Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2 (37) 2012

Back to issue

Ранняя диагностика и антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей

Authors: Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Агафонова Е.А., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Никулина А.А., ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье дан сравнительный анализ различных методов диагностики, приведены основные положения антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей и обосновано назначение антибиотиков в сочетании с ингибиторами β-лактамаз.

Summary. This paper presents a comparative analysis of different diagnostic methods, the main provisions of antibiotic therapy for urinary tract infections in children, and also there was justified the use of antibiotics in combination with β-lactamase inhibitors.

Резюме. У статті наведено порівняльний аналіз різних методів діагностики, основні положення антибактеріальної терапії інфекцій сечовивідних шляхів у дітей та обґрунтовано призначення антибіотиків у поєднанні з інгібіторами β-лактамаз.


Keywords

Инфекции мочевыводящих путей, дети.

Key words: urinary tract infections, children.

Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, діти.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее распространенными заболеваниями среди детского и взрослого населения. Многочисленные исследования показывают, что инфекции мочевыводящих путей устойчиво занимают второе место по распространенности среди бактериальных инфекций. Каждый год в мире регистрируется около 150 миллионов случаев ИМП у мужчин и женщин всех возрастов [5]. В первые 6–12 месяцев после первого эпизода ИМП риск рецидивирования заболевания у детей составляет 12–30 % [15]. Рецидивирующее течение инфекции у детей и взрослых может привести к обструкции мочевыводящих путей и развитию хронической почечной недостаточности [3]. Наиболее частым возбудителем ИМП у детей всех возрастных групп является кишечная палочка. При впервые обнаруженной инфекции мочевой системы Esherichia сoli выявляется в 60–92 % случаев. Другими наиболее частыми причинно-значимыми патогенами являются Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter [2, 9, 30]. Инфицирование мочевыводящих путей происходит восходящим путем или транслокацией уропатогенов из исходного биотопа (кишечник, миндалины, зубы и т.д.) в почки. Колонизация уропатогенами характеризуется преодолением микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина и их закреплением в ткани мочевыводящих путей, в том числе на канальцевом и чашечно-лоханочном уроэпителии [8].

Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей

Клинические признаки ИМП у детей в классическом варианте организованы интоксикационным, болевым, дизурическим и мочевым синдромами, проявление которых зависит от возраста ребенка, выраженности и уровня поражения мочевыводящей системы. Мочевой синдром характеризуется преобладанием бактериурии и лейкоцитурии над эритроцитурией при микроскопическом исследовании осадка мочи. Диагностическим уровнем бактериурии является наличие более 103–5 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи. В настоящее время различают острые и хронические формы ИМП (цистит, пиелонефрит, инфекции мочевой системы без определенной топики). Учитывая, что ИМП у детей может протекать как с выраженной симптоматикой, так и субклинически, исследование мочи рекомендуется при всех инфекционно-воспалительных заболеваниях, лихорадках и других неясных клинических состояниях [19].

Для ранней диагностики ИМП рекомендуется использование скрининговых тест-реагентов, которые позволяют определить наличие в моче лейкоцитарнойэстеразы, нитритов и белка. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных тест-реагентов при диагностике ИМП представлена в табл. 1.

Тест на активность лейкоцитарной эстеразы является наиболее чувствительным, а тест, определяющий наличие нитритов, считается наиболее специфичным методом экспресс-диагностики ИМП. Отрицательный результат теста эстеразной активности лейкоцитов практически исключает вероятность диагноза ИМП [31].

Различные сочетания клинических признаков могут быть использованы в качестве диагностических критериев ранней диагностики ИМП, в частности циститов (табл. 2).

Исследователями департамента здравоохранения университета Йорка был предложен алгоритм диагностики ИМП у детей, который хорошо зарекомендовал себя в работе врача общей практики (рис. 1) [13].

Для топической диагностики ИМП используют различные методы визуализации. Инструментальное обследование рекомендуется проводить в период ремиссии инфекционно-воспалительного процесса. Спектр методов обследования больных с ИМП достаточно широк — это ультразвуковое исследование почек, цистоскопия, микционная цистография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия и другие, необходимость проведения которых определяется клинической ситуацией [26].

Дети до 3-месячного возраста, у которых диагностирована ИМП, протекающая с выраженной интоксикацией или мочевым синдромом, должны быть госпитализированы.

Диагностические критерии различных форм ИМП, которые приняты МЗ Украины, представлены в табл. 3.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

Основным медикаментозным направлением лечения ИМП является антибактериальная терапия [16]. Основные, наиболее эффективные при лечении ИМП антибактериальные препараты приведены в табл. 4.

Происходящее изменение чувствительности уропатогенной флоры к различным антибактериальным средствам и приобретение ею антибиотикорезистентности требует постоянной коррекции при выборе антибиотиков для лечения ИМП. В частности, установлено, что современные уропатогенные штаммы Esherichia сoli приобрели устойчивость к b-лактамным антибиотикам пенициллиновой группы (37,7 %) и к триметоприм-сульфаметоксазолу (21,3 %) [10, 11]. В то же время уропатогенные штаммы Esherichia сoli в значительной степени сохраняют чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону, цефиксиму), аминогликозидам и нитрофурантоину [12, 26].

Цефалоспорины третьей генерации являются важнейшими антибактериальными средствами, которые используют при лечении ИМП. Яркий представитель данного поколения цефалоспоринов — цефтриаксон, который обладает широким спектром антимикробного действия. К его действию высокочувствительны: Esherichia сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus (vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides; частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. [18, 21, 25, 27]. Применение цефтриаксона совместно с ингибитором b-лактамаз, в частности сульбактамом, который используется в препарате Сульбактомакс, значительно повышает активность его антибактериального действия (табл. 5) [1, 7].

В настоящее время установлено, что 17,9 % штаммов кишечной палочки являются продуцентами b-лактамаз расширенного спектра, что требует применения антимикробных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса («Мили Хелскере Лимитед», Великобритания) [28].

Применение сульбактама, ингибирующего b-лакта­мазы патогенов, в сочетании с b-лактамными антибиотиками одобрено во многих странах [20].

Достаточно высокая чувствительность к антибактериальному действию Сульбактомакса отмечается у грамотрицательных бактерий Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis (включая b-лактамазопродуцирующие штаммы), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa; у грамположительных бактерий Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes; у анаэробных бактерий Bacteroides fragilis, Clostridium spр., Peptostreptococcus spр. [32]. Учитывая, что Сульбактомакс обладает широким спектром действия на уропатогенную, в том числе и лактамазопродуцирующую причинно-значимую флору, хорошими фармакокинетическими свойствами и не оказывает нефротоксического действия, он может быть использован как препарат выбора при лечении детей с ИМП, особенно вызванными патогенами, продуцирующими b-лактамазы расширенного спектра [23].

Д.Д. Иванов [4] установил, что терапия Сульбактомаксом пиелонефритов у детей обладает хорошим профилем эффективности и безопасности. В проведенном исследовании участвовали 40 детей с острым и хроническим пиелонефритом, которые находились на стационарном лечении и получали внутривенно Сульбактомакс в суточной дозе 50–75 мг/кг массы тела в два введения на протяжении 3–4 суток с последующим переходом на пероральный прием цефиксима. При остром пиелонефрите цефиксим назначался на протяжении 6–7 суток, при хроническом пиелонефрите — 10–11 суток. Высокая степень эффективности лечения зарегистрирована у 90 % пациентов с острым пиелонефритом и у 85 % детей с хроническим пиелонефритом. Автор считает, что для снижения уровня неэффективного лечения пиелонефритов у детей можно полностью заменить препараты незащищенного цефтриаксона препаратами цефтриаксона, защищенного ингибиторами b-лактамаз.

Окончательный выбор антибиотика при рецидивирующих формах ИМП должен основываться на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальному средству.

При проведении антибактериальной терапии ИМП у детей возможно использовать как пероральный, так и парентеральный метод введения препарата, но предпочтение следует отдавать пероральному методу введения лекарственного средства. Так, в Кокрановском анализе 23 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что не существует достоверной разницы между эффективностью лечения пиелонефрита при использовании пероральных антибиотиков в течение 10–14 дней и при внутривенном введении антибиотиков в течение первых 3 дней терапии с последующим переходом на пероральный путь введения препаратов [17].

К сожалению, немногие положения, связанные с диагностикой и лечением ИМП, имеют достаточную доказательную базу (табл. 6).

Заключение

Таким образом, ранняя диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей представляет собой достаточно сложную задачу, с которой часто сталкивается врач-педиатр и семейный врач. Использование скрининг-тестов и алгоритмов диагностики позволяет своевременно устанавливать диагноз инфекций мочевыводящих путей даже в малосимптомных клинических ситуациях. Увеличение доли уропатогенных бактериальных штаммов, обладающих устойчивостью к антибактериальной терапии, в этиологической структуре инфекций мочевыводящих путей у детей обусловливает необходимость использования антибактериальных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса.


Bibliography

1. Загородній М.П., Понор О.Б., Маркевич В.Е. Переваги захищених цефолоспоринів ІІІ покоління при лікуванні дітей // Актуальні питання теоретичної медицини. Актуальні питання клінічної медицини. Клінічні та патогенетичні аспекти мікроелементозів. Actual problems of fundamental and clinical medicine: Мат-ли наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, Суми, 21–22 квітня 2011 року / Відп. за вип. Л.Н. Приступа. — Суми: СумДУ, 2011. — Ч. 2. — С. 78.

2. Инфекция мочевыводящих путей / А.Н. Цыгин, О.В. Комарова, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, О.В. Чумакова // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 3. — С. 38-42.

3. Истомина А.С., Жданова Т.В., Назаров А.В. Инфекция мочевыводящих путей — современный взгляд на проблему // Уральский медицинский журнал. — 2008. — Т. 54, № 14. — С. 50-54.

4. Іванов Д.Д. Клінічний досвід застосування сульбактомаксу при пієлонефриті в дітей // Новости медицины и фармации — 2010. — № 5 (311) — C. 12-13.

5. Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Шабаев Г.Л. Этиология и частота встречаемости инфекций мочевыводящих путей

в урологической клинике ИВГМА // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 37-40.

6. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом / Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 627.

7. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия / И.Б. Ершова, А.А. Высоцкий, Т.В. Ширина, В.И. Ткаченко, А.А. Мочалова // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. — 2008. — Т. 9, № 1. — C. 28-32.

8. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Современные взгляды на этиологию и патогенез инфекции мочевыводящих путей во время гестации // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 12(218).

9. Akram M., Shahid M., Khan A.U. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. — 2007. — Vol. 6, № 4.

10. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) /G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, B. Weshnoweski, J. Johnson, A. Noreddin, D.E. Low, J.A. Karlowsky // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2006. — Vol. 27, № 6. — P. 468-475.

11. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) / G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, L.P. Palatnik, J. Johnson, A. Noreddin, G.K. Harding, L.E. Nicolle, D.J. Hoban // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2005. — Vol. 26, № 5. — P. 380-388.

12. Beetz R., Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — Vol. 38, Suppl. — P. 42-50.

13. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model / P. Whiting, M. Westwood, L. Bojke, S. Palmer, G. Richardson, J. Cooper, I. Watt, J. Glanville, M. Sculpher, J. Kleijnen // Health Technol. Assess. — 2006. — Vol. 10, № 36. — P. 1-154.

14. Committee on Infectious Diseases. The use of systemic fluoroquinolones // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 3. — P. 1287-1292.

15. Dai B., Liu Y., Jia J., Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. — 2010. — Vol. 95, № 7. — P. 499-508.

16. Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients // Minerva Pediatr. — 2003. — Vol. 55, № 5. — P. 395-406.

17. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst Rev. — 2007. — № 4. — CD003772.

18. Islam M.N., Khaleque M.A., Siddika M., Hossain M.A. Urinary tract infection in children in a tertiary level hospital in Bangladesh // Mymensingh. Med. J. — 2010. — Vol. 19, № 4. — P. 482-486.

19. Larcombe J. Urinary tract infection in children // Am. Fam. Physician. — 2010. — Vol. 82, № 10. — P. 1252-1256.

20. Levin A.S. MultiresistantAcinetobacter infections: a role for sulbactam combinations in overcoming an emerging world­wide problem // Clin. Microbiol. Infect. — 2002. — Vol. 8, № 3. — P. 144-153.

21. Nelson D.S., Gurr M.B., Schunk J.E. Management of febrile children with urinary tract infections // Am. J. Emerg. Med. — 1998. — Vol. 16, № 7. — P. 643-647.

22. Payasi A., Kumar S., Chaudhary M. A comparative study of Sulbactomax versus Ceftriaxone and betalactamase inhibitor and their effect on mutant prevention in ESBL producing organisms // Int. J. Drug Dev. & Res. — 2011. — Vol. 3, № 3. — P. 366-371.

23. Pharmacokinetic study of sulbactomax / A. Payasi, M. Chaudhary, A. Gupta, V.K. Dwivedi, A. Bhatnagar // J. Toxicol. Sci. — 2010. — Vol. 35, № 4. — P. 459-464.

24. Prajapati B.S., Prajapati R.B., Patel P.S. Advances in management of urinary tract infections // Indian. J. Pediatr. — 2008. — Vol. 75, № 8. — P. 809-814.

25. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections // Urol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 26, № 4. — P. 753-763.

26. Saadeh S.A., Mattoo T.K. Managing urinary tract infections // Pediatr. Nephrol. — 2011. — Vol. 26, № 11. — P. 1967-1976.

27. Sanders W.E. Jr. Ceftriaxone in treatment of serious infections. Urinary tract infections // Hosp. Pract. (Off Ed). — 1991. — Vol. 26, Suppl. 5. — P. 48-51.

28. Srinivas V. Treatment of recurrent acute cystitis with sulbactomax: a case report. Case Report // Inter. J. Pharm. Pharmaceut. Sciences. — 2012. — Vol. 4, № 1.

29. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review / G. Schmiemann, E. Kniehl, K. Gebhardt, M.M. Matejczyk, E. Hummers-Pradier // Dtsch. Arztebl. Int. — 2010. — Vol. 107, № 21. — P. 361-367.

30. Urinary tract pathogens and resistance pattern / R. Chaku­purakal, M. Ahmed, D.N. Sobithadevi, S. Chinnappan, T. Reynolds // J. Clin. Pathol. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 652-654.

31. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infections in children // Am. Fam. Physician. — 2011. — Vol. 83, № 4. — P. 409-415.

32. XTUM PRODUCT MONOGRAPH // http://www.shreya.co.in/pdf/XTUM_PM_2007_01.pdf

33. Zaki S.A. Advances in management of urinary tract infections // Indian J. Pediatr. — 2010. — Vol. 77, № 2. — P. 221.


Back to issue