Газета «Новости медицины и фармации» 5 (403) 2012

(Окончание. Начало в «Новостях медицины и фармации» № 4(402), 2012)

Внедрение в клиническую практику длительно действующих b2-агонистов (ДДБА) и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в виде фиксированных комбинаций привело к значительному улучшению ведения пациентов с ХОЗЛ. Данные лекарственные средства улучшают легочную функцию и качество жизни, а также уменьшают число обострений заболевания. Уменьшение числа обострений ХОЗЛ особенно важно, поскольку обострения процесса могут ускорять прогрессирование заболевания. Комбинации препаратов более эффективны, чем их применение из разных ингаляторов, из-за лучшего проникновения ИГКС в клетки легких, увеличения приверженности к лечению и облегчения выраженности симптомов после ингаляции у части больных из-за эффекта b2-агонистов. У больных со средней степенью тяжести ХОЗЛ комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия демонстрировала достоверно большее улучшение функции легких при обострениях, оказывала больший эффект на статус здоровья и одышку, чем плацебо или монотерапия отдельными компонентами. Преимущества ДДБА в комбинации с ИГКС у больных ХОЗЛ стали очевидны в ходе исследования TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), в котором наблюдались пациенты со средней и тяжелой степенью тяжести ХОЗЛ. На фоне приема сальметерола/флютиказона пропионата (Серетид™) в дозе 50/500 (меньшие дозы не применялись, исходя из высокой степени тяжести пациентов) по 1 вдоху утром и вечером у них выявлена тенденция к снижению смертности. Результаты, полученные в ходе исследования TORCH, доказывают, что при применении препарата Серетид™ снижается риск смерти от любых причин на 17,5 % по сравнению с плацебо (Calverley et al., 2007). Хотя общая смертность в группе комбинированной ингаляционной терапии у больных ХОЗЛ не достигла за 3 года предусмотренных статистических различий с плацебо, такое вмешательство привело к значительному снижению обострений ХОЗЛ, улучшению качества жизни и улучшению функции внешнего дыхания. Комбинированная терапия препаратом Серетид™ (50/500 по 1 вдоху 2 раза в сутки) также уменьшала относительный абсолютный сердечно-сосудистый риск, приближаясь по клиническому эффекту к статинам. Данные исследования показали, что входящие в состав комбинированных препаратов ДДБА (сальметерол) и ИГКС (флютиказона пропионат) предупреждают обострения ХОЗЛ за счет многообразия влияний на механизмы бронхиальной обструкции, при этом спектр действия ДДБА не ограничивается только бронходилатацией.

Следует отметить, что результаты исследования ТОRCH подтверждают и поддерживают применение комбинированной терапии у больных со средней и тяжелой стадией ХОЗЛ [9–11]. Показано, что сальметерол/флютиказон в дозе 50/500 дважды в день значимо снижал риск обострений (рис. 2, 3), улучшал качество жизни (рис. 4) и функцию легких.

В исследовании TORCH частоту обострений удалось статистически достоверно снизить во всех группах активной терапии по сравнению с плацебо. Наибольшее снижение было отмечено в группе пациентов, получавших комбинированную терапию препаратом Серетид™: на  25 % по сравнению с группой плацебо  (р < 0,001), на 12 % по сравнению с сальметеролом (р = 0,002) и на 9 % по сравнению с флютиказоном (р = 0,02) [14].

Данные свидетельствуют, что длительное применение препарата Серетид™ 50/500 по 1 вдоху 2 раза в сутки при ХОЗЛ III–IV степени тяжести на 43 % уменьшает среднее количество обострений на одного пациента в год, требующих назначения системных КС.

Большое значение имеет качество жизни пациентов с ХОЗЛ, у которых оно существенно ниже по сравнению с общей популяцией и даже с больными бронхиальной астмой. Улучшение качества жизни у пациентов, получавших Серетид™, сопровождалось улучшением клинической картины ХОЗЛ, и в первую очередь уменьшением выраженности одышки —  основного и наиболее беспокоящего симптома этого заболевания. При оценке качества жизни у пациентов ХОЗЛ, по данным исследования ТОRCH, оказалось, что лучшего качества жизни, связанного со здоровьем, добивались пациенты, при­нимающие комбинированную терапию препаратом Серетид™ по сравнению с монотерапией препаратами, его составляющими (сальметеролом и флютиказоном) (рис. 4).

Немаловажное значение имеет и замедление снижения функции внешнего дыхания у пациентов, регулярно принимающих Серетид™ (50/500 по 1 вдоху 2 раза в день) по сравнению с плацебо и отдельными составляющими в виде монотерапии (рис. 5).

Результаты ТОRCH имеют большое значение для клиницистов. В настоящее время расширено показание к применению комбинации сальметерола с флютиказоном для симптоматического лечения больных с ХОЗЛ. Сейчас можно рекомендовать Серетид™ 50/500 по 1 вдоху 2 раза в день пациентам на более ранней стадии, т.е. тем, у которых  ОФВ1 < 60 % до применения бронхолитика (ранее предлагалось назначать препарат, когда ОФВ1 достигал менее 50 % от должных величин), часто повторяющимися обострениями и у больных, имеющих выраженные симптомы, несмотря на регулярную терапию бронходилататорами [18].

Алгоритм диагностики и лечения ХОЗЛ можно продемонстрировать на клиническом примере. Больной К., 65 лет, разнорабочий. Обратился с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке. Курит с 5-летнего возраста. Долгие годы кашляет с выделением мокроты. В последний год дважды лечился в стационаре по поводу обострения ХОЗЛ. До этого за медицинской помощью не обращался. Два года назад появилась одышка при физической нагрузке. Сейчас обратился за помощью, так как одышка усилилась и увеличилось выделение мокроты, которая приобрела гнойный характер. На момент осмотра температура тела была нормальной.

Алгоритм диагностики включает в себя сбор анамнеза. Рекомендуется задать пациенту следующие вопросы:

- Вам больше 40 лет?

- Вы курите?

- Появляется ли у вас кашель по утрам?

- Откашливаете ли вы мокроту при кашле?

- Возникает ли у вас одышка при физической нагрузке?

Если больной ответил «да» три и более раза, есть основания подозревать наличие ХОЗЛ. Наш пациент ответил положительно на все пять вопросов, что и заставило предположить наличие у него ХОЗЛ. Для выявления обструкции дыхательных путей сделана спирометрия, а для определения обратимости обструкции проведена проба с бронхолитиком короткого действия (сальбутамолом в дозе 400 мкг) (рис. 6).

Как видно из спирограммы, ОФВ1 (FEV 1) составил 44,3 % от должных величин, прирост показателя после вдыхания 400 мкг сальбутамола был равен 45,6% от должных величин, т.е. 2,8 %. Оценка степени тяжести функции внешнего дыхания проводится после вдыхания бронходилататора; показатель ОФВ1 ≤ 50 % от должной показывает тяжелую степень тяжести, а прирост показателя менее 12 % свидетельствует в пользу ХОЗЛ.

Рентгенологическое исследование подтвердило правильность диагноза. Пациенту был выставлен диагноз: ХОЗЛ, тяжелое течение, фаза обострения.

Согласно рекомендациям GOLD и приказа МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, больному необходимо назначить два бронхолитических препарата (b2-агонист длительного действия и холинолитик длительного действия) и ингаляционный глюкокортикостероид. Материальное положение не позволило пациенту приобрести пролонгированный антихолинергический препарат, поэтому мы ограничились назначением комбинации b2-агониста длительного действия и ИГКС в виде препарата Серетид™ в дозе 50/500 по 1 вдоху 2 раза в день. Выбор препарата, во-первых, основывается на серьезной доказательной базе (исследование TORCH), а во-вторых — учитывает весьма демократичную цену, которую пациент может заплатить, являясь участником программы «Оранж кард». Целью программы является увеличение доступа граждан Украины, которые страдают хроническими заболеваниями, к адекватному лечению. Согласно GOLD 2011, «применение фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА более эффективно, чем отдельные компоненты, улучшает функцию легких, улучшает качество жизни пациентов и уменьшает частоту обострений у пациентов с умеренно тяжелым (уровень доказательности В) и очень тяжелым ХОЗЛ (уровень доказательности А)» [1].

Учитывая то, что у пациента в момент обращения было обострение заболевания (усиление одышки, появление гнойной мокроты), необходимо было назначить и антибактериальную терапию. Приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 четко расписывает эмпирическую терапию инфекционного обострения ХОЗЛ. У пациентов старше 65 лет с частотой обострений более 4 раз в году, с наличием сопутствующих заболеваний, показателями ОФВ1 в пределах 50–30 % от должной с наибольшей вероятностью основными возбудителями является грамотрицательная флора (H.influenzae, Enterobacteriacеae) или S.рneumoniae. ­Поэтому в качестве выбора должен использоваться защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил) в таблетированной форме. В качестве альтернативного препарата рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Лечение, рекомендованное больному К., 65 лет:

- Фликсотид 2000 мкг 1 раз в сутки 5 дней через небулайзер.

- Вентолин 2,5 мг 1 раз в сутки  5 дней через небулайзер.

- Аугментин 1000 по 1 таблетке  2 раза в сутки 7 дней.

- Серетид™ Дискус™ 50/500 по 1 вдоху 2 раза в день для постоянного применения.

- Ипратропиум/фенотерол по 1– 2 вдоха по требованию.

Через 7 дней после антибактериальной терапии больной осмотрен повторно. Чувствовал себя значительно лучше: количество мокроты значительно умень­шилось, дышать стало легче. При контрольной спирометрии через 6 месяцев (рис. 7) оказалось, что ОФВ1 увеличился до 52,9 % (до применения бронхолитика), т.е. даже без вдыхания бронходилататора показатели спирометрии улучшились, и по степени тяжести ХОЗЛ у данного пациента можно было отнести ко второй степени тяжести.

В таких ситуациях встает вопрос: «Нужно ли продлевать применение противовоспалительной терапии в виде ИГКС?» В данном случае, опираясь на исследование TORCH (рис. 3), в котором показано, что «применение сальметерола/флютиказона у пациентов с ОФВ1 < 60 % продемонстрировало достоверное и наиболее выраженное (по сравнению с монотерапией компонентами) влияние на замедление скорости снижения ОФВ1, частоту обострений, качество жизни», мы оставили поддерживающую терапию в виде препарата Серетид™ 50/500 по  1 вдоху 2 раза в день. Более раннее назначение комбинированной терапии в виде препарата Серетид™ 50/500 пациентам с ХОЗЛ при ОФВ1 ≤ 60 % от должных величин было рекомендовано Украинским советом экспертов 28 февраля 2008 года.

Таким образом, врачу общей практики следует обращать особое внимание на кашляющих пациентов, особенно курильщиков. Тщательно собранный анамнез с последующим спирометрическим исследованием позволит выявить ХОЗЛ на более ранней стадии (именно тогда, когда снижение функции внешнего дыхание происходит наиболее быстро) и своевременно назначить адекватную терапию. Лечение следует начинать немедленно после постановки диагноза. При ХОЗЛ средней степени тяжести целесообразно добавлять БАДД/ИГКС (это может быть Серетид™ 50/500). Доказано, что базисная долговременная комбинированная терапия ХОЗЛ фармакологически обоснована: она улучшает пред- и постбронходилатационные значения ОФВ1, уменьшает одышку, значительно снижает количество обострений, улучшает качество жизни, увеличивает приверженность пациентов к лечению. В отдаленный период Серетид™ 50/500 у больных ХОЗЛ уменьшает количество обострений и замедляет скорость падения функции легких (ОФВ1). Такая стратегия лечения рекомендована GOLD и приказом МЗ Украины от 19.03.2007 года.

Публикуется при поддержке компании  «ГлаксоСмитКляйн»