Газета «Новости медицины и фармации» 5 (403) 2012

В 2010 г. в журнале «Системные гипертензии» были опубликованы новые рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества, в основу которых легли рекомендации по лечению АГ ЕОАГ/ЕОК (2009 г.). Согласно этим рекомендациям, артериальная гипертензия (АГ) в России остается одной из наиболее значимых медико-­социальных проблем.

По-прежнему АГ является важным фактором риска (ФР) основных фатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ). Кроме того, АГ приводит к медленному поражению почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

В соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК 2010 г., целевым для всех больных с артериальной гипертензией является артериальное давление (АД) < 140/90 мм рт.ст., а при хорошей переносимости у пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) необходимо снижение АД до 130–139/80–89 мм рт.ст. У больных с АГ и ХПН рекомендуемые целевые значения АД составляют < 130/80 мм рт.ст.

Таким образом, последние рекомендации по артериальной гипертензии имеют некоторые отличия от предыдущих в виде более высоких целевых значений АД, что основывается на последних ­результатах проведенных клинических исследований.

В зависимости от уровня АД и установленных факторов выделено четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У лиц с низким риском (риск 1) вероятность МИ и ИМ составляет менее 15 %, у больных со средним риском (риск 2) — 15–20 %, с высоким риском (риск 3) — 20–30 %, с очень высоким (риск 4) — 30 % и более (табл. 1).

Следует особо выделять пациентов с высоким и очень высоким риском:

- САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД  ≥ 110 мм рт.ст.;

- САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.);

- сахарный диабет;

- метаболический синдром;

- ≥ 3 факторов риска;

- поражение органов-мишеней:

а) ГЛЖ, по данным ЭКГ и ЭхоКГ;

б) УЗ-признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка);

в) увеличение жесткости стенки артерий;

г) умеренное повышение сывороточного креатинина;

д) уменьшение СКФ или клиренса креатинина;

е) микроальбуминурия или протеинурия;

 ассоциированные клинические состояния.

Согласно исследованию АТР III, 82 %  пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют в качестве сопутствующего заболевания артериальную гипертензию.

Наличие двух взаимоотягощающих заболеваний диктует необходимость особых подходов к выбору адекватной терапии.

Известно, что активация системы ренин — ангиотензин является независимым фактором риска ИМ. Антиишемические эффекты иАПФ были продемонстрированы в эксперименте, а затем впервые были показаны с применением препарата эналаприл в клиническом исследовании SOLVD, причем действие их было значительным и высокодостоверным (23 % снижения риска ИМ, р < 0,001). Эти результаты были повторно достигнуты в других длительных клинических испытаниях с применением иАПФ у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка или сердечной недостаточностью. В среднем было показано, что иАПФ снижают риск развития ишемических событий примерно на 20 % у этой категории больных.

Повышение секреции ангиотензина II (АТ II) ведет не только к развитию АГ, но и к связанному непосредственно с повышением АД повреждению органов-мишеней, ремоделированию сердца и сосудов.

Основной гипотензивный эффект иАПФ заключается в уменьшении образования АТ II, альдостерона, ослаб­лении негативных последствий активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом снижается активность симпатоадреналовой системы и повышается парасимпатический тонус, что приводит к нейрогуморальному балансу.

Помимо выраженной антигипертензивной активности иАПФ обладают следующими антиишемическими эффектами:

— нормализуют функцию эндотелия и усиливают эндотелийзависимую коронарную вазодилатацию;

— приводят к новообразованию капилляров в миокарде;

— стимулируют высвобождение оксида азота и простациклина;

— оказывают цитопротективный эффект, опосредуемый брадикинином через b2-рецепторы;

— уменьшают потребность миокарда в кислороде в результате обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных с АГ;

— способствуют торможению миграции тромбоцитов и усилению фибринолитической активности крови.

Указанные протективные антиишемические эффекты были продемонстрированы в клинических исследованиях в первую очередь на примере эналаприла. Так, применение эналаприла приводило к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, которая является независимым предиктором ССО, улучшению структурно-функциональных показателей сердца, замедлению процессов ремоделирования, регрессу миокардиофиброза благодаря уменьшению постнагрузки и антипролиферативной активности иАПФ.

Известно, что кардиоваскулярный риск повышается при развитии эндотелиальной дисфункции, при которой нарушается эндотелийзависимая дилатация (в первую очередь дефицит оксида азота NO), и прокоагуляционно-провоспалительной активности на уровне простагландинов. Эналаприл приводил к уменьшению дисфункции эндотелия, что выражалось в достоверном увеличении абсолютного значения диаметра сосудов мелкого калибра на 34,6 %,  а прирост его при дилатации в процентном отношении составил 32,6 %  (В.М. Яковлев и др., 2000).

Применение эналаприла способствует эндотелийзависимой вазодилатации, индуцируемой серотонином (J.M. Van Ampting и соавт., 2001). Кроме того, было доказано, что эналаприл способен расширять сосуды за счет стимуляции местной выработки эндотелийсекретируемого гиперполяризующего фактора, действующего помимо оксида азота (M.A. Deja и соавт., 2005). В ретроспективном анализе исследования SOLVD показана антиаритмическая активность в группе больных, принимавших эналаприл, частота развития мерцательной аритмии составила 5,4 %, в группе плацебо — 24 % (р < 0,0001) (Vermes и соавт., 2003). В настоящее время имеются доказательства, что иАПФ препятствуют переходу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную у 88,3 % больных при продолжительности наблюдения около 5 лет  (Y. Hirayama и соавт., 2005).

АГ способствует ускоренным процессам атерогенеза и клиническим проявлениям атеросклероза. В результате применения иАПФ накопление брадикинина приводит к торможению развития атеросклеротических нарушений, повышается синтез липопротеидов высокой плотности (антиатерогенных), распад липопротеидов низкой плотности (антиатерогенных) и триглицеридов. При этом ускоряются процессы стабилизации атеросклеротических бляшек (A. Schmeisser и соавт., 2004).

Следует отметить, что положительные эффекты брадикинина продолжают изучаться и рассматриваться как перспективные при лечении больных с ИБС и АГ.

У больных с АГ и сахарным диабетом (СД) препаратами выбора являются иАПФ, обладающие органопротекцией и предотвращающие развитие диабетической нефропатии. При назначении эналаприла не только нормализуется АД и уменьшается микро- и макроальбуминурия, но и нивелируются макроваскулярные нарушения.

Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии ввиду их способности уменьшать как внутриклубочковое давление, так и гипертензию за счет расширения эфферентной (выносной) артериолы клубочков. В целом иАПФ отодвигают у больных ХПН развитие терминальной стадии с необходимостью заместительной почечной терапии на 4 года (Е.Г. Гендлин и др., 2007).

Таким образом, эналаприл способен предотвращать сердечно-сосудистые (макроваскулярные) осложнения, которые чаще всего являются причиной смерти у больных СД, и влиять на микроваскулярные осложнения, улучшающие прогноз у больных с АГ и СД.

Частым осложнением АГ и ИБС является развитие ХСН. Согласно статистическим данным, достоверное снижение смертности у больных ХСН вызывает эналаприл, тогда как влияние других иАПФ на выраженность проявляется на уровне положительной тенденции, не достигая значимых ста­тистических величин (Л.И. Ольбинская, 2001).

Одним из наиболее известных  препаратов эналаприла является  Берлиприл® («Берлин-Хеми АГ»/«Ме- нарини Групп», Германия) — эналаприлат малеат — это иАПФ, содержащий карбоксильную группу, с липофильными свойствами и пролонгированным действием (12–24 ч) и всеми класс-эффектами (табл. 2).

Биодоступность препарата составляет 40 % и не зависит от приема пищи. При приеме препарата Берлиприл® до 60 % всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, образуя активный метаболит — эналаприлат. Начало действия обусловлено самим эналаприлом и проявляется через 1–2 ч, а затем наступает действие эналаприлата, которое становится максимальным через 3–4 ч. Стабильные концентрация и эффект наступают к концу первой недели и сохраняются в дальнейшем на всем протяжении терапии препаратом.

Берлиприл® выпускается в упаковках по 30 таблеток в нескольких дозировках: 5, 10, 20 мг, что создает дополнительное удобство для врача при назначении препарата и повышает его комплайентность. Начальная доза при лечении АГ составляет 5 мг, периоды титрования составляют 2 недели, целевая доза — 40 мг/сут. Следует отметить и то, что немаловажное значение в систематическом лечении имеет соотношение «цена/эффективность», которое у препарата является весьма привлекательным.

Противопоказания:

 повышенная чувствительность к эналаприлу и другим иАПФ;

 наличие в анамнезе указания на ангионевротический отек, вызванный иАПФ;

 беременность (опасность тератогенного эффекта), лактация, детский возраст;

 двусторонний стеноз почечных артерий (опасность снижения почечного кровотока и провоцирование почечной недостаточности);

 гиперкалиемия.

Заключение

Ингибиторы АПФ, в частности Берлиприл®, благодаря высокой антигипертензивной эффективности, метаболической нейтральности, органопротективным свойствам, способности влиять на макро- и микрососудистые нарушения и улучшать прогноз, с успехом можно применять для лечения ИБС, ХСН и АГ у лиц любого возраста и пола с нарушением липидного, углеводного и пуринового обмена, ГЛЖ, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, после ИМ, с дисфункцией ЛЖ, МА, ХОБЛ, БА, ХПН. У больных с АГ и СД иАПФ являются препаратами выбора, предотвращающими развитие инсулинорезистентности, диабетической нефропатии и терминальной ХПН.

Впервые опубликовано в журнале «Трудный пациент», 2010, № 12