Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 8 (35) 2011

Back to issue

Возможность экспресс-диагностики хронической сердечной недостаточности у детей

Authors: Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Паршин С.А. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Натрийуретические пептиды являются циркулирующими в крови гормонами, которые секретируются кардиомиоцитами и играют важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого тонуса. Уровень мозгового натрийуретического пептида отражает функциональный класс хронической сердечной недостаточности различной этиологии. В статье представлен анализ данных качественного определения N-терминальной мозговой фракции натрийуретического пептида у детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Диагностически значимый уровень, указывающий на наличие хронической сердечной недостаточности, выявлен у всех пациентов с патологическими типами геометрии миокарда.

Summary. Natriuretic peptides are blood circulating hormone secreted by cardiomyocytes and are of great importance in the regulation of intravascular blood volume and vascular tone. The level of brain natriuretic peptide reflects a functional class of chronic heart failure of different etiologies. The article presents an analysis of qualitative determination of the N-terminal brain natriuretic peptide fractions in children with various cardiovascular diseases. Diagnostically significant level, indicating the presence of chronic heart failure was diagnosed in all patients with pathological types of myocardium geometry.

Резюме. Натрійуретичні пептиди є циркулюючими в крові гормонами, що секретуються кардіоміоцитами та відіграють важливу роль в регулюванні внутрішньосудинного об’єму крові та судинного тонусу. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду відображає функціональний клас хронічної серцевої недостатності різної етіології. У статті представлено аналіз даних якісного визначення N-термінальної мозкової фракції натрійуретичного пептиду в дітей із різними захворюваннями серцево-судинної системи. Діагностично значущий рівень, що вказує на наявність хронічної серцевої недостатності, виявлено в усіх пацієнтів із патологічними типами геометрії міокарда.


Keywords

Мозговой натрийуретический пептид, дети.

Key words: brain natriuretic peptide, children.

Ключові слова: мозковий натрійуретичний пептид, діти.

Одной из основных причин инвалидности и смертности детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является сердечная недостаточность, наличие и прогрессирование которой во многом определяет прогноз заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Ее клиническими проявлениями являются одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, отеки, ограничение физической активности. Выраженность симптомов ХСН может быть различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных физических нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. С другой стороны, ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сего­дня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1–5 лет могут перейти в группу тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в лечении сердечной недостаточности. К сожалению, в настоящее время диагностика начальной стадии ХСН, в том числе и в Украине, недостаточна, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома, по данным исследования IMPROVEMENT HF, проводившегося в 14 странах Европы, в том числе и в России. На первом этапе исследования проводилась оценка знаний врачами тактики диагностики ХСН. В России среди 900 больных с ХСН, наблюдавшихся 100 участковыми терапевтами, лишь у 9 % была диагностирована начальная стадия болезни (I функциональный класс), что намного ниже, чем в ходе дальнейшего обследования [2–5, 8].

В патогенезе ХСН важное место занимают нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции крово­обращения, важнейшим из которых является нарушение насосной функции сердца, вызывающее активацию ряда нейрогуморальных систем, среди которых особое значение придается симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой, альдостерону, вазопрессину, натрийуретическим пептидам (natriuretic peptides, NUP) [2, 4, 7].

NUP являются циркулирующими в крови гормонами, которые секретируются кардиомиоцитами и играют важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого тонуса. В 1981 г. de Bold и соавт. показали, что внутривенное введение экстракта из ткани предсердий крысам вызывает увеличение экскреции натрия и воды. В 1984 г. Flynn была идентифицирована структура первого представителя семейства NUP — предсердного натрийуретического пептида (atrial natriuretic peptide — ANP) [9]. В 1988 г. Sudoh из Matsuuo’s research group выделил из мозга свиньи NUP, схожий с ANP, который был назван BNP (brain natriuretic peptides — ВNP) [15].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2008), Украинской ассоциации кардиологов (2006), национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, имеются доказательства необходимости определения уровня NUP для констатации СН и ее тяжести, принятия решения о госпитализации или выписке больного и идентификации пациентов высокого риска [5, 6].

При этом до настоящего времени, к сожалению, отсутствуют единые подходы к оценке уровней BNP, характеризующих наличие или отсутствие СН, степень ее выраженности, которые непосредственно зависят от фирм-производителей наборов для определения NUP. Отсутствует также стандартизация используемых методов, в разных методиках используются антитела к различным аминокислотным последовательностям BNP. В Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов диапазон нормальных и патологических уровней NUP не приведен [12].

По результатам британского исследования UK Natriuretic Peptide Study, включавшего 306 пациентов с предполагаемой СН, для показателя N-терминальной мозговой фракции (NT-proBNP) 125 нг/мл положительное и отрицательное прогностическое значение составило 44 и 97 % соответственно, для показателя BNP 100 нг/мл — 59 и 87 % соответственно.

В 2006 г. в Италии было исследовано 357 пациентов с наличием или отсутствием СН. Уровень BNP в группе больных с СН в среднем составил 469 пг/мл, а в группе больных без ХСН — 43 пг/мл. Среди пациентов с СН при диастолической или систолической дисфункции и при их сочетании уровень BNP составил в среднем 373, 550 и 919 пг/мл соответственно; для уровня BNP 80 пг/мл чувствительность теста составила 84 %, специфичность — 91 % [1].

Обращает на себя внимание удобство BNP в практическом применении — анализ крови может быть взят в любое время дня, а сам пептид стабилен в плазме более суток [3].

В последние годы получил распространение экспресс-метод определения BNP — Point of Care, что дало возможность начать изучение роли NUP в диагностике неотложных состояний [8].

В педиатрии до настоящего времени отсутствуют сведения об использовании экспресс-метода определения NUP как раннего диагностического маркера ХСН, что и стало целью настоящей работы.

Материалы и методы

В исследование были включены дети, госпитализированные в отделение детской кардиологии и кардиохирургии ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» НАМН Украины: 39 человек (16 мальчиков и 23 девочки) в возрасте 15–17 лет. У 8 (20,5 %) чел. диагностирован неревматический кардит; у 8 (20,5 %) чел. — врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна, септальные пороки, тетрада Фалло, комбинированный аортальный стеноз); у 15 (38,5 %) чел. — нарушения ритма сердца, вид и/или количество которых по данным стандартной ЭКГ и мониторирования ЭКГ по Холтеру позволили оценить аритмию как патологическую; у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст.; у 2 (5,1 %) чел. — гипертрофическая кардиомиопатия; у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь серд­ца; у 1 (2,6 %) чел. — идиопатическая легочная гипертензия.

Комплексное обследование детей включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (стандартная ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки), по показаниям — консультации специалистов узкого профиля.

Диагноз сердечной недостаточности верифицировали согласно международным подходам в соответствии с МКБ Х пересмотра и классификацией, утвержденной на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (2000 г.), а также методическими рекомендациями Л.Ф. Богмат с соавт. (2006 г.).

Качественное определение N-терминальной мозговой фракции натрийуретического пептида проводили в сыворотке, в плазме, в цельной крови с помощью CITO TEST NT-proBNP (ООО «Фармаско», Украина) по следующей методике. После забора крови из локтевой вены или из пальца 3 капли крови вносили в лунку на кассете, затем добавляли 1 каплю буфера. Интерпретацию результатов проводили через 10 минут. Результат считали положительным при появлении двух четких цветных линий: одна — в контрольной (С), вторая — в тестовой области (Т) (рис. 1). Положительный результат свидетельствовал о наличии в цельной крови, сыворотке или плазме крови NT-proBNP в концентрации, превышающей 450 пг/мл.

Результаты и обсуждение

Клинико-инструментальные признаки ХСН нами выявлены у 36 (92,3 %) пациентов: у 8 (20,5 %) чел. — ХСН IА, у 12 (30,8 %) чел. — ХСН IВ, у 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIА, у 1 (2,6 %) чел. — ХСН IIВ; 3 (7,7 %) пациента проявлений ХСН не имели (рис. 2).

По результатам проведенного исследования у 24 (61,5 %) пациентов CITO TEST NT-proBNP был положительным, у 15 (38,5 %) больных — отрицательным.

Патологический уровень NT-proBNP, указывающий на высокую вероятность наличия ХСН, выявлен у 6 (15,4 %) чел. с неревматическим кардитом (у 3 (7,7 %) из них — с исходом в дилатационную кардиомиопатию); у 7 (17,9 %) чел. с врожденными пороками сердца (аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло); у 8 (20,5 %) чел. с нарушениями ритма сердца в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии; у 2 (5,1 %) чел. с гипертрофической кардиомиопатией и у 1 (2,6 %) чел. с идиопатической легочной артериальной гипертензией. При этом клинико-инструментальные признаки ХСН имели все NT-proBNP-положительные пациенты: 8 (20,5 %) чел. — ХСН IВ, 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIА, 1 (2,6 %) чел. (с тетрадой Фалло) — ХСН IIВ.

По данным J.G.F. Cleland et al. (2001), А. Zaphiriou et al. (2005), уровень BNP непосредственно отражает нагрузку на миокард, т.к. высвобождение BNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках [8–10]. Учитывая данный факт, нами были изучены типы геометрии миокарда у детей с повышенным уровнем плазменной концентрации ВNР. Геометрию миокарда оценивали в соответствии с рекомендациями R.V. Devereux et al. (1994). Полученные результаты представлены на рис. 3.

Как видно из рис. 3, у всех детей с повышенным уровнем плазменной концентрации BNP имели место патологические типы геометрии миокарда — преимущественно концентрическое ремоделирование (54,2 %) и концентрическая гипертрофия (41,7 %). Эксцентрическая гипертрофия, считающаяся наиболее неблагоприятным видом ремоделирования миокарда, выявлена у пациента с тетрадой Фалло и IIВ стадией ХСН. Обращало на себя внимание, что у данных пациентов отсутствовал нормальный тип геометрии миокарда.

Среди пациентов с отрицательным качественным тестом NT-proBNP у 7 (17,9%) чел. диагностированы нарушения ритма сердца и проводимости (синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада 2-й ст.); у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст. (с поражением органов-мишеней — гипертрофия миокарда левого желудочка), у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь сердца, у 2 (5,1 %) чел. — неревматический кардит, у 1 (2,7 %) чел. — ВПС (состояние после пластики дефекта межжелудочковой перегородки, комбинированный аортальный стеноз). Обращало на себя внимание, что среди NT-proBNP-отрицательных пациентов клинико-инструментальные признаки ХСН имели 12 (80,0 %) чел. При этом 8 (53,3 %) чел. имели ХСН IА, 4 (26,7%) чел. – ХСН IВ. Только у 3 (20,0%) чел. с отрицательным качественным тестом NT-proBNP признаков ХСН не выявлено.

Данные о стадии ХСН по результатам клинико-инструментального обследования у NT-proBNP-положительных и NT-proBNP-отрицательных пациентов представлены на рис. 4.

Как видно из рис. 4, у пациентов с уровнем NT-proBNP ниже 450 пг/мл диагностированы IА–IВ стадии ХСН и также отсутствие ХСН, у больных с уровнем NT-proBNP, превышающим 450 пг/мл, выявлены IВ–IIВ стадии ХСН.

Также обращало на себя внимание, что среди NT-proBNP-отрицательных детей у 8 (53,3 %) чел. установлена нормальная геометрия миокарда, у 4 (26,7 %) чел. — концентрическое ремоделирование, у 3 (20,0 %) чел. — концентрическая гипертрофия (рис. 5).

Таким образом, качественное определение NT-proBNP позволило подтвердить наличие ХСН у 61,5 % детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имевших патологические типы геометрии миокарда, клинико-инструментальные признаки IВ–IIВ стадии ХСН. У 30,8 % пациентов с ХСН (I ст.) экспресс-методом мозговой натрийуретический пептид не выявлен.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, отрицательный результат теста указывает на невысокую вероятность, но не исключает полностью наличие ХСН, особенно у тех пациентов, уровень NT-proBNP которых может находиться в пределах «серой зоны». Кроме того, рекомендованные показатели NT-proBNP разработаны преимущественно для взрослой популяции и, очевидно, требуют коррекции для использования в детском возрасте.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику экспресс-метода исследования плазменного пула мозгового натрийуретического пептида у детей, позволяющего диагностировать хроническую сердечную недостаточность, а при последующем мониторном диспансерном наблюдении использовать данный биомаркер как индикатор эффективности проводимой терапии и стратификации индивидуального риска неблагоприятного исхода заболевания.


Bibliography

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 597 c.

2. Березин А.Е. Мозговой натрийуретический пептид как индивидуальный фактор риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при сердечной недостаточности. Обзор мировой литературы // Кардиология. — 2006. — № 1. — С. 15-19.

3. Бесага Е.Н., Наземец Т.В. Определение натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности // Здоров’я України. — 2009. — № 3. — С. 55-58.

4. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С., Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 2006. — № 1. — С. 51-57.

5. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). — М., 2010.

6. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування хронічної серцевої недостатності, 2006.

7. Cкворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическое и клиническое значение при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 2003. — № 8. — С. 83-93.

8. De Bold A.J., Borenstein H.B., Veress A.T., Sonnenberg H. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial miocardial extract in rats // Life Sci. — 1981. — Vol. 28. — Р. 89-94.

9. Cleland J.C.F., Goode K. Natriuretic peptides for heart failure. Fashionable. Useful. Necessary // Eur. J. Heart Failure. — 2004. — Vol. 6. — Р. 253-256.

10. Dao Q., Krishnaswamy P., Kazanegra R. et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 37. — Р. 379-385.

11. Galvani M., Ferrini D., Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes // Eur. J. Heart Failure. — 2004. — Vol. 6. — Р. 327-334.

12. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of cardiology // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — Р. 1115-1140.

13. Vanderheyden M., Bartunek J., Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects // Eur. J. Heart Failure. — 2004. — № 6. — Р. 261-268.

14. Wilkins M., Redondo J., Brown L. The natriuretic-peptide family // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — Р. 1307-1310.

Similar articles

Authors: Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Бордюгова Е.В., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 2 (29) 2011
Date: 2011.09.06
Categories: Pediatrics/Neonatology
Динамика лабораторных показателей  у пациентов с клапанными пороками сердца  после хирургической коррекции —  протезирования клапанов
Authors: Сиротников Е.Л., Романенко О.А., Жадан А.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 1 (40) 2012
Date: 2013.02.04
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Н.В. НАГОРНАЯ, Е.В. ПШЕНИЧНАЯ, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3(6) 2007
Date: 2007.09.27
Categories: Cardiology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients after treatment of multiple myeloma
Authors: Самура Б.Б.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
КУ «Запорожская областная клиническая больница» ЗОС, г. Запорожье, Украина

"Emergency medicine" 6 (85) 2017
Date: 2017.11.13
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue