Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2 (37) 2012

Back to issue

Вегетативные дисфункции у детей с острой внебольничной пневмонией и пути медикаментозной коррекции

Authors: Няньковский С.Л., Яцула М.С., Бабик И.В., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Шпычка О.И., Мовяк Л.О., Львовская коммунальная городская детская клиническая больница

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье на основании инструментального вегетативного тестирования и данных ЭЭГ рассмотрены особенности клинического течения, выраженность интоксикационного, астенического синдромов, особенности вегетативного обеспечения детей старше 7 лет с клиникой острой внебольничной пневмонии. Включение в схемы лечения детей пробиотического препарата Энтерол и метаболического препарата Стимол приводит к более быстрой нормализации клинических, инструментальных и функциональных показателей, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, улучшению физического состояния, адаптивных возможностей и стрессовой устойчивости организма, уменьшению дисбаланса между гуморально-метаболическими и центрально-эрготропными влияниями, нормализации реактивности парасимпатического отдела нервной системы и сбалансированности типа вегетативной модуляции сердечного ритма, улучшению показателей ЭЭГ.

Summary. The paper deals with the features of clinical course, intensity of toxic, asthenic syndromes, autonomic functioning in children of 7 years old with signs of community-acquired pneumonia based on instrumental autonomic testing and EEG findings. The probiotic Enterol and metabolic medication Stimol included into the treatment scheme fasten normalization of clinical, instrumental and functional parameters, reduce autonomic dysfunction, improve physical condition, adaptive opportunities, stress resistance, reduce imbalance between humoral-metabolic and central ergotropic influence, normalize responsiveness of parasympathetic nervous system and balance of autonomic modulation of cardiac rhythm, improve EEG findings.

Резюме. У статті на підставі інструментального вегетативного тестування та даних ЕЕГ розглянуті особливості клінічного перебігу, вираженість інтоксикаційного, астенічного синдромів, особливості вегетативного забезпечення дітей віком понад 7 років із клінікою гострої позалікарняної пневмонії. Включення в схеми лікування дітей пробіотичного препарату Ентерол і метаболічного препарату Стимол сприяє більш швидкій нормалізації клінічних, інструментальних та функціональних показників, зменшенню проявів вегетативної дисфункції, покращенню фізичного стану, адаптативних властивостей і стресової стійкості організму, зменшенню дисбалансу між гуморально-метаболічними і центрально-ерготропними впливами, нормалізації реактивності парасимпатичного відділу нервової системи та збалансуванню типу вегетативної модуляції серцевого ритму, покращенню показників ЕЕГ.


Keywords

Дети, пневмония, лечение, Энтерол, Стимол.

Key words: children, pneumonia, treatment, Enterol, Stimol.

Ключові слова: діти, пневмонія, лікування, Ентерол, Стимол.

Острые внебольничные пневмонии (ВБП) являются одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. Этому способствуют иммунологические, функциональные и анатомические особенности организма ребенка, широкий диапазон возбудителей заболевания, нетипичное течение заболевания. Несвоевременная коррекция патологических нарушений приводит к возникновению осложнений, продолжительному течению заболевания и восстановительного периода [1–4].

В мировой литературе все больше внимания уделяется разработке методов ранней реабилитации и адаптации детей после перенесенных острых очаговых и сегментарных пневмоний. Среди них основное внимание уделяется физиотерапевтическим методам и лечебной физкультуре. В то же время вопросы коррекции обменных, энергетических процессов и нарушений вегетативной регуляции остаются недостаточно изученными [2, 3, 5, 6].

Цель работы: изучить и усовершенствовать эффективность комплексного медикаментозного лечения острой внебольничной пневмонии с учетом коррекции интоксикационного и астенического синдромов путем улучшения вегетативного обеспечения организма ребенка и ранней реабилитации.

Материал и методы

Данное клиническое исследование было одноцентровым открытым рандомизированным с дополнительными препаратами, в нем приняли участие дети в возрасте 7–13 лет с диагнозом «пневмония», которые были распределены в основную и контрольную группы по квоте 1 : 1 соответственно. Группы не отличались по возрасту, полу, тяжести течения, основным медико­социальным характеристикам. Диагноз пневмонии устанавливался на основе рекомендаций ВОЗ как заболевание нижних отделов дыхательных путей, которое проявляется лихорадкой и/или одышкой с наличием очагового инфильтрата при рентгенографии грудной клетки. Вместе с тем учитывались другие критерии диагностики, предложенные протоколом МЗ Украины, такие как кашель, укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание с мелкопузырчатыми и крепитирующими хрипами согласно локализации очага воспаления, а в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм/ч и более.

Всего в исследовании приняли участие 40 детей. Основную группу составили 20 детей (средний возраст — 10,4 ± 2,1 года), которые на фоне основного лечения дополнительно получали пробиотический препарат Энтерол (с первого дня стационарного лечения) в дозе 1 пакетик два раза в сутки на протяжении 5 дней и с первого дня снижения температуры — метаболический препарат Стимол в дозе 1 пакетик два раза в сутки на протяжении 9 дней.

Пробиотический препарат Энтерол содержит сахаромицеты буларди (лиофилизированные клетки) в количестве 250 мг и способствует восстановлению микрофлоры кишечника и профилактике антибиотикассоциированной диареи, уменьшению риска функциональных расстройств желудочно­кишечного тракта во время антибиотикотерапии.

Метаболический препарат Стимол обеспечивает утилизацию лактата, аммиака и способствует образованию энергии, лечению функциональной, физической, психической и постинфекционной астении, астеновегетативного синдрома в периоде реконвалесценции.

Контрольную группу составили 20 детей (средний возраст 10,1 ± 1,3 года) с острыми внебольничными пневмониями средней тяжести, получавших медикаментозное лечение по традиционным схемам согласно протоколу МЗ Украины.

Все дети, включенные в исследование, на стационарное лечение попадали на 2–4­й день заболевания, в разгаре клинической симптоматики острой пневмонии. Исходное состояние пациентов обеих групп до начала исследования не имело существенных отличий по основным медико­социальным показателями и по данным функциональных исследований, общее состояние детей во время госпитализации можно было расценивать как средней тяжести.

Не было существенных отличий в группах в начале заболевания и по данным функциональных исследований.

Инструментальные исследования и определение состояния вегетативной нервной системы мы проводили у детей в группах наблюдения в 1­й день нормализации температуры и на 15­й день лечения.

Оценивая продолжительность клинической симптоматики в группах наблюдения, которая определялась по записям родителей в специальных дневниках, мы установили, что средняя продолжительность всех симптомов (общая слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, эмоциональная лабильность, снижение трудоспособности, сердцебиение, головокружение, раздражительность, плохой аппетит, расстройство стула, боль в животе) была достоверно меньшей у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной группы (табл. 1).

Поскольку вегетативные дисфункции у детей характеризуются полисистемными проявлениями, мы выделили следующие синдромологические варианты: астенический синдром, синдром эмоциональной лабильности, синдром дезадаптации, клинико­кардиологический комплекс (синдром нарушения функции возбудимости и сократимости миокарда, синдром тонической дисфункции миокарда, сердцебиение, кардиалгический синдром) и клинические признаки нарушения вегетативной регуляции внутренних органов (абдоминальный и респираторный синдром).

Чаще всего встречался астенический синдром, который наблюдался у всех детей и проявлялся головокружением, усталостью, сонливостью, нарушением сна, снижением трудоспособности и общей слабостью.

Признаки эмоциональной лабильности (повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, быстрое изменение настроения) отмечались у 33 детей (82,5 %) с ВБП.

Клинические проявления абдоминального синдрома в первые дни заболевания имелись у 35 детей (87,5 %). Для него были характерны боли в животе, вздутие кишечника, тошнота, временная эпигастральная боль, неустойчивый стул. Следует отметить, что все эти симптомы носили характер функциональных расстройств пищеварительной системы.

Синдром дезадаптации был выявлен в начале заболевания у 12 детей (30 %) обеих групп. Он проявлялся метеочувствительностью, повышенной чувствительностью к гипоксии и склонностью к потере сознания. Наиболее выраженными признаками дезадаптации были вазовагальные и ортостатические синкопе. Синкопальное состояние у одного ребенка характеризовалось потерей сознания на несколько секунд. Мышечный тонус у него во время приступа резко снижался, лицо было бледным, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены, дыхание поверхностное. Сознание быстро восстанавливалось в положении лежа. В постсинкопальном периоде ребенок ощущал слабость, головную боль, сохранялась бледность и артериальная гипотензия.

У относительно небольшого количества детей (22,5 %) были определены признаки клинико­кардиологического комплекса. В основном он проявлялся тахи­ или брадикардией, экстрасистолиями, нарушением функции возбудимости и сократимости миокарда, артериальной гипер­ или гипотензией, неприятными ощущениями в области сердца.

Респираторный синдром был диагностирован у 39 детей (97,5 %) и проявлялся жалобами на приступы нехватки воздуха, ощущением «дыхательного корсета», поверхностным и ускоренным дыханием.

Гипоталамический синдром был констатирован у всех детей обеих групп. Он проявлялся нарушением центральной терморегуляции и протекал по типу гипертермии на фоне измененного эмоционального состояния ребенка (рис. 1).

При оценке динамики основных проявлений вегетативных дисфункций у детей мы получили существенно меньшие показатели проявления астенического синдрома у детей основной группы при повторном обследовании (50 против 80 %, р = 0,049), уменьшение в этой группе частоты эмоциональной лабильности, респираторного синдрома, абдоминального синдрома, гипергидроза по сравнению с показателями детей контрольной группы, хотя разница в этих случаях была недостоверной (табл. 2).

Наблюдая за динамикой вышеназванных синдромов вегетативной дисфункции, мы отметили несколько лучшую ситуацию у детей основной группы (табл. 2).

Для более объективной оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) в нашем исследовании мы провели анализ вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии, которая считается высокоинформативным методом исследования функционального состояния организма и позволяет количественно оценить активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, исследовать вегетативную регуляцию ритма сердца, оценить вегетативный баланс и выявить его нарушения. Этому методу присущи высокая информативность, атравматичность, универсальность в возрастном аспекте. Вариабельность ритма сердца (ВРС) измеряли согласно международному стандарту для коротких записей.

Оценка вариабельности сердечного ритма у детей в возрасте 7–13 лет с ВБП указала на тенденцию к повышению параметра SDNN (стандартное отклонение (SD) величин нормальных интервалов N­N), параметра RMSSD (стандартное отклонение разницы последовательных интервалов N­N) и параметра СV (коэффициент вариации), что свидетельствовало о доминирующем влиянии парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. После выполнения ортостатической пробы параметры ВРС почти не отличались (табл. 3).

Спектральный анализ показал следующее распределение мощностей в состоянии физиологического покоя у детей основной группы: очень низкой частоты (VLF) — 32,6 %, низкой частоты (LF) — 26,6 %, высокой частоты (HF) — 40,8 %; у детей контрольной группы: VLF — 37,2 %, LF — 19,1 %, HF — 43,7 %. То есть чаще регистрировались волны высокой частоты, данное распределение отразилось и на соотношении LF/HF, которое было сниженным (0,65 и 0,43 соответственно), что свидетельствовало о повышении активности парасимпатического отдела ВНС и являлось вариантом нормы, но, учитывая значительное повышение вариабельности ритма сердца, данная ваготония, вероятно, возникала как компенсаторная реакция, которая обусловливала напряжение вегетативного баланса и приводила к вегетососудистой дистонии. При проведении ортопробы анализ показал повышение мощностей колебаний очень низкой частоты, что свидетельствовало об активации центральных эрготропных механизмов (табл. 4).

По результатам исследования можно сделать вывод, что у детей в возрасте 7–13 лет с ВБП отмечалось напряжение обоих отделов ВНС с преобладающим усилением парасимпатического звена. Это свидетельствовало о дисбалансе вегетативной регуляции и нарушении вегетативной обеспеченности сердечного ритма, о напряжении адаптационных механизмов организма в целом, преобладании центрального контура в управлении сердечным ритмом.

Через 15 дней лечения контрольные исследования показали, что параметр SDNN в основной группе находился в пределах нормы, тогда как в контрольной группе он был сниженным, что указывало на активацию симпатического звена ВНС и мобилизацию функциональных резервов организма. Параметры RMSSD и СV приближались к границам возрастной нормы у детей обеих групп (табл. 5).

Оценивая спектральный анализ в динамике заболевания, мы установили следующее распределение мощностей в состоянии физиологического покоя в основной группе: VLF — 24,8 %, LF — 21,3 %, HF — 53,9 %; в контрольной группе: VLF — 45,6 %, LF — 31,5 %, HF — 22,9 %. Таким образом, у детей основной группы чаще регистрировались волны высокой частоты, в контрольной группе — повышение мощностей колебаний очень низкой частоты, что было свидетельством активации центральных эрготропных механизмов. Соотношениt LF/HF оставалось сниженным в обеих группах. Во время проведения ортостатической пробы у детей контрольной группы были определены высокие показатели LF и HF и низкое соотношение LF/HF (0,75), что свидетельствовало о сохранении признаков вегетативной дисфункции с относительно сниженной реактивностью парасимпатического отдела ВНС и недостаточной активацией симпатоадреналовой системы при вегетативном обеспечении ортостатической пробы (табл. 6).

Учитывая клиническую симптоматику детей с ВБП, имеющиеся признаки интоксикационного и астенического синдромов, всем детям на 2­й день после нормализации температуры мы провели электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ). С помощью визуальной оценки ЭЭГ мы определили, что у большинства детей отмечалось снижение амплитудных характеристик альфа­ритма, постепенная замена мощности альфа­ритма на мощности тета­ритма и дельта­волн, что в общем привело к сглаживанию зональных отличий. При проведении функциональных проб мы отметили рост количества одиночных и групповых заостренных потенциалов, появление генерализованных разрядов и десинхронизации фоновой активности.

После проведенного лечения в основной группе при повторном обследовании через 2 недели практически у всех детей отмечались положительные сдвиги в структуре альфа­ритма, улучшились его модуляция и зональное распределение, снизилась частота заостренных форм альфа­ и бета­колебаний, уменьшилась интенсивность медленноволновой активности, исчезли билатерально­синхронные вспышки.

У детей контрольной группы ЭЭГ­картина биоэлектрической активности головного мозга тоже имела положительную динамику, тем не менее почти у каждого третьего ребенка отмечались умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, элементы обостренных волн при гипервентиляции.

В качестве наиболее интересного примера нарушения биоэлектрической активности головного мозга при отсутствии органических изменений со стороны ЦНС у пациента с острой пневмонией можно привести клинический случай. Больной Х., 11 лет, поступил на лечение в стационар с диагнозом острой правосторонней очаговой пневмонии средней тяжести, ДН 2­й ст.

При первичном ЭЭГ­обследовании у ребенка на фоне умеренно выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга регистрировались пароксизмальная активность в правой лобно­прецентральной и левой височной областях с билатерально­синхронными высокоамплитудными разрядами полиспайк­волн продолжительностью 3–5 с во время гипервентиляции (рис. 2).

При повторном обследовании через 2 недели отмечалась положительная динамика. Уменьшилась выраженность диффузных изменений и пароксизмальных проявлений. Сохранялись отдельные остроразрядные комплексы на всех участках мозга, выраженность которых нарастала во время функциональных проб (рис. 3).

При проведении контрольной ЭЭГ этого ребенка через 1,5 месяца очаговых и пароксизмальных изменений не было выявлено (рис. 4).

 Выводы

У детей, перенесших острую внебольничную пневмонию, в течение продолжительного времени наблюдаются нарушения общего состояния и астенизация организма, а также изменения на электроэнцефалограмме и выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы. Характерны такие нарушения, как вегетативная дисфункция, недостаточная нервная регуляция сердечно­сосудистой системы, низкая способность организма противостоять недостатку кислорода, неблагоприятная реакция сердечно­сосудистой системы на физическую нагрузку. Со стороны вегетативной нервной системы выявлялись такие синдромы: астенический, синдром эмоциональной лабильности, синдром дезадаптации, клинико­кардиологический комплекс (синдром нарушения функции возбудимости и сократимости миокарда, синдром тонической дисфункции миокарда, сердцебиение, кардиалгический синдром) и клинические признаки нарушения вегетативной регуляции внутренних органов (абдоминальный и респираторный синдром). По данным ЭЭГ у большинства детей отмечалось снижение амплитудных характеристик альфа­ритма, постепенная замена мощности альфа­ритма на мощности тета­ритма и дельта­волн, что в целом привело к сглаживанию зональных различий.

Дети с вышеперечисленными нарушениями кроме стандартного лечения (включая физиотерапевтические и физкультурные процедуры) нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях, таких как коррекция обменных, энергетических процессов, нарушений вегетативной регуляции.

Предложенное лечение с применением пробиотического препарата Энтерол и метаболического препарата Стимол позволяет быстрее достичь нормализации клинических, инструментальных и функциональных показателей, уменьшить проявления вегетативной дисфункции (дисбаланс между парасимпатической и симпатической ВНС), улучшить физическое состояние, адаптационные свойства и стрессовую устойчивость организма, уменьшить дисбаланс между гуморально­метаболическим и центрально­эрготропным влиянием, нормализовать реактивность парасимпатического отдела нервной системы и сбалансировать тип вегетативной модуляции сердечного ритма.

Наличие выраженного клинического эффекта, отсутствие побочных действий позволяют рекомендовать включение препаратов Энтерол и Стимол в комплекс стационарного и амбулаторного лечения острой внебольничной пневмонии у детей с 7-­летнего возраста.


Bibliography

1. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2010. — 268 с.

2. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., Alverson B., Carter E.R., Harrison C. et al. The management of community­acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — Advance Access published August 2011. — 30 — e1­e52.

3. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. — 2002. — 9(3). — 278­288.

4. Детская пульмонология / Под ред. Н.Л. Аряева. — К.: Здоров’я, 2005. — 608 с.

5. Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф. Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей // Здоров’я України. — 2008. — № 24/1. — С. 11­13.

6. Вегетативные расстройства: Клиника лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Мединформагентство, 2000. — 752 с.

Similar articles

Особенности медикаментозного лечения острой внебольничной пневмонии у детей с нарушениями вегетативной регуляции и выраженным астеническим синдромом
Authors: Няньковский С.Л., Яцула М.С., Бабик И.В. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Шпычка О.И., Мовяк Л.О. - Львовская коммунальная городская детская клиническая больница
"Child`s Health" 4 (39) 2012
Date: 2013.03.15
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Михальчук О.Я. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков
"Child`s Health" 3(18) 2009
Date: 2009.07.07
Categories: Pediatrics/Neonatology
Clinical manifestations and correction of autonomic dysfunction in children and adolescents
Authors: Борисова Т.П., Абатуров А.Е.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина

"Child`s Health" Том 13, №6, 2018
Date: 2018.10.03
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Самсонова Т.В. Федеральное государственное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
"Child`s Health" 2 (29) 2011
Date: 2011.09.06
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue