Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 8 (35) 2011

Back to issue

Проблема поствакцинальных БЦЖ-осложнений в детской хирургической практике

Authors: Журило И.П., Грона В.Н., Литовка В.К., Латышов К.В., Иноземцев И.Н., Гунькин А.Ю. Клиника детской хирургии имени проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В статье обобщен опыт лечения 173 пациентов с поствакцинальными БЦЖ-поражениями лимфатических узлов (164 наблюдения — 94,8 %) и детей с поствакцинальными туберкулезными оститами (9 больных — 5,2 %) в возрасте от 1 месяца до 15 лет, оперированных в период с 2005 по 2010 гг. Мальчиков было 95 (54,9 %), девочек — 78 (45,1 %). Резкое увеличение количества случаев осложнений БЦЖ-вакцинации отмечено с 2008 года, а в последующие годы показатели заболеваемости продолжают расти. Проведенный анализ показал, что основной причиной прогрессивного увеличения количества осложнений БЦЖ-вакцинации является переход на клиническое применение вакцины БЦЖ SSI, которая является более реактогенной. Обсуждаются возможные пути для стабилизации ситуации и контролируемого уменьшения количества осложнений.

Summary. This article generalizes the experience of treating 173 children with post-vaccination BCG damage of lymph nodes (164 observations — 94.8 %) and post-vaccination tuberculous osteitis (9 patients — 5.2 %) aged from 1 month to 15 years old, operated during 2005–2010. There were 95 boys (54.9 %), 78 (45.1 %) girls. The sharp increase in the incidence of BCG vaccination complications ha been noted since 2008 and next years the incidence rates were still rising. The analysis showed that the main cause of the progressive increase of BCG vaccination complications is the transition to clinical use of vaccine BCG SSI, which is more reactogenic. The possible ways for stabilizing the situation and reducing the number of complications were discussed.

Резюме. У статті узагальнено досвід лікування 173 пацієнтів з поствакцинальними БЦЖ-ураженнями лімфатичних вузлів (164 спостереження — 94,8 %) та дітей з поствакцинальними туберкульозними оститами (9 хворих — 5,2 %) у віці від 1 місяця до 15 років, оперованих в період з 2005 по 2010 рр. Хлопчиків було 95 (54,9 %), дівчаток — 78 (45,1 %). Різке збільшення кількості випадків ускладнень БЦЖ-вакцинації відзначено з 2008 року, а в наступні роки показники захворюваності продовжують зростати. Проведений аналіз показав, що основною причиною прогресивного збільшення кількості ускладнень БЦЖ-вакцинації є перехід на клінічне застосування вакцини БЦЖ SSI, яка є більш реактогенною. Обговорюються можливі шляхи для стабілізації ситуації і контрольованого зменшення кількості ускладнень.


Keywords

Туберкулез, БЦЖ-вакцинация, кости, лимфатический узел, дети.

Key words: tuberculosis, BCG vaccination, bones, lymph node, children.

Ключові слова: туберкульоз, БЦЖ-вакцинація, кістки, лімфатичний вузол, діти.

16–17 декабря в Одессе состоялось важное для медицинской общественности событие — I конгресс Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрицио­логов Украины. Впервые конгресс проходил в новом для Украины европейском формате — без присутствия фармацевтических фирм. Одним из условий участия в основной программе для докладчиков было указание не фармацевтических препаратов и брендов, а только действующих веществ. Так организаторы создали независимую от влияния фармацевтических концернов рабочую атмосферу, подлинную научную дискуссию, лишенную рекламных притязаний. В конгрессе приняли участие главные областные специалисты по детской гастроэнтерологии, а также научные сотрудники кафедр и научно-исследовательских институтов, работающих в области педиатрии, гастроэнтерологии, нутрициологии и аллергологии. Конгресс отличался актуальностью рассматриваемых вопросов, высоким уровнем подготовки докладов и активным обсуждением каждого выступления.

Не случайно выбрано и место проведения конгресса — живописный берег Черного моря. Современный комплекс «Совиньон» в одном из известнейших районов Одессы гостеприимно встретил участников мероприятия. Комфортные условия проведения, высокий профессионализм организаторов, насыщенная научная программа — все это помогло сделать работу конгресса максимально продуктивной и конструктивной.

С приветственным словом выступили глава Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрицио­логов Украины, руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста (Институт ПАГ НАМН Украины) доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский гастроэнтеролог и диетолог МЗ Украины Олег Геннадиевич Шадрин, представитель МЗ Украины Татьяна Юрьевна Дубинина и научный руководитель отделения болезней печени и органов пищеварения ГУ «Институт ПАГ НАМН Украины» доктор медицинских наук, профессор Маргарита Федоровна Денисова. Они поздравили участников с открытием конгресса и пожелали плодотворной и интересной работы.

О деятельности Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины доложил ее глава — д.мед.н., профессор Олег Геннадиевич Шадрин. Ассоциация создана в 2011 году. Необходимость создания общества, объединяющего специалистов данной отрасли, продиктована существующими проблемами и недостатками в системе оказания детской гастроэнтерологической помощи и отсутствием единых нормативных документов по лечебно-профилактическому питанию.

Основная цель деятельности Ассоциации — содействие научному и практическому решению современных проблем медицинского обслуживания, повышение уровня квалификации и защита социальных, экономических, творческих, культурных и других общих интересов членов Ассоциации.

Среди задач Ассоциации выделяются:

— содействие разработке приоритетных направлений развития детской нутрициологии и гастроэнтерологии, медицинского обслуживания детей с болезнями органов пищеварения, определению общей политики по этим вопросам;

— изучение современных достижений в области детской гастроэнтерологии и нутрициологии;

— содействие повышению уровня санитарной культуры населения по вопросу питания детей, профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний.

Профессор подчеркнул особую значимость Ассоциации в решении поставленных задач. Он отметил, что проведение конгресса является важным этапом в деятельности данной Ассоциации, так как проведение подобных мероприятий дает возможность ее участникам в свободной дискуссии прийти к единому мнению по актуальным и неоднозначным вопросам детской гастроэнтерологии.

На основании анализа проблемных вопросов предложен план деятельности Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов:

— создание национальных протоколов по лечебно-профилактическому питанию, диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний;

— создание научной доказательной базы по различным направлениям детской нутрициологии;

— создание образовательных программ для практикующих врачей и родителей;

— создание постоянной связи и диалога с общественностью.

В рамках реализации образовательных программ для врачей предусмотрено проведение каскадных образовательных сессий для детских гастроэнтерологов, неонатологов, педиатров, семейных врачей в областных центрах. Открытие школ рационального питания детей поможет внедрить образовательные программы для родителей.

Во второй части своего выступления профессор О.Г. Шадрин рассказал о проблемах и перспективах развития детской гастроэнтерологии и нутрициологии в Украине. Он указал на значительную вариабельность показателей распространенности гастроэнтерологических заболеваний в областях Украины, а также на несоответствие заболеваемости и распространенности по данным статистических отчетов. В связи с этим необходимо коренным образом преобразовать формы отчетности, расширить перечень заболеваний в них. Докладчик отметил наличие существенных недостатков в системе подготовки кадров в области питания детей и подростков, отсутствие курсов по диетологии для педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов.

Профессор акцентировал внимание на том, что, несмотря на существующий протокол по питанию детей до года, процент детей, находящихся на естественном вскармливании, за 4 года его существования повысился только на несколько процентов, а национальный протокол по лечебно-профилактическому питанию детей от года до трех лет вообще отсутствует. Лечебно-профилактическое питание остается наиболее спорным разделом современной детской гастроэнтерологии. Профессор высказал пожелание о выработке общей точки зрения по этому вопросу и поставил такую задачу перед членами Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины. Результатом этой работы, по мнению ученого, должен быть единый протокол по питанию детей, которым будут пользоваться практические врачи.

Питание имеет важное значение для здорового развития организма ребенка. Основным последствием недостаточного питания является отставание в росте в сравнении с ровесниками. Нездоровый рацион  питания вызывает большую озабоченность почти во всех европейских странах.

К наиболее распространенным негативным тенденциям в питании детей до 3 лет ведущие ученые относят:

— повышенное употребление простых сахаров;

— низкое потребление клетчатки, витамина А, аскорбиновой кислоты;

— относительный дефицит железа в питании;

— статус питания, не адекватный возрастным нормам, сопровождается изменениями углеводного, жирового, пуринового обмена.

По данным социологических исследований, потребление детских продуктов в Украине ниже, чем в Европе и России. В последнее время на фоне значительного внимания к обеспечению детского населения молочными продуктами в мире определились тенденции к созданию специальных заменителей молока, состав которых ориентирован на один из самых важных возрастных периодов развития ребенка — до 3 лет. По мнению ведущих нутрициологов, использование адаптированных молочных смесей, имеющих в составе дополнительные витаминные примеси для детей до 3 лет, позволяют физиологическим путем обеспечить значительную часть потребностей организма в важных пищевых веществах.

Президент Ассоциации отметил, что в нашей стране существуют проблемы питания детей школьного возраста и им уделяется незаслуженно мало внимания. Обращает на себя внимание то, что:

— существенно (до 10–35,6 %) уменьшилось количество школьников, которые получают горячее питание в школе;

— широко распространен пропуск полноценных приемов пищи и замена их сухими перекусами;

— употребление сладких газированных напитков (эти напитки приобретаются в ущерб полноценным продуктам). Широко используются полностью искусственные суррогатные напитки, представляющие собой смесь сахара или сахарозаменителей, ароматизаторов и пищевых красителей;

— наиболее неблагоприятным в питании подростков является потребление алкоголя, в том числе пива или вина.

Сопоставление особенностей питания по результатам тестирования IQ среди школьников, которые имели сбалансированное по качеству питание, показало, что у 66,7 % уровень интеллекта был выше среднего (коэффициент IQ более 110), а средний показатель составил 117,6. Среди школьников, которые имели не сбалансированное по качеству питание, ни один не имел коэффициент IQ более 110, только 25 % — в пределах от 100 до 110, а 75 % — ниже 100, средний показатель составил 94.

Образованность школьников в вопросах правильного питания и его роли в обеспечении здоровья человека низка. Основные источники знаний подростков по вопросам рационального питания — семья и телевизионные научно-популярные передачи, реклама. Менее 20 % подростков основные знания по вопросам рационального питания получали от педагогов и медицинских работников. В связи с этим выявленные нарушения питания можно объяснить не только общенациональными социально-экономическими причинами, недостатками организации школьного питания, но и недостаточным вниманием медицинских работников и педагогов к данной проблеме.

В настоящее время доказано положительное влияние молока на здоровье и развитие школьников. Дети, регулярно употребляющие молоко, реже болеют респираторными заболеваниями, лучше прибавляют в массе тела, у них выше уровень физического и умственного развития. Программы, предусматривающие потребление школьниками молока, широко распространены в мире. В Германии такая программа существует с 1945 года, охватывает около 2600 школ, в России программа существует с 2005 года, охватывает около 2,5 млн школьников. Проект по внедрению программы «Школьное молоко» в Украине начат в Харькове в 2009 году и охватывает 170 школ (~ 10 500 первоклассников).

На основании анализа существующих проблем О.Г. Шадрин предложил: 1) внести изменения и дополнения в Законы Украины «О дошкольном образовании», «Об общем среднем образовании», «О молоке и молочных продуктах»; 2) создать целевую программу «Школьное здоровое питание»; 3) поручить профильным институтам разработать технический регламент «Требования к безопасности продуктов питания для детей, процессов их производства, сохранения, перевозки и реализации»; 4) инициировать республиканское совещание по вопросам воспитания культуры питания среди детского населения; 5) утвердить протокол рационального питания детей, в том числе и подростков.

В основной программе конгресса были рассмотрены наиболее актуальные и дискутабельные вопросы современной гастроэнтерологии и нутрициологии.

 

Современные взгляды на проблемы применения пре- и пробиотиков в детском питании

Это один из наиболее спорных вопросов, которому было уделено особое внимание. В научном мире сегодня не существует единой точки зрения на показания и сроки применения пре- и пробиотических препаратов, поэтому каждый из докладов, заслушанных на этой сессии, вызвал живой интерес аудитории и целый ряд вопросов. Ученые и специалисты дискутировали по поводу состава пробиотических препаратов, показаний к применению пребиотиков, а также сферы и целесообразности применения пре- и пробиотиков в детском питании.

Доклад профессора, д.мед.н., заведующего кафедрой педиатрии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого С.Л. Няньковского был посвящен современным взглядам на пребиотическую концепцию в детском питании.

Профессор подробно рассказал о современной терминологии. Согласно последним формулировкам пребиотики — это пищевые компоненты, которые селективно ферментируются и стимулируют увеличение количества или функциональной активности одного или более штаммов собственных пробиотических бактерий. Пробиотики — живые микроорганизмы, которые при вживлении в адекватном количестве обеспечивают полезный эффект для здоровья организма хозяина. Синбиотики — продукт, содержащий как пробиотики, так и пребиотики. Постбиотики — метаболические компоненты жизнедеятельности микроорганизмов, которые заменяют биологические функции и метаболизм организма. Функциональное питание — любые компоненты продуктов, питательные вещества, обеспечивающие полезные для здоровья изменения в метаболизме человека.

К активным компонентам иммунного питания относятся:

— углеводы — неисчерпаемый источник аллергенов, митогенов и иммуномодуляторов (вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, поливалентное действие);

— аминокислоты (особенно аргинин, цистеин, глутамин, таурин);

— жиры (холестерин, сфинголипиды, фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты);

— витамины и микроэлементы (витамины А, Е, С, группы В, цинк, селен, железо).

Наиболее известные пребиотики — галактоолигосахариды (ГОС), фруктоолигосахариды (ФОС), инулин, лактулоза, лактитол.

Доказано, что бифидогенным фактором женского молока являются галактоолигосахариды — фукозилированные и сиализированные дериваты лактозы. Концентрация олигосахаридов зависит от географического происхождения матери, ее генотипа (группы крови), времени суток, срока гестации на момент родов и длительности лактации. Наибольшее количество — на 4-й день после рождения ребенка, а в конце 1-го и 3-го месяца их содержание уменьшается и компенсируется увеличением лактозы.

Новая смесь пребиотиков разработана на основе изучения олигосахаридов грудного молока. Синергичная смесь пребиотиков: 90 % галактоолигосахаридов (из глюкозы с низкой молекулярной массой) и 10 % фруктоолигосахаридов (из цикория с высокой молекулярной массой). Цель создания смеси — добиться функциональной имитации действия олигосахаридов грудного молока.

Основные характеристики олигосахаридов:

— имеют резистентность к действию человеческих энзимов, кислотно стабильны при рН 1–5, не гидролизируются лактозой и ферментами двенадцатиперстной кишки, достигают толстой кишки в неизмененном состоянии;

— благоприятствуют синтезу свободных жирных кислот и ингибируют рост патогенной флоры, угнетают эпителиальную адгезию бактерий и вирусов, играют роль гомологических рецепторов;

— оказывают иммунотропное действие.

Функции олигосахаридов:

— обеспечивают пребиотический эффект и выполняют защитные функции во всех отделах пищеварительного тракта;

— обеспечивают селективную раннюю постнатальную бактериальную колонизацию кишечника ребенка.

Развитие полезных бактерий происходит под влиянием питания. У детей, находящихся на грудном вскармливании, Bifidobacteria составляет 60–90 % микрофлоры кишечника. Несколько исследований, в которые включали доношенных и недоношенных младенцев, продемонстрировали, что обогащение диеты детей, находящихся на искусственном вскармливании, ГОС/ФОС обеспечивало формирование такой же кишечной микрофлоры, как у детей на грудном вскармливании.

Последнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (2011) показало, что пребиотические добавки (ГОС/ФОС в пропорции 9 : 1) увеличивают количество бифидо- и лактобактерий в кале. Количество бифидобактерий в первые 3 месяца увеличилось как в группе с добавлением ГОС/ФОС, так и в группе без них. Начиная с трехмесячного возраста количество бифидо- и лактобактерий было выше в группе детей, которые получали пребиотик. Эта разница сохранялась и после отмены пребиотических добавок.

Иммунный ответ при рождении несовершенен. Инициация иммунного ответа начинается в первые часы неонатального периода под влиянием микрофлоры.

Также одним из важных свойств олигосахаридов является то, что они угнетают эпителиальную адгезию патогенных микроорганизмов.

Прямым следствием положительного влияния пребиотика на иммунную систему является меньшая частота инфекций верхних дыхательных путей и диареи: совокупное количество случаев в группе детей, которые получали смесь с пребиотиком, в 2 раза меньше, чем в группе детей, которые не получали пребиотик. В группе детей, получающих пребиотик, в 2 раза снижается частота возникновения инфекций, требующих антибиотикотерапии. Длительный положительный эффект смеси ГОС/ФОС сохраняется у детей до трех лет жизни.

Профессор особо подчеркнул, что добавление пребиотиков в питательный рацион здоровых младенцев приводит к снижению заболеваемости аллергическими заболеваниями. Ранний защитный эффект смеси ГОС/ФОС против атопии длится на протяжении первых 2 лет жизни и касается уменьшения потенциальных аллергических респираторных и кожных симптомов.

Таким образом, данные всех клинических исследований указывают на то, что смесь пребиотических олигосахаридов (ГОС/ФОС) имеет бифидогенный эффект, играет важную роль в профилактике аллергии, снижает заболеваемость инфекционными болезнями, естественным путем укрепляет иммунную систему младенцев.

Профессор также акцентировал внимание на том, что, несмотря на вариабельность мнений среди специалистов, как пребиотическая, так и пробиотическая концепция нуждаются в проведении дальнейших исследований, но это не препятствует возможности применения данных препаратов в клинической практике.

В заключение профессор С.Л. Няньковский призвал участников конгресса пересмотреть свои взгляды на пре- и пробиотики и более активно использовать пребиотики в практической деятельности.

С докладом о роли пробиотиков в питании выступил д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медицинского университета Г.А. Леженко. Здоровье ребенка во многом определяется способом рождения и питанием младенца с первых дней жизни, сбалансированной кишечной микрофлорой и своевременной коррекцией нарушений. Микрофлора кишечника выполняет целый ряд функций: пищеварительную, детоксическую, трофическую, подавляет рост патогенной микрофлоры, модулирует иммунный ответ. При отсутствии «полезной» микрофлоры в кишечнике происходят глубокие физиологические и биохимические нарушения. Основной путь воздействия на микрофлору кишечника — это применение пребиотиков, пробиотиков, комбинаций «пробиотик + пребиотик» (синбиотик).

Впервые термин «пробиотик» ввел в 1954 г. Ф. Виржин. Греческие корни pro — «содействующий» и bios — «жизнь» означали, что такие вещества способствуют жизни в противоположность антибиотикам.

Оптимальные пробиотики должны:

— длительно сохраняться живыми в сухом порошке продукта;

— быть устойчивыми к действию соляной кислоты и желчных кислот;

— поддерживать оптимальный состав кишечной микрофлоры;

— ингибировать рост патогенной кишечной флоры;

— иметь доказанные в исследованиях эффективность и безопасность использования у детей.

Известны пробиотики с доказанной безопасностью и эффективностью, которые могут использоваться у детей раннего возраста, — Bifidobacterium longum BB536, Bifidobacterium lactis B1 BB12, Lactobacillus rhamnosus ATCC53103 (LGG).

Бифидобактерии — идеальный пробиотик для новорожденных и грудных детей, так как они продуцируют кислоты (ацетат и лактат), ингибируют рост патогенов при pH 5,5, устойчивы к процессам пищеварения, доминируют в стуле младенцев, получающих грудное вскармливание. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать бифидобактерии. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать и бифидо-, и лактобактерии.

Lactobacillus GG:

— присутствуют в организме человека;

— успешно колонизируют ЖКТ;

— препятствуют размножению патогенных микроорганизмов;

— резистентны к желудочному соку и желчным кислотам;

— обладают высокой степенью безопасности;

— выполняют иммуномодулирующую функцию — повышают общий уровень секреторного IgA и титры специфических секреторных антител, усиливают фагоцитоз.

В 2004 году Комитет по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) сделал систематический обзор клинических исследований применения диетических продуктов, содержащих пробиотики, для использования у детей раннего возраста. Доказано, что применение детских смесей, обогащенных пробиотиками Bifidobacterium lactis (формальное название Bifidobacterium bifidus), уменьшало распространенность нозокомиальной диареи у детей по сравнению с плацебо (7 % против 31 %). Достоверно уменьшался при использовании такой смеси и риск ротавирусного гастроэнтерита, диареи. Некоторые исследования показали, что при использовании молочных смесей, обогащенных Lactobacillus rhamnosus GG, течение респираторных заболеваний более легкое, уменьшается частота применения антибиотиков. В двойном слепом исследовании, которое было проведено в 18 детских центрах Хельсинки, определено, что назначение детям молока, обогащенного Lactobacillus GG, позволило сократить количество и тяжесть эпизодов респираторной инфекции.

В заключение профессор акцентировал внимание на том, что использовать в клинической практике можно только пробиотические препараты с доказанной эффективностью, так как использование микрофлоры с недоказанной активностью может привести к осложнениям, в том числе и инфекционным.

С докладом на тему «К вопросу эффективности пробиотикотерапии» выступила д.мед.н. (ГУ «Институт ПАГ НАМН Украины») Е.Н. Муквич. Докладчик выделила целый ряд дискуссионных вопросов современной бактериотерапии: причинно-следственные связи расстройств в микробной экосистеме; методы и средства поддержания и восстановления микроэкологической среды (выбор пробиотического препарата, длительность лечения, необходимость получения, поддержания клинико-бактериологического эффекта); видовой спектр и биологические особенности микроорганизмов, используемых при получении пробиотиков, их концентрация в препарате; возможность использования пробиотиков, содержащих потенциально патогенные микроорганизмы (энтерококки, эшерихии и др.); форма выпуска пробиотических препаратов.

Отмечено, что как пребиотическая, так и пробиотическая терапия имеет большое количество неоднозначных, проблемных вопросов:

— низкая конкурентная активность существующих пробиотических штаммов относительно патогенной или потенциально патогенной флоры;

— высокая чувствительность к действию компонентов агрессивного кишечного содержимого;

— низкий коэффициент адгезии пробиотических штаммов и невозможность достичь приэпителиального слоя;

— низкая колонизационная резистентность и пролиферативная активность.

Потенциальной патогенностью для человека в патофизиологических условиях (в определенных клинических ситуациях) обладает любой компонент пристеночной микробиоты, поэтому к выбору пробиотических препаратов необходимо подходить с большой ответственностью. К штаммам, обладающим доказанной пробиотической эффективностью, относятся микроорганизмы группы GRAS (generally regarded as safe) — абсолютно безвредные для здоровья человека сахаролитические аспорогенные грамположительные бактерии Bifidobacterium, Lactobacillus.

Докладчик указала, что современная бактериокоррекция у детей первого года жизни должна основываться на следующих принципах:

— последовательная микробиологическая коррекция должна начинаться у беременных и продолжаться у матерей при выделении категории женщин из групп риска по развитию дисбиозов у новорожденных;

— контроль и поддержку физиологического микробиоценоза основных биотопов следует проводить с периода новорожденности и продолжать в наиболее критические периоды (вакцинация, смена питания, болезни и т.д.).

Доклад активно обсуждался аудиторией. В частности, участников конгресса интересовало, на основании каких данных и при каких патологических состояниях рекомендуется назначать пробиотики здоровым детям с наличием риска дисбактериоза. Е.Н. Муквич утверждает, что есть результаты клинической эффективности их применения у детей для профилактики развития функциональных и воспалительных гастроэнтерологических заболеваний, аллергических состояний.

Интересная дискуссия развернулась вокруг показаний и противопоказаний к применению пробиотиков в грудном возрасте. По мнению профессора Г.А. Леженко, пробиотики рекомендованы детям с наличием четких клинических показаний. Здоровому ребенку введение пробиотиков не показано, а в случае необходимости развития микрофлоры кишечника у здорового ребенка лучше назначить пребиотики, то есть создать условия для развития имеющейся у ребенка нормальной микрофлоры. Отчасти подобную точку зрения поддерживает и профессор С.Л. Няньковский. По его мнению, пребиотическая концепция сегодня имеет большие преимущества. Он объясняет это тем, что микрофлора кишечника ребенка меняется с возрастом, поэтому лучше создать благоприятные условия для того, чтобы организм ребенка сам культивировал те микроорганизмы, которые ему необходимы, нежели вводить микроорганизмы извне.

Неоднозначным остается и вопрос о содержании бифидобактерий в грудном молоке. Профессор Г.А. Леженко в своем выступлении указывал на работы, свидетельствующие о наличии бактериальной флоры в грудном молоке. Однако профессор С.Л. Няньковский, выступавший ранее, привел данные исследования японских ученых 2011 года о том, что Bifidobacterium и Lactobacillus не попадают в кишечник младенца с грудным молоком. Существует контаминация, и полезные для кишечника бактерии попадают к ребенку с кожи, с вагинальным содержимым (при родах). Несомненно то, что этот вопрос еще будет изучаться как отечественными, так и зарубежными учеными.

Гастроэнтерология раннего возраста

С сообщением об актуальных проблемах неонатальной гастроэнтерологии выступил д.мед.н., профессор Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого Д. Добрянский. Он указал, что основными проблемами в неонатальной гастроэнтерологии являются врожденные аномалии развития пищеварительного канала, приобретенные заболевания пищеварительного канала, синдром короткой кишки, неонатальный холестаз, питание детей с малым весом. Профессор подробно остановился на проблемах диагностики и лечения такого функционального состояния, как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), так как оно является наиболее часто встречаемым функциональным нарушением. Потенциальным последствием ГЭР у недоношенных младенцев является задержка постнатального физического развития. Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще возникает у недоношенных детей. Сегодня нет спе­цифических клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые бы достоверно подтвердили ГЭР у новорожденного. Так как причинно-следственная связь между ГЭР и апноэ не установлена, то медикаментозное лечение ГЭР необосновано у большинства новорожденных. Два последних метаанализа свидетельствуют о том, что использование антирефлюксных смесей достоверно снижает частоту эпизодов срыгивания.

Также профессор уделил особое внимание некротическому энтероколиту (НЭК) как основному неонатальному гастроэнтерологическому заболеванию, профилактика которого имеет первоочередное значение. Сегодня доказано, что самым эффективным профилактическим мероприятием при НЭК является кормление грудью. Поэтому адекватное функциональное питание в первые дни, недели, месяцы жизни ребенка имеет первостепенное значение для достижения оптимальных показателей его здоровья и развития.

Профессор О.Г. Шадрин в своем докладе о современных подходах к вскармливанию детей раннего возраста с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта отметил, что симптомы функциональных расстройств возникают у 51 % детей, находящихся на искусственном вскармливании, и у 30 % детей, получающих грудное молоко.

Применение стандартных смесей и коровьего молока для искусственного вскармливания детей может приводить к развитию функциональных расстройств. Это связано с особенностями метаболизма пальмитиновой кислоты и кальция.

Запоры, колики, срыгивания у детей первого года жизни сочетаются с отчетливыми нарушениями в составе кишечной микробиоты. Клинические исследования по использованию в питании детей второго полугодия жизни продуктов, содержащих пробиотики, показали снижение частоты запоров и нормализацию стула с одновременным повышением количества бифидобактерий в составе кишечной микробиоты. Причем нормальное содержание бифидобактерий (> 108–9 КОЕ/г фекалий), по последним сообщениям, может быть фактором риска развития ожирения.

Использование пребиотиков в смесях для коррекции функциональных расстройств эффективно вследствие их бифидогенного эффекта, подавления патогенных микроорганизмов, оптимизации иммунного ответа.

При выраженной интенсивности срыгиваний у детей европейские эксперты предпочтение отдают специализированным продуктам питания — антирефлюксным молочным смесям, вязкость которых повышена за счет введения в состав специальных загустителей, полисахаридов: непереваривающихся (камедь, основа клейковины рожкового дерева) и переваривающихся (модифицированный рисовый крахмал).

Лечение функциональных расстройств у детей грудного возраста осложняется отсутствием достаточно эффективных и безопасных препаратов для регулирования моторики желудочно-кишечного тракта. В связи с этим питание остается одним из основных механизмов коррекции возникающих функциональных расстройств у детей.

Вполне очевидно, что питание детей не только на первом году жизни, но и в последующие годы должно носить функциональный характер, то есть обеспечивать адекватное поступление всех эссенциальных микронутриентов, улучшать состав кишечной микробиоты, снижать возможность развития алиментарно-зависимых состояний. У детей, потребляющих на втором году жизни коровье молоко как молочную составляющую рациона, может наблюдаться развитие железодефицитных анемий, что связано со снижением поступления в организм железа. Но в то же время коровье молоко — ценный источник кальция. В одном из исследований было доказано, что плотность костной ткани у детей в возрасте 5 лет достоверно коррелирует с потреблением кальция на втором году жизни. В связи с этим вопрос о целесообразности замены коровьего молока высокоадаптированными смесями остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Заведующий кафедрой детских болезней № 1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького д.мед.н., профессор Е.В. Прохоров доложил о путях коррекции функциональных расстройств у детей раннего возраста. Он указал на возможности и недостатки использования препаратов группы прокинетиков в коррекции функциональных расстройств.

Пищевая аллергия

Доклад заведующей кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского государственного медицинского университета д.мед.н., врача-аллерголога высшей категории В.А. Клименко был посвящен проблеме вскармливания детей раннего возраста с пищевой аллергией. Она подчеркнула недооценку проблемы в отечественном здравоохранении — аллергическими реакциями на пищевые аллергены страдает 7–8 % детей, а от анафилаксии на пищевые аллергены умирает в 6–7 раз больше пациентов, чем от укусов насекомых. В.А. Клименко представила современную терминологию заболеваний, связанных с побочными реакциями на пищу. Поднимался вопрос о сложности диагнос­тики гастроинтестинальных и респираторных проявлений пищевой аллергии — об отсутствии диагноза «аллергический гастроэнтерит и колит» в Украине. Сделан обзор современных методов диагностики пищевой аллергии и указано, что только пищевой провокационный тест является стандартом диагностики, а кожные аллерготесты и специфические IgE свидетельствуют о сенсибилизации, но не о заболевании. При рассмотрении вопросов терапии акцент был сделан на элиминационных диетах у детей грудного возраста. При наличии пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, обоснована необходимость продолжать кормление грудью, так как аллергия на белки женского молока встречается крайне редко (0,7–1,5 %) — элиминационная диета в таких случаях назначается матери. У детей грудного возраста на искусственном вскармливании для лечения пищевой аллергии должны применяться смеси на основе экстенсивного гидролиза белка.

Одно из заседаний было посвящено обсуждению протоколов лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей. О диагностике и лечении гепатитов у детей доложила научный руководитель отделения болезней печени и органов пищеварения ГУ «Институт ПАГ НАМН Украины» д.мед.н., профессор Маргарита Федоровна Денисова. С докладом о проблемных вопросах протоколов лечения заболеваний гастродуоденальной зоны у детей выступил заведующий кафедрой педиатрии и медицинской генетики Днепропетровской государственной медицинской академии д.мед.н., профессор А.Е. Аба­туров. А о функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей в протоколах доложила заведующая кафедрой педиатрии № 2 Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава) д.мед.н., профессор Т.А. Крючко. Ученые в широкой аудитории обсудили недостатки существующих протоколов диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта и высказали свои пожелания о внесении соответствующих корректив в существующие и проектные протоколы.

В программу работы конгресса была включена сессия молодых ученых. Для выступления были отобраны наиболее интересные и актуальные работы молодых научных сотрудников педиатрических кафедр ведущих медицинских университетов Украины, работающих над профильными проблемами. Участники представили научные обзоры отечественной и мировой литературы, посвященные заболеваниям желудочно-кишечного тракта у детей, подходам к ведению детей с аллергией на белки коровьего молока и месту лечебно-профилактического питания в лечении детей с аллергическими заболеваниями. Аудитория с интересом заслушала выступления и активно участвовала в обсуждении. Корифеи современной детской гастроэнтерологии пожелали успехов младшим коллегам в дальнейшей научной работе.

Вечером после насыщенной научной программы участников конгресса ждал сюрприз — необычный банкет в стиле венского бала. Дамам были предложены карнавальные маски, кавалерам — стильные бабочки. Гости смогли насладиться праздничной атмосферой и интересной культурной программой, научиться танцевать вальс с профессиональными танцорами и продемонстрировать свои умения. На балу участники конгресса награждали молодых ученых за интересные доклады ценными подарками. Организаторы конгресса не только обратили внимание на молодых ученых как на будущее науки, но и нашли возможность заинтересовать и поощрить молодых коллег, тем самым мотивируя их продолжать свои научные поиски.

Сегодня многих интересует вопрос: кто может стать членом Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины? Это педиатры, гастроэнтерологи, семейные врачи, диетологи и неонатологи. На данный момент вступление в Ассоциацию бесплатное. По вопросу вступления обращайтесь к ответственному секретарю Ассоциации к.мед.н.Чернеге Наталье Федоровне по тел. 050 736 97 87 или по e-mail nchernega@bk.ru.

Наша редакция поздравляет Ассоциацию педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины с открытием и проведением своего первого конгресса, желает плодотворной работы, интересных дискуссий и новых исследований, которые помогут Украине стать полноправным членом европейского медицинского сообщества. Мы с удовольствием будем следить за ее деятельностью и освещать события на страницах нашего издания.

Подготовила Татьяна Тлустова
Печатается при поддержке компании «Нутриция»


Резолюция
I конгресса педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины
16–17 декабря 2011 года, г. Одесса

I конгресс педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов констатирует, что средний показатель распространенности гастроэнтерологических заболеваний среди детей в Украине за период с 2003 по 2010 г. возрос почти на 6,2 %, а заболеваемость за этот же период — на 6,5 %. Среди этих заболеваний все большее внимание гастроэнтерологов привлекает стремительный рост наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и органических заболеваний печени, которые приводят к инвалидизации больных. В педиатрии эта проблема особенно актуальна в связи со значительным распространением болезней ЖКТ, тенденцией к хронизации и частым рецидивам, особенно у детей раннего возраста, вследствие физиологического напряжения системы пищеварения и формирования системы общего и местного иммунитета. В последние годы существенно возросло количество детей с микроэкологическими нарушениями пищеварительной системы. Среди многочисленных факторов, которые служат причиной эти изменений, большинство исследователей отмечают искусственное вскармливание, контаминацию грудного молока матери условно-патогенными бактериями, инфицирование ребенка, нерациональное назначение антибактериальных и фармакологических средств.

Важную часть патогенетической терапии функциональных и органических заболеваний органов пищеварения на всех этапах течения патологии представляет рациональное питание, которое определяет активность воспалительной реакции, особенности иммунного ответа, продолжительность и тяжесть заболеваний. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что идеальным питанием, необходимым для сохранности здоровья на протяжении всей жизни человека, является естественное вскармливание. В то же время эпидемиологические исследования свидетельствуют, что число детей, которые по тем или иным причинам лишены возможности естественного вскармливания, не уменьшается из года в год. А это оказывает отрицательное влияние на формирование у них иммунитета, заболеваемость, физическое и психическое развитие.

Обеспечение здорового и лечебно-профилактического питания детей — одна из актуальных медико-социальных и медико-биологических проблем современной педиатрии, которая имеет стратегическое значение для улучшения здоровья детей Украины.

Оказывать содействие разработке приоритетных направлений и определять общую политику развития детской нутрициологии и гастроэнтерологии, медицинского обслуживания детей с заболеваниями органов пищеварения, изучать современные достижения, повышать уровень санитарной культуры населения в плане профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний призвана созданная Ассоциация педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины.

Заслушав и обсудив представленные на конгрессе проблемы и перспективы развития детской гастроэнтерологии и нутрициологии, вопросы деятельности Ассоциации, пересмотренные протоколы лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей, присутствующие решили:

— утвердить протоколы лечения гастроэнтерологических заболеваний с внесением исправлений (доработать протокол по диагностике и лечению муковисцидоза согласно современным европейским рекомендациям, согласовать часть, которая касается диагностики и лечения хронических заболеваний печени, с рекомендациями детских инфекционистов);

— привести в соответствие с современными рекомендациями ESPAGAN протоколы, которые касаются лечебно-профилактического, в том числе энтерального, питания детей раннего возраста, и дополнение к приказу № 149 относительно питания детей первых 3 лет жизни;

— по мнению большинства присутствующих, здоровые дети при отсутствии естественного вскармливания имеют потребность в применении высокоадаптированных смесей с пребиотиками — олигосахаридами, которые по составу максимально приближены к грудному молоку и обеспечивают оптимальные возможности развития ребенка;

— обратить внимание руководителей учреждений здравоохранения на необходимость повышения квалификации врачей-педиатров и врачей общей практики — семейной медицины по вопросам детской нутрициологии;

— активизировать работу по проведению каскадных региональных образовательных программ для педиатров и семейных врачей по детской нутрициологии;

— провести ІІ конгресс педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины с привлечением ведущих европейских специалистов 28 сентября 2012 года в г. Львове.  


Similar articles

Authors: О.А. ЦОДИКОВА, д.м.н., Кафедра поликлинической педиатрии Харьковской медицинской академии последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" 8(242) 2008
Date: 2008.10.01
Categories: Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
The role of probiotics in the formation of microflora in infants fed with formulas
Authors: Абатуров А.Е.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Child`s Health" Том 12, №7, 2017
Date: 2017.12.22
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Прокариотические и эукариотические пробиотики
Authors: Березняков В.И., Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Disease and antibiotics" 2 (7) 2012
Date: 2013.02.20
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue