Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 8 (35) 2011

Back to issue

Вариабельность сердечного ритма у подростков с первичной артериальной гипертензией

Authors: Ахназарянц Э.Л. Государственное учреждение «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Изучены особенности вариабельности сердечного ритма у юношей-подростков с первичной артериальной гипертензией по результатам бифункционального мониторирования электрокардиограммы и артериального давления. Выявлено снижение вариабельности сердечного ритма за счет фоновой активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и недостаточной активности парасимпатического отдела, что приводит к неадекватному ночному снижению артериального давления. Нарушение циркадного профиля ночного снижения артериального давления обусловлено также и чрезмерным влиянием нейрогуморальных систем.

Summary. There have been examined the peculiarities of heart rate variability in male adolescents with primary hypertension according to monitoring of the electrocardiogram and the bifunctional blood pressure. There has been detected the decrease of heart rate variability by means of background activation of sympathetic nervous system and insufficient activation of parasympathetic part, that causes an inadequate decrease of arterial blood pressure at night. Such abnormality of circadian profile of night arterial pressure decrease is caused also by excessive influence of neurohumoral systems.

Резюме. Вивчалися особливості варіабельності серцевого ритму в юнаків із первинною артеріальною гіпертензією за допомогою біфункціонального моніторування електрокардіографії та артеріального тиску. Встановлено зниження варіабельності серцевого ритму на тлі активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи та недостатної активації парасимпатичного відділу, що призводить до неадекватного нічного зниження артеріального тиску. Порушення циркадного профілю нічного зниження артеріального тиску обумовлено також надмірним впливом нейрогуморальних чинників.


Keywords

Вариабельность сердечного ритма, артериальная гипертензия, подростки.

Key words: heart rate variability, arterial hypertension, adolescents.

Ключові слова: варіабельність серцевого ритму, артеріальна гіпертензія, підлітки.

Высокая заболеваемость и значительная частота осложнений объясняют высокую социальную значимость артериальной гипертензии (АГ) и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [1–3]. Накопленный опыт убедительно доказывает, что вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений во многом зависит от уровня артериального давления (АД) и нарушений функционирования сложной системы его регуляции [2, 3].

Артериальное давление является одним из самых динамичных физиологических параметров, значения которого варьируют в течение дня в соответствии с суточным ритмом, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами [2, 3]. Важнейшее значение в регуляции уровня АД, нарушениях органного кровообращения и поражении органов-мишеней имеет вегетативная нервная система (ВНС), которая воздействует не только на гемодинамические параметры, непосредственно определяющие уровень АД (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей и др.), но и на другие нейрогуморальные регулирующие системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, реабсорбция натрия в почках, водно-электролитный гомеостаз, функция эндотелия, состояние барорецепторов сосудов, вязкость крови и агрегация тромбоцитов) [4–6]. Согласно современным представлениям, в патогенезе АГ и ее осложнений большую роль играет дисбаланс обоих звеньев ВНС [3–6].

Рабочей группой Европейского общества кардио­хирургии и Североамериканского общества кардиостимуляции вариабельность сердечного ритма (ВСР) определена как выраженность колебаний частоты сердечных сокращений по отношению к ее среднему уровню [7, 8]. Определение ВСР признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [2, 3, 5, 6, 9]. Считается, что наиболее важным модулятором системного АД, нарушение которого ведет к изменениям суточного профиля АД, является тонус вегетативной нервной системы [3, 4, 6, 9].

Вегетативный дисбаланс у пациентов молодого возраста не является строго специфичным показателем какого-либо заболевания. Он лежит в основе как функциональных расстройств, так и уже сформировавшегося заболевания [3, 5, 9]. Поэтому у подростков с АГ особый интерес представляет оценка вегетативной регуляции и ее взаимосвязи с суточными колебаниями АД, что и явилось целью настоящего исследования.

Под наблюдением находились 190 подростков — юношей с первичной артериальной гипертензией. Контрольную группу составили 24 практически здоровых их сверстника. Для адекватной оценки истинных значений АД проводилось бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ и АД с помощью аппарата ЕС-3Н/АВР с программным обеспечением CARDIOSPY фирмы LABTECH (Венгрия). Программа сертифицирована для применения у детей.

Процедура мониторирования начиналась в промежуток времени между 09.00 и 11.00 и продолжалась 24 часа. Измерения АД проводились с 30-минутными интервалами. При определении величины суточного индекса (СИ) АД использовались индивидуальные временные рамки «день — ночь». В зависимости от степени изменения давления ночью выделяют 4 типа суточного профиля, в соответствии с которыми и наши пациенты разделены на 4 группы: группа D (dipper) — с адекватным ночным снижением АД (СИ = 10–20 %); группа ND (non-dipper) — с недостаточным ночным снижением АД (СИ < 10 %); группа OD (over-dipper) — с чрезмерным ночным снижением АД (СИ > 20 %); группа NP (night-pea­ker) — с ночным повышением АД (СИ < 0 %, т.е. имеет отрицательное значение). Для селективной оценки активности симпатической и парасимпатической нервной системы проводился анализ вариабельности сердечного ритма. Для этого использовались стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВСР, разработанные рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии в 1996 году [7].

Стандарты измерения ВСР включают методы оценки временной и частотной областей. Оба метода дополняют друг друга и являются лишь различными математическими способами анализа одного и того же феномена. Методы временной области отражают степень выраженности синусовой аритмии. Они состоят из статистических методов, характеризующих нормальные интервалы (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD), и геометрических методов (HRVTI), описывающих геометрические модели ВСР.

Статистические методы отражают анализ последовательных интервалов NN и рассчитываются за сутки: SDNN (мс2) — стандартное отклонение всех анализируемых NN-интервалов; SDANN (мс2) — стандартное отклонение средних интервалов NN за 5-минутные промежутки времени; SDNNi (мс2) — среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов за 5-минутные промежутки времени, вычисленное за 24 часа; RMSSD (мс2) — квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN-интервалами (оценка степени различия двух соседних интервалов NN).

Геометрические методы относительно нечувствительны к аналитическому качеству серии NN-интервалов. Они основаны на построении и анализе гистограмм. При этом в нашем исследовании определялся только триангулярный индекс (HRVTI, у.е.), представляющий собой интеграл плотности распределения (общее количество NN-интервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения. Этот показатель характеризует общую ВСР.

Из методов частотной (или спектральной) области изучались различные частотные составляющие сердечного ритма за дневной (д) и ночной (н) периоды: высокочастотные колебания (HF, мс2) — колебания частоты сердечных сокращений при частоте 0,15–0,4 Гц, которые отражают колебания парасимпатического отдела ВНС (маркер вагусного воздействия); низкочастотные колебания (LF, мс2) — часть спектра в диапазоне 0,04–0,15 Гц, которые характеризуют преимущественно изменения симпатического тонуса ВНС; очень низкочастотные колебания (VLF, мс2), представляющие диапазон частот 0,003–0,04 Гц, отражающие гуморально-метаболические и церебральные эрготропные влияния; индекс симпатовагального взаимодействия (LF/HF, у.е.), который характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний; общая мощность спектра (TP, мс2), которая отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0.

При анализе статистических показателей в группе с адекватным ночным снижением АД (D) отмечалось достоверное снижение уровней SDNNi (76,11 ± 2,49 мс2 против 90,71 ± 4,08 мс2 в контроле; p < 0,001), RMSSD (54,87 ± 2,42 мс2 против 71,33 ± 5,53 мс2 в контроле; p < 0,05) и HRVTI (594,98 ± 27,94 у.е. против 710,08 ± 33,00 у.е. в контроле; p < 0,05), что свидетельствует об активации симпатического отдела ВНС (табл. 1).

Снижались также и спектральные показатели ВСР в течение суток. Днем общая мощность спектра составила 24,51 ± 1,32 мс2 против 37,13 ± 2,58 мс2 в контроле (p < 0,02) за счет всех составляющих, но особенно высокочастотных волн (2,83 ± 0,27 мс2 против 6,17 ± 0,76 мс2 в контроле; p < 0,02), что отражает снижение суммарного воздействия всех спектральных компонентов на синусовый ритм. При этом коэффициент LF/HF днем составил 2,05 ± 0,13 (p < 0,02), что также подтверждает преобладание симпатикотонии. Ночью отмечались подобные же тенденции — снижалась общая мощность спектра за счет высокочастотных и низкочастотных составляющих. Уровень колебаний очень низкочастотных волн практически не изменялся (13,72 ± 0,91 мс2 против 14,83 ± 1,14 мс2 в контроле). Индекс симпатовагального взаимодействия составил 0,87, что отражает ночную парасимпатикотонию. У подростков с адекватным ночным снижением АД сохраняется естественная циркадная ритмичность ночного снижения АД за счет напряженного функционирования в том числе и ВНС.

В группе с недостаточным ночным снижением АД (ND) имело место умеренное снижение SDNNi (88,14 ± 2,94 мс2 против 90,71 ± 4,08 мс2 в контроле; p > 0,05) и RMSSD (65,86 ± 3,63 мс2 против 71,33 ± 5,53 мс2 в контроле; p > 0,05), свидетельствующее о недостаточной разнице между соседними интервалами за счет активации симпатических влияний. Снижалась также дневная общая мощность спектра (33,33 ± 1,91 мс2 против 37,13 ± 2,58 мс2 в контроле) за счет всех составляющих (табл. 1). При этом симпатовагальный коэффициент составил 1,55 ± 0,10 у.е., отражая сбалансированное состояние ВНС. Ночью показатели общей мощности, высоко- и низкочастотных составляющих практически оставались на уровне контроля. При этом отмечалось незначительное повышение лишь очень низкочастотного спектра (15,57 ± 0,90 мс2 против 14,83 ± 1,14 мс2 в контроле), свидетельствующее об усилении вклада гуморально-метаболических воздействий в нарушение циркадного ритма АД. Индекс симпатовагального взаимодействия составил 0,78 ± 0,07 у.е., что подтверждает преобладание парасимпатических воздействий в ночной период времени. Однако недостаточное ночное снижение АД в этой группе обусловлено, по-видимому, не только подавлением влияния парасимпатического отдела ВНС, но и воздействием гуморально-метаболических факторов.

В группе с чрезмерным ночным снижением АД (OD) отмечено снижение отдельных статистических показателей (SDNNi: 80,16 ± 4,75 мс2 против 90,71 ± 4,08 мс2 в контроле; RMSSD: 58,84 ± 5,12 мс2 против 71,33 ± 5,53 мс2 в контроле, р < 0,05; HRVTI: 630,80 ± 41,55 у.е. против 710,08 ± 33,00 у.е. в контроле), что обусловлено активацией симпатического звена ВНС. В то же время отмечалось снижение в течение суток частотных характеристик за счет всех компонентов спектра, что также отражает повышение симпатического влияния на ритм сердца в этой группе. Индекс симпатовагального взаимодействия днем составил 1,76 ± 0,17 у.е. и свидетельствовал о нормотонии, ночью же отмечалась ваготония (LFн/HFн 0,92 ± 0,15 у.е.). Чрезмерное ночное снижение АД у этих подростков, по-видимому, происходит не только за счет доминирующего влияния парасимпатического отдела ВНС.

Группу с ночным повышением АД (NP), вероятно, некорректно анализировать из-за недостаточного количества исследуемых (за 5 лет их было всего 3 человека), но у этих подростков отмечалось также снижение статистических показателей SDNN (166,67 ± 14,53 мс2 против 176,88 ± 7,75 мс2 в контроле), SDANN (143,33 ± 17,40 мс2 против 151,25 ± 6,82 мс2 в контроле), SDNNi (83,33 ± 4,33 мс2 против 90,71 ± 4,08 мс2 в контроле), RMSSD (59,67 ± 3,84 мс2 против 71,33 ± 5,53 мс2 в контроле), что подтверждало фоновую симпатикотонию (табл. 1). В этой группе отмечались значительные колебания показателей триангулярного индекса (от 633,25 до 833,41 у.е.) против умеренного значения в контроле (710,08 ± 33,00 у.е.), что подтверждает лишь повышенную общую ВСР в этой группе. Днем повышалась также общая мощность спектра (42,00 ± 8,08 мс2 против 37,13 ± 2,58 мс2 в контроле) за счет вклада низкочастотных (9,67 ± 1,33 мс2 против 8,50 ± 0,62 мс2 в контроле) и ультранизкочастотных (15,33 ± 3,76 мс2 против 13,33 ± 0,99 мс2 в контроле) компонент, что обусловлено, по-видимому, повышением активности симпатических и гуморально-метаболических систем. При этом индекс симпатовагальных воздействий подтверждает сбалансированность взаимодействия ВНС днем (1,61 ± 0,35 у.е.). Ночью же снижалась общая мощность спектра (28,67 ± 4,33 мс2 против 42,88 ± 4,97 мс2 в контроле) за счет всех компонентов, а индекс симпатовагальных взаимодействий составил 0,95 ± 0,45 у.е. и свидетельствовал о существенной ваготонии. Ночные подъемы АД у этих лиц не представляется возможным объяснить недостаточностью парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом, у всех подростков с первичной АГ отмечается снижение вариабельности сердечного ритма за счет фоновой активации симпатического отдела ВНС и недостаточной активности ее парасимпатического отдела, что приводит к неадекватному ночному снижению АД. В группах с недостаточным ночным снижением АД и с ночным повышением АД адекватного ночного снижения АД не происходит также и за счет чрезмерного влияния нейрогуморальных систем.


Bibliography

1. Конопко Н.Н., Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Четверик Н.А. Клиническое значение мониторирования ЭКГ по Холтеру в практике педиатра, детского кардиолога и семейного врача // Здоровье ребенка. — 2008. — № 1. — С. 42-45.

2. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Дмитриченко Е.В. Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Український кардіологічний журнал. — 2006. — № 3. — С. 68-72.

3. Майданник В.Г., Суліковська О.В. Спектральний аналіз варіабельності ритму серця у дітей при різних захворюваннях // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2005. — № 1. — С. 32-39.

4. Соболев А.В. Проблема количественной оценки ВСР при холтеровском мониторировании // Вестник аритмологии. — 2002. — № 26. — С. 21-25.

5. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В. Особенности суточных ритмов артериального давления и его

вариабельности у подростков с артериальной гипертензией // Кардиология. — 2003. — № 1. — С. 40-43

6. Narkiewicz K., Winniicki M., Schroeder K. et al. Relationship Between Muscle Sympathetic Nerve Activity And Diurnal Blood Pressure Profile // Hypertension. — 2002. — № 39. — Р. 168-172.

7. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology // Europ. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 354-381.

8. Guzzetti S. Heart-rate variability // Ital. Heart J. — 2001. — Vol. 2. (Suppl. 5). — P. 450-454.

9. Тихонов П.П., Соколова Л.А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления (типа non-dipper) // Вестник аритмологии. — 2005. — № 40. — С. 50-54.

Similar articles

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у детей с систолической дисфункцией миокарда под влиянием терапии
Authors: Ахназарянц Э.Л. - ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков
"Child`s Health" 7 (58) 2014
Date: 2015.02.12
Categories: Cardiology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Михальчук О.Я. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков
"Child`s Health" 3(18) 2009
Date: 2009.07.07
Categories: Pediatrics/Neonatology
Вариабельность сердечного ритма у детей  с различным уровнем функционирования  правого желудочка сердца
Authors: Богмат Л.Ф., Головко Т.А., Ахназарянц Э.Л. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМНУ», г. Харьков
"Child`s Health" 6 (33) 2011
Date: 2013.01.03
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: Самсонова Т.В. Федеральное государственное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
"Child`s Health" 2 (29) 2011
Date: 2011.09.06
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue