Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1 (36) 2012

Back to issue

Брюшной тиф: особенности диагностики. Клинический случай

Authors: Богадельников И.В., Фазель Х., Вяльцева Ю.В., Смирнов Г.И. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Особенности течения брюшного тифа у детей — спорадический характер заболевания, относительная легкость течения — требуют постоянной настороженности врачей и знания известных классических вариантов течения болезни.

Summary. Specific clinical course of typhoid fever in children — sporadic character of disease, relatively mild clinical course of the disease — requires constant doctors’ attention and knowledge of known classical variants of a clinical course.

Резюме. Особливості перебігу черевного тифу в дітей — спорадичний характер захворювання, відносна легкість перебігу — вимагають постійної настороженості лікарів і знання відомих класичних варіантів перебігу хвороби.


Keywords

Брюшной тиф, дети.

Key words: typhoid fever, children.

Ключові слова: черевний тиф, діти.

Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села.

Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, иногда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здоровым, никогда не болел.

Анамнез болезни: настоящее заболевание началось остро, вечером 10.09, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) присоединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропонижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребенка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, по­прежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных цифрах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появилась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельд­шер, который заподозрил почечную патологию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревматизм и гломерулонефрит.

Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроциты — 5,0 · 1012/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 109/л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноциты — 3 %.

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лейкоцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения.

В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялись все вышеперечисленные симптомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светло­коричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отделение с диагнозом: острый гастроэнтерит. На следующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирургическое отделение с подозрением на острый перитонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отверстия тонкой кишки, а также еще трех участков тонкой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозно­гнойного отделяемого. Петли тонкой кишки на всем протяжении гиперемированы, утолщены, местами покрыты фибрином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла, на противобрыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфоративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаружено еще 3 участка тонкой кишки в состоянии предперфорации (сохранен только серосерозный слой).

Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроциты — 5,2 · 1012/л, лейкоциты — 3,8 · 109/л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %.

Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, паратифа выявлено нарастание титра антител к возбудителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100–1 : 800 +++.

Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозно­гнойный перитонит.

Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия.

Больной находился в реанимационном отделении с 24 по 29.09. В течение этого времени сохранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались относительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 больной из хирургического отделения переведен в реанимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы.

Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязно­серым налетом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Боткина. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось из­за болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают из­под края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной бочки, предназначенную для полива огорода.

Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 1012/л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 109, лейкоциты — 11,2 · 109/л, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпителий — 5–6 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фибриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %.

Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагностикумом паратифа В — отр.

В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выделена Salmonella typhi, биовар­2, фаготип А.

Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры.

Заключительный клинический диагноз: брюшной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение.

Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Мезаденит.

Проведено лечение: постельный режим, диета. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7­го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10­го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических после­операционных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глюкозо­солевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки.

Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21­й день нормальной температуры, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимого, ребенок выписан домой.

25.09 появились признаки заболевания у младшей сестры, которая была госпитализирована 26.09 в областную детскую инфекционную больницу с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, анорексию, боли в животе, запор. На основании эпидемиологических, клинических и серологических данных девочке был установлен диагноз «брюшной тиф», хотя гемокультура выделена не была. Заболевание протекало гладко, без осложнений и рецидивов и закончилось выздоровлением.

Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало.

Таким образом, несмотря на отсутствие у больного некоторых основных классических симптомов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было достаточно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно:

— упорная и длительная лихорадка;

— характерные симптомы интоксикации и поражения нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность);

— боли в животе в околопупочной области.

Выявление на госпитальном этапе относительной брадикардии, характерной картины периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позволяло заподозрить брюшной тиф с большой вероятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебрежение одним из основных правил ведения лихорадящих больных — обязательное взятие крови на гемокультуру у всех больных с лихорадкой неустановленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответственно — к поздно начатому этиотропному лечению. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ.

Только благодаря быстрым и профессиональным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно проведших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лечения ребенок выписался с полным выздоровлением.

Наиболее характерным проявлением лимфаденопатии при брюшном тифе является увеличение брыжеечных лимфоузлов, так как в них наряду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы вызывают клинику мезаденита, проявления которого обычно отмечаются на 3–6­й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют гепатолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает общеинтоксикационный синдром, это приводит к диагностической ошибке.

Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонефрит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломерулонефрит.

В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорадка и интоксикация.

В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни:

— острое начало заболевания с резким подъемом температуры в первый день болезни;

— интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Но брюшной тиф отличают от гриппа:

— отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь);

— отсутствие катарального синдрома (светобоязнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба);

— характер обложенности языка, покрытого налетом у корня, с чистым кончиком и краями красного цвета;

— наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области;

— бессонница;

— сохранение лихорадки на фебрильных цифрах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время.

Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией.

В пользу этого заболевания свидетельствовали:

— внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка;

— интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Однако против этого диагноза были следующие симптомы:

— отсутствие характерного эпидокружения;

— отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит);

— отсутствие лимфаденопатии;

— наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессонница, апатия, заторможенность);

— метеоризм, боли в животе.

Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфекционного мононуклеоза, однако против данного диагноза свидетельствовали:

— отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпящего дыхания;

— наличие выраженной интоксикации со своеобразным поражением нервной системы (заторможенность, адинамия, бессонница);

— отсутствие характерной картины периферической крови с лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров;

— изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа;

— метеоризм, боли в животе.

Необходима была также дифференциальная диагностика и с туберкулезом, особенно милиарным, основными проявлениями которого часто бывают длительная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно:

— отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение;

— контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями;

— постепенное начало заболевания;

— предшествующая своеобразная тубинтоксикация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость);

— одышка, цианоз;

— системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов;

— характер изменений периферической крови — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ;

— изменения на рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки. Отсутствие этих симптомов у больного позволило отвергнуть диагноз «туберкулез».

Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жидкого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны:

— постоянный характер боли, которая нарастает в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота;

— локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области;

— появление симптомов раздражения брюшины;

— вынужденное положение больного на правом боку;

— учащение пульса;

— почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ.

Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требовали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия.

Бруцеллез можно было заподозрить на основании:

— контакта с овцами;

— наличия высокой лихорадки;

— поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна;

— изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза, как резкая потливость, полиадения, мышечные и суставные боли, бурситы, фиброзиты, артриты, наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии, позволило отвергнуть этот диагноз.

Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны:

— летне­осенняя сезонность;

— употребление непитьевой воды;

— острое начало заболевания c высокой лихорадки;

— поражение ЦНС в виде нарушения сна, головной боли, апатии;

— относительная брадикардия;

— полиадения;

— наличие в периферической крови лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Против диагноза туляремии свидетельствовали:

— отсутствие характерных энантемы и экзантемы;

— отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже;

— отсутствие гепатоспленомегалии;

— изменения языка, характерные для брюшного тифа;

— отсутствие значительного увеличения СОЭ;

— положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

Все это позволило исключить диагноз туляремии у данного больного.

Была необходима дифференциальная диагностика с острым пиелонефритом и гломерулонефритом.

Общими симптомами этих заболеваний и рассматриваемого случая были лихорадка и выраженный интоксикационный синдром.Однако отсутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза.

Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка.

Против пневмонии свидетельствовали:

— отсутствие кашля;

— отсутствие соответствующих физикальных данных;

— брюшнотифозный язык;

— вздутие живота и дисфункция кишечника;

— брадикардия;

— лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

— отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Брюшной тиф необходимо было дифференцировать также с висцеральной формой лимфогранулематоза.

Общими симптомами для этих заболеваний являются:

— лихорадка;

— выраженная интоксикация;

— бледность кожных покровов;

— нередко при лимфогранулематозе бывают положительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении.

Однако у данного больного отсутствовали такие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофилией, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечника, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные различия позволили отвергнуть этот диагноз.

В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали:

— острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность;

— лихорадка с большим размахом суточных колебаний, ознобы, резкая бледность кожных покровов.

Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки, как:

— наличие очагов инфекции, возникающих последовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно подтвержденной однотипной бактериемией;

— наличие синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, проявляющихся в нарушении функции органов дыхания, сердечно­сосудистой системы, почек, печени;

— потрясающие ознобы, потливость;

— тахикардия;

— ДВС­синдром различной степени выраженности;

— наличие в периферической крови гиперлейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значительного увеличения СОЭ.

Отсутствие этих симптомов у больного дало возможность отвергнуть диагноз «сепсис».

Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость.

Однако отсутствие «стрептококкового» анамнеза, полиартрита, характерных поражений сердца и ЦНС (хореи) позволило исключить этот диагноз.

В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические проявления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагностики брюшного тифа, повышение профессиональных знаний, следует уделять внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.

 


Similar articles

Authors: Довнар Ю.Р., Самсон А.А., Шевченко В.П., Белорусская медицинская академия последипломного образования; Юровский Н.Н., Блатун Е.М., Минская городская инфекционная клиническая больница, Республика Беларусь
"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Гемобластоз под маской инфекционного процесса
Authors: Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бездольная Т.Н. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
"Child`s Health" 6 (33) 2011
Categories: Pediatrics/Neonatology
Не промахнись, доктор!
Authors: Богадельников И.В., Усова С.В., Вяльцева Ю.В., Бездольная Т.Н. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
"Child`s Health" 5 (48) 2013
Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases, Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: С.П. Кокорева, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Т.В. Головачева, Областная детская клиническая больница № 2 г. Воронеж, А.В. Макарова, к.м.н., ассистент кафедры детских инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Л.М. Илунина, к.м.н., ассистент кафедры детских, инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Россия
"News of medicine and pharmacy" 17(340) 2010

Back to issue