Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5 (403) 2012

Back to issue

Анксиолитики в практике семейного врача

Authors: С.Г. Бурчинский, к.м.н., профессор, ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», г. Киев

print version

Психосоматические заболевания и невротические расстройства в настоящее время являются одной из ведущих медико-социальных проблем. Это обусловлено тем обстоятельством, что данная проблема непосредственно затрагивает сферу профессиональной деятельности самых различных специалистов — кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, эндокринологов, неврологов, психиатров и т.д., а также врачей-интернистов широкого профиля, в том числе семейных врачей. В то же время психосоматические заболевания характеризуются значительным разнообразием патогенетических механизмов развития, исключительной полиморфностью клинической симптоматики и, наконец, существенными трудностями в выборе адекватной стратегии и тактики лечения. Вместе с тем показатели распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по различным данным, от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной медицинской помощи — от 30 до 57 % [19]. Соответственно, существенно растет и их социально-экономическое значение (расходы на лечение, оплата нетрудоспособности, снижение эффективности труда и др.), а также психологическая роль (влияние на социальные и личностные контакты, десоциализация и т.д.). Поэтому проблема эффективной диагностики и лечения психопатологических синдромов в рамках упомянутых форм патологии выходит сегодня на одно из первых мест в медицине и фармакологии, что определяет значимость отмеченной проблемы для каждого практического врача.

 

Важнейшее место в патогенезе психосоматики и расстройств адаптации (болезней цивилизации) отводится воздействию хронического стресса, особенно психосоциального характера («синдром менеджера» и др.). При этом наряду с выраженностью и длительностью стрессорного воздействия не меньшую (если не большую) роль играют особенности высшей нервной деятельности и психоэмоциональная устойчивость личности, в свою очередь определяющие адаптационно-компенсаторный потенциал конкретного человека. При ослаблении данного потенциала возрастает риск развития расстройств адаптации и той или иной формы психосоматической патологии [5, 13].

В развитии болезней цивилизации особую роль играют нарушения функций ­центральной нервной системы (ЦНС).

Сегодня известно, что воздействие хронического стресса индуцирует целый комплекс изменений в мозге (морфологических, физиологических, нейрохимических), служащих фундаментом последующего развития упомянутых форм патологии психосоматической природы, а также неврозов, депрессий и т.д., в патогенезе которых нарушения нейрогуморального контроля, прежде всего в виде нейромедиаторного дисбаланса, играют основополагающую роль. В итоге, можно утверждать, что ведущим механизмом последующего нарушения функций целостного организма являются стресс-индуцированные изменения мозга, которые при своем прогрессировании манифестируют в форме той или иной патологии. Сочетание морфологического и функционального компонентов, их выраженность, соотношение и региональная специфичность определяют предрасположенность к тому или иному заболеванию и его клинические особенности.

Такие факторы, как психологический профиль личности, психотравмирующие события и т.д., играют важнейшую патогенетическую роль в развитии «классических» психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, гипертиреоз, диабет, нейродермит  и др.), составляющих предмет повседневной профессиональной деятельности каждого врача-терапевта.

В целом многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы. Среди разнообразных проявлений психосоматической патологии со стороны ЦНС (астеноневротический, депрессивный, ипохондрический синдромы, когнитивные нарушения и др.) особое место занимает синдром тревоги.

Тревожность является одним из наиболее частых, а нередко и одним из наиболее ярких проявлений клинической картины как при различных формах психосоматики, так и в общемедицинской практике в целом. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15– 25 %, а у пациентов терапевтических амбулаторий и стационаров — до 30–40 % [1, 6, 19]. Сочетание соматического заболевания и тревожного расстройства — коморбидность — в настоящее время рассматривается как предиктор неблагоприятных клинического течения и прогноза всех форм психосоматики, снижения эффективности соматической фармакотерапии и качества жизни пациентов [22, 24].

Развертывание синдрома тревоги на начальной стадии развития психосоматики способствует формированию органической патологии за счет вовлечения в данный процесс нарушений нейровисцеральных взаимосвязей, «запускаемых» возникающим нейромедиаторным дисбалансом. Как известно, именно упомянутый дисбаланс лежит в основе патогенеза тревожных расстройств [13].

В значительном большинстве случаев удается выявить взаимосвязь между развитием тревожных состояний в рамках психосоматики и воздействием хронического (реже острого) стресса и/или процессом старения. Таким образом, стресс, являясь ключевым пусковым механизмом развития психосоматических заболеваний в целом, способствует формированию при этом психопатологических расстройств и, в частности, синдрома тревоги [6, 11, 16]. Отсюда следует важнейший в практическом плане вывод: в рамках психосоматики никакая, даже самая эффективная соматическая фармакотерапия не окажется результативной в долгосрочном плане без соответствующего воздействия на психопатологическую симптоматику и функции ЦНС в целом.

В то же время врачи общей практики нередко недооценивают значимость психоэмоциональных нарушений при конкретной кардиологической, гастроэнтерологической, пульмонологической и другой патологии психосоматической природы, рассматривая упомянутые нарушения как естественную эмоциональную реакцию на имеющееся соматическое заболевание, как своего рода фоновые, вторичные проявления, т.е. не дифференцируя физиологическую тревогу от патологической и не придавая последней должного значения. Подобное отношение чревато дальнейшим ухудшением клинического состояния и прогноза. Поэтому обоснованный выбор (наряду с адекватной соматической терапией) соответствующего нейро- и психотропного средства является необходимым условием успешного лечения всех форм психосоматической патологии.

Следует учесть и то обстоятельство, что сегодня в мире до 80 % назначений препаратов нейро- и психотропного типа действия осуществляется врачами общей практики [25].

Патогенез тревожных расстройств достаточно сложен. По современным представлениям, развитие тревоги не является результатом дисфункции какой-либо одной нейромедиаторной системы, а отражает возникновение системного регуляторного дисбаланса различных нейромедиаторов на самых разных уровнях структурно-функциональной организации — от молекулярного до уровня целостного мозга [10, 28]. Ключевое место в формировании отмеченного дисбаланса занимает ГАМКергическая система. Именно нарушения ГАМК-зависимых процессов в ЦНС опосредуют дисфункцию серотонин-, катехоламин- и пептидергических систем, приобретающих уже в дальнейшем, при последующем развитии и прогрессировании тревожных расстройств, роль самостоятельных патогенетических механизмов. Поэтому базовая патогенетическая терапия синдрома тревоги, особенно на ранних этапах, должна основываться на применении ГАМКергических лекарственных средств, а именно — анксиолитиков.

 

Следует особо подчеркнуть, что различные, весьма популярные седативные средства, в том числе фитопрепараты, широко прописываемые и рекомендуемые при тревожности, не являются в данном случае патогенетической терапией и не устраняют собственно тревожность, а лишь уменьшают сопутствующие явления нервозности, возбуждения, улучшают засыпание и т.д., и поэтому в лечении тревожных расстройств их следует рассматривать лишь как один из инструментов комплексной терапии.

 

Аналогично не являются патогенетическим инструментом лечения тревожности препараты-адаптогены и вегетостабилизаторы вследствие отсутствия у них непо­средственного влияния на комплексный нейромедиаторный дисбаланс — основу развития данного синдрома, то есть упомянутые препараты в принципе лишены собственно психотропного действия и не могут рассматриваться как средства коррекции психопатологических синдромов.

Наконец, применение антидепрессантов целесообразно только при тяжелых формах тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, социальная фобия), относящихся уже к компетенции психиатра, либо при преобладании в клинической картине депрессивной симптоматики или выраженных ипохондрических проявлений. В то же время при наиболее частых в рамках психосоматики «простых» по своей клинической структуре тревожных расстройствах невротического уровня, сочетающихся с психовегетативной симптоматикой, именно анксиолитики следует рассматривать в качестве препаратов выбора.

 

Анксиолитики представляют собой одну из наиболее многочисленных и популярных групп нейро- и психотропных средств. Почти все они являются препаратами, активирующими тормозные процессы в мозге посредством стимуляции ГАМКергических процессов, хотя механизмы их действия на ГАМК-рецепторный комплекс весьма различны [7].

 

Большинство анксиолитиков действуют на так называемый ГАМК-А-рецеп- торный комплекс, достаточно сложное структурно-функциональное образование, включающее в себя участки связывания для ГАМК, бензодиазепинов, барбитуратов и др.

Бензодиазепины — наиболее известные и распространенные анксиолитики. Бензодиазепины обладают выраженным противотревожным и антифобическим действием, что позволило на этапе их внедрения в клиническую практику добиться значительных успехов в лечении тревожных и тревожно-фобических состояний различной этиологии.

Однако по мере накопления клинического опыта применения «классических» бензодиазепинов (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, лоразепам, феназепам и др.) все большее внимание стало уделяться побочным эффектам данных средств, нередко перекрывающим их достоинства и приводящим к развитию серьезных осложнений и, в итоге, к отмене лечения.

 

К основным недостаткам применения бензодиазепинов относятся следующие:

1) психомоторная заторможенность, вялость, сонливость;

2) миорелаксация, физическая слабость;

3) когнитивные нарушения;

4) нарушения координации, головокружение;

5) депрессия;

6) толерантность и зависимость (после 1–2 месяцев приема);

7) синдром отмены;

8) тератогенное действие;

9) высокий потенциал межлекарственного взаимодействия;

10) сложности в прописывании [5].

 

В связи с вышеупомянутым одним из путей развития фармакологии анксиолитиков стало создание бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (алпразолам, мидазолам, гидазепам), что позволило уменьшить проявления отмеченных недостатков, однако не устранить их. Наконец, включение подавляющего большинства представителей бензодиазепинов в список психотропных средств с соответствующими жесткими требованиями к их прописыванию существенно ограничивает, в целом, их доступность.

Поэтому альтернативным путем разработки лекарственных средств для фармакотерапии тревожных расстройств стали синтез и внедрение в практику анксиолитиков нового поколения небензодиазепиновой природы c принципиально иными механизмами действия на ГАМКергические процессы, обладающих в идеале следующими клинико-фармакологическими свойствами:

 

1) устранение всего комплекса тревожно-невротических проявлений —  собственно тревоги, напряжения, беспокойства, страха, психовегетативных расстройств, нарушений сна;

2) обеспечение поддержания привычного ритма жизни и социальной активности (работа, учеба и т.д.);

3) безопасность (минимальное число побочных эффектов, отсутствие серьезных побочных эффектов);

4) сочетаемость с другими сомато- и психотропными средствами в рамках комплексной терапии (минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия);

5) удобство применения (достижение комплайенса);

6) экономическая и медицинская доступность.

 

Именно с внедрением в практику анксиолитиков нового поколения связан значительный прогресс в лечении всех типов тревожных расстройств как в психиатрии и неврологии, так и в общемедицинской практике. Одним из наиболее интересных и перспективных их представителей является этифоксин (Стрезам).

Механизмы действия и клинико-фармакологический спектр Стрезама принципиально отличаются не только от классических анксиолитиков — бензодиазепинов, но и от всех представителей нового поколения данной группы, что позволяет говорить об уникальности Стрезама в современной психофармакологии.

 

Основой фармакологических эффектов Стрезама служит его своеобразный «двойной» механизм действия:

 

1.Стрезам, как и другие анксиолитики, взаимодействует с ГАМК-А-рецепторами, однако в отличие от бензодиазепинов, связывающихся преимущественно с их альфа-субъединицей, Стрезам связывется с другим компонентом данного комплекса — бета-субъединицей [23, 27, 31]. За счет отмеченного механизма происходит активация хлорного ионного канала — важнейшего компонента всего ГАМК-А-комплекса и, соответственно, стимуляция ГАМК-зависимых рецептор-эффекторных реакций. Важно отметить, что данный механизм является более физиологичным, чем механизм действия бензодиазепинов, поскольку Стрезам повышает сродство ГАМК-А-рецепторов к ГАМК за счет изменения их конформации, не влияя на количество этих рецепторов [20, 31]. С этим обстоятельством непосредственно связана более высокая безопасность Стрезама по сравнению с бензодиазепинами, о чем подробно будет сказано ниже.

2. Совершенно своеобразным механизмом действия Стрезама является активация под его влиянием биосинтеза нейростероидов — специфических физиологических модуляторов ГАМК-ергической передачи, синтезирующихся в глиальных клетках и действующих как эндогенные регуляторы активности  ГАМКергических процессов в ЦНС [29, 31]. Таким образом, данное действие Стрезама усиливает и дополняет его ГАМК-миметические свойства, основанные, еще раз подчеркнем, исключительно на активации (модуляции) естественных физиологических механизмов, ослабленных при тревожных расстройствах [3, 18]. Одновременно это сочетается с максимальной селективностью действия  Стрезама, так как данный препарат не обладает какими-либо эффектами в отношении как других рецепторов в ЦНС, так и других звеньев ГАМКергической передачи (синтез и высвобождение ГАМК), что с клинико-фармакологической точки зрения позволяет обосновать сочетание эффективности и безопасности Стрезама как анксиолитика [4].

В клинических испытаниях Стрезама как инструмента лечения тревожности при различных формах психосоматической патологии было выявлено упомянутое сочетание эффективности и безопасности данного препарата при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия [8, 21], ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии [8], вегетативная дисфункция с явлениями нейроциркуляторной дистонии [17], язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [9], а также при расстройствах адаптации с соматоформной дисфункцией [2, 6]. При анализе показателей различных оценочных шкал (Гамильтона. Спилбергера — Ханина, MADRS, CGI) была показана достоверная редукция тревожной симптоматики в сочетании с выраженным вегетостабилизирующим действием, т.е. Стрезам эффективно снижает уровень как психологических, так и вегетативных проявлений тревоги, что позволяет говорить о данном препарате не просто как об анксиолитике, а как об инструменте патогенетической фармакотерапии пациентов с психосоматической патологией. При этом по выраженности анксиолитического действия Стрезам не уступал (а по ряду параметров оценочных шкал даже превосходил) такому мощному анксиолитику, как феназепам, при значительно более благоприятных показателях безопасности [2]. Аналогичное исследование было проведено с целью сравнения действия Стрезама и одного из анксиолитиков нового поколения — буспирона [30]. Было выявлено преимущество  Стрезама по выраженности анксиолитического эффекта, скорости его проявления и характеристикам безопасности (преобладание в группе пациентов, получавших буспирон, нежелательных эффектов со стороны ЦНС — сонливость, головокружение, головная боль, — практически не встречавшихся в группе пациентов, получавших Стрезам).

 

Особо необходимо подчеркнуть быстроту проявления клинически значимых эффектов Стрезама (анксиолитического и вегетостабилизирующего) — уже на 1-й неделе терапии [14, 18, 26], то есть по данному параметру Стрезам превосходит такие популярные анксиолитики, как буспирон и афобазол. Скорость действия Стрезама следует рассматривать как важный фактор приверженности терапии и достижения комплайенса, поскольку он позволяет пациентам достичь быстрого ослабления симптомов тревоги — субъективно одних из наиболее тягостных при психосоматике.

 

Вегетостабилизирующие эффекты ­Стрезама связывают с уменьшением гиперактивации симпатической нервной системы и патогенетически связанной с ней повышенной тревожности [3]. Данным механизмом может определяться и эффективность Стрезама в лечении хронических болевых синдромов, в частности при ревматоидном артрите [12]. Нормализацией нейромедиаторного баланса в ЦНС за счет активации ГАМКергических процессов можно объяснить такие эффекты Стрезама,  как улучшение сна и ослабление явлений метеозависимости [15].

Наконец, Стрезам можно рассматривать как один из наиболее безопасных анксиолитических препаратов. Ему не свойствен ни один (кроме головокружения) из побочных эффектов бензодиазепинов. Здесь важно отметить отсутствие у Стрезама какого-либо негативного влияния на когнитивные функции, характерного практически для всех бензодиазепинов. При приеме Стрезама изредка могут отмечаться небольшие диспептические расстройства и кожные аллергические реакции [26]. Препарат не вызывает развития привыкания, толерантности и синдрома отмены. Некоторое взаимное потенцирование (характерное для всех анксиолитиков) эффектов выявлено только при совместном приеме с другими психотропными средствами, но не с препаратами соматотропного типа действия, что позволяет широко применять  Стрезам в условиях комбинированной терапии. Передозировка отмечается только в дозах, многократно превышающих терапевтические, и ограничивается явлениями гипотензии, устраняемой симптоматическим лечением.

 

Таким образом, сегодня Стрезам можно рассматривать как препарат выбора в лечении тревожных расстройств в рамках психосоматической патологии. Клинический опыт применения Стрезама открывает новые возможности анксиолитиков в терапевтической практике.


Bibliography

1. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. Тревога в неврологической и общесоматической практике. Современные аспекты терапии // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 5. — С. 440-445.

2. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В., Краснов В.Н. и др. Эффективность этифоксина в сравнении с феназепамом при лечении пациентов с расстройствами адаптации (открытое рандомизированное контролируемое исследование) // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 17. — С. 10-11.

3. Бородин В.И., Зубко В.Г. Широкие возможности применения нового анксиолитика Стрезам // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 11. — С. 806-809.

4. Бурчинский С.Г. Стрезам (этифоксин) — новый подход к фармакотерапии тревожно-невротических состояний // Новости медицины и фармации. — 2006. — № 10. — С. 7-8.

5. Бурчинский С.Г. Тревожные расстрой- ства в общемедицинской и неврологической практике: проблемы фармакотерапии // Рациональная фармакотерапия. — 2008. — № 4. — С. 43-47.

6. Виничук С.М., Крылова В.Ю., Рогоза С.В. Тревожные расстройства с нарушением адаптации и методы их терапии // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 2. — С. 74-80.

7. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков // Экспериментальная клиническая фармакология. — 2002. — № 5. — С. 4-17.

8. Головач І.Ю. Важливість корекції вегетативних і тривожних розладів у терапевтичній практиці: ефективність етифоксину // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 16. — С. 8-9.

9. Звягинцева Т.Д., Гриднева С.В. Язвенная болезнь: необходимость ранней анксиолитической терапии // Здоров’я України. — 2009. — № 4. — С. 32.

10. Калуев А.В. Проблемы изучения стрессорного поведения. — К.: Центр физиолого-биохимических проблем, 1998. — 133 с.

11. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1990. — 573 с.

12. Лисенко Г.И., Ткаченко В.И. Психоэмоциональные аспекты хронической боли у больных ревматоидным артритом // Здоров’я України. — 2008. — № 10. — С. 66-67.

13. Марилов В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — Т. 106, № 1. — С. 21-23.

14. Марута Н.А., Семикина Е.Е. Применение анксиолитической терапии в лечении соматоформной вегетативной дисфункции // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 5. — С. 14-15.

15. Морозова Щ.Г., Киреев И.В. Коррекция вегетативных и тревожных нарушений в практике врача-интерниста // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 6. — С. 6-7.

16. Пилягина Г.Я. Психические расстройства в общетерапевтической практике // Doctor. — 2002. — № 6. — С. 17-21.

17. Приходько В.Ю., Масленникова Н.А., Редько Л.А. Коррекция психосоматических расстройств в практике терапевта // Новости медицины и фарма- ции. — 2008. — № 4. — С. 18-20.

18. Романов Д.В. Этифоксин (Стрезам) в современной терапии тревожных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6. — С. 24-28.

19. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Пси- хиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 35-51.

20. Тюренков И.Н., Перфилова В.Н. ГАМК-А-рецепторы: структура и функции // Экспериментальная клиническая фармакология. — 2010. — Т. 73, № 10. — С. 43-48.

21. Швец Н.И., Федорова О.А., Пидаев А.В. Клиническая эффективность Стрезама в фармакотерапии тревожно-невротических расстройств у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 15. — С. 20-22.

22. Dunner D. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity // Depress. Anxiety. — 2001. — V. 13. — P. 57-71.

23. Hamon A., Morel A., Hue B. et al. The modulatory effects of the anxiolytic etifoxine on GABA (A)-receptors are mediated by the beta subunit // Neuropharmacology. — 2003. — V. 45. — P. 293-303.

24. Jitender S. Anxiety disorders associated with physical conditions // Arch. Int. Med. — 2006. — V. 166. — P. 2109-2116.

25. Molander A., Querte Y. Psychopharmaco- logy in general practice // Handb. Pharmaco- ther. Gen. Pract. — V. 15. — 2006. — P. 218-228.

26. Nguyen N., Fakra E., Pradel V. et al. Efficacy of etifoxine compared to lorazepam monotherapy in the treatment of patients with adjustment disorders with anxiety: a double-blind controlled study in general practice // Hum. Psychopharmacol. — 2006. — V. 21. — P. 139-149.

27. Rapin J.-P. Etifoxine: a new antianxiety agent // Act. Innov. Med. — 2000. — № 68. — P. 10-13.

28. Redoux L. Neurotransmitter basis of anxiety // Anxiety: basic and clinical research. — N.Y.: Hammerworth Press, 2001. — P. 36-50.

29. Schlichter R., Rybalchenko V., Poisbeau P. et al. Modulation of GABAergic synaptic transmission by the non-benzodiazepine anxiolytic etifoxine // Neuropharmacology. — 2000. — V. 39. — P. 1523-1535.

30. Servant D., Graziani P.L., Moyse D. et al. Treatment of adjustment disorder with anxiety: efficacy and tolerance of etifoxine in a double-blind controlled study // Encephale. — 1998. — V. 24. — P. 569-574.

31. Verleye M., Pansari Y., Gillardin J. Effects of etifoxine on ligand binding to GABA(A) receptors in rodents // Neurosci. Res. — 2002. — V. 44. — P. 167-172.

Similar articles

Authors: С.Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
International neurological journal 1(17) 2008
Date: 2008.09.16
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: С.М. Виничук, В.Ю. Крылова, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца; С.В. Рогоза, Центральная городская клиническая больница, г. Киев
International neurological journal 2(18) 2008
Date: 2008.10.20
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Сравнительная оценка эффективности  этифоксина (Стрезам®) и гидазепама  у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством
Authors: Юрьева Л.Н., Огоренко В.В., Анисимов С.В., ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра психиатрии ФПО КУ «Днепропетровская клиническая психиатрическая больница при Днепропетровском областном совете»
International neurological journal 3 (49) 2012
Date: 2013.03.11
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue