат для качественной коррекции нутритивного статуса больного ребенка. ОлиКлиномель содержит все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом, препятствует обезвоживанию организма, безвреден в применении у маленьких детей и очень удобен в практической работе.

Инфузией препарата ОлиКлиномель в разных режимах (в виде круглосуточного или продленного введения) удавалось не только восполнить суточную потребность организма больного ребенка в энергии, но и обеспечить поступление достаточного количества пластического материала, позволяющего при длительном полном или частичном парентеральном питании получить восстановление должной массы тела и процессов нормального метаболизма.

Применение препаратов парентерального питания позволяет не только четко регулировать поступление энергии и питательных веществ в организм по часам, но и контролировать водно-электролитный баланс. При интенсивном применении препарата побочная реакция возникла лишь у одного ребенка из группы до 2 лет. Она проявилась в виде так называемого метаболического синдрома во­зобновления питания (refeeding syndromе) и характеризовалась гипокалиемией, гипофосфатемией, одышкой, метаболическим ацидозом, нарастанием pCO2. Ребенок исходно был очень истощен, метаболические расстройства возникли на фоне основного заболевания. Развившиеся осложнения скорректированы посредством временной отмены препарата и симптоматической терапии без опасных для жизни осложнений. Исходя из практического опыта применения препарата ОлиКлиномель у маленьких детей целесообразно рекомендовать его для применения тяжелобольным пациентам младшего возраста, по показаниям нуждающимся во введении препаратов полного и частичного парентерального питания.

Клинический пример

Больная Полина К., 2 лет 10 мес., поступила в отделение химиотерапии гемобластозов с диагнозом АТРО, 5 мес. от начала болезни. Оперирована через 3 нед. (удаление опухоли III желудочка).

Из анамнеза: росла и развивалась нормально, однако отмечалось равномерное снижение росто-весовых показателей, и в 1 год девочка весила 7700 г.

До заболевания в возрасте 2,5 года весила около 10 кг, после чего отмечалось выраженное снижение массы тела.

Ребенок поступил в стационар с весом 8 кг, ростом 87 см, таким образом, дефицит массы тела составил 43 %, по росто-весовым показателям развитие оценено как низкое (ниже 3-го процентиля), дисгармоничное за счет дефицита массы тела.

Состояние тяжелое, сопор, практически не могла получать пищу через рот, так как на фоне нарушения сознания страдала функция глотания.

С начала пребывания в клинике ребенку проводилась инфузия препарата ОлиКлиномель N7-1000Е вместе с обычным рационом: V-инфузии 10 мл/час непрерывно круглосуточно до операции и в течение 30 дней после операции (рис. 2).

Заметная прибавка массы тела — за первую неделю 300 г, положительная динамика — дальнейшая постоянная прибавка массы тела, улучшение самочувствия, тургора кожи, в целом за период 8 недель ребенок прибавил 40 % веса от зарегистрированного при поступлении в стационар.

Таким образом, исходя из данных анализа длительного наблюдения за тяжелобольными детьми препарат ОлиКлиномель можно рекомендовать для применения в качестве полного или частичного парентерального питания у детей всех возрастных групп, включая детей первых двух лет жизни.

Впервые опубликовано в журнале  «Детская онкология» / Pediatric oncology,  № 1—2, 2010