Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 2 (37) 2012

Back to issue

Ранняя диагностика и антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей

Authors: Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Агафонова Е.А., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Никулина А.А., ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье дан сравнительный анализ различных методов диагностики, приведены основные положения антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей и обосновано назначение антибиотиков в сочетании с ингибиторами β-лактамаз.

Summary. This paper presents a comparative analysis of different diagnostic methods, the main provisions of antibiotic therapy for urinary tract infections in children, and also there was justified the use of antibiotics in combination with β-lactamase inhibitors.

Резюме. У статті наведено порівняльний аналіз різних методів діагностики, основні положення антибактеріальної терапії інфекцій сечовивідних шляхів у дітей та обґрунтовано призначення антибіотиків у поєднанні з інгібіторами β-лактамаз.


Keywords

Инфекции мочевыводящих путей, дети.

Key words: urinary tract infections, children.

Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, діти.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее распространенными заболеваниями среди детского и взрослого населения. Многочисленные исследования показывают, что инфекции мочевыводящих путей устойчиво занимают второе место по распространенности среди бактериальных инфекций. Каждый год в мире регистрируется около 150 миллионов случаев ИМП у мужчин и женщин всех возрастов [5]. В первые 6–12 месяцев после первого эпизода ИМП риск рецидивирования заболевания у детей составляет 12–30 % [15]. Рецидивирующее течение инфекции у детей и взрослых может привести к обструкции мочевыводящих путей и развитию хронической почечной недостаточности [3]. Наиболее частым возбудителем ИМП у детей всех возрастных групп является кишечная палочка. При впервые обнаруженной инфекции мочевой системы Esherichia сoli выявляется в 60–92 % случаев. Другими наиболее частыми причинно-значимыми патогенами являются Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter [2, 9, 30]. Инфицирование мочевыводящих путей происходит восходящим путем или транслокацией уропатогенов из исходного биотопа (кишечник, миндалины, зубы и т.д.) в почки. Колонизация уропатогенами характеризуется преодолением микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина и их закреплением в ткани мочевыводящих путей, в том числе на канальцевом и чашечно-лоханочном уроэпителии [8].

Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей

Клинические признаки ИМП у детей в классическом варианте организованы интоксикационным, болевым, дизурическим и мочевым синдромами, проявление которых зависит от возраста ребенка, выраженности и уровня поражения мочевыводящей системы. Мочевой синдром характеризуется преобладанием бактериурии и лейкоцитурии над эритроцитурией при микроскопическом исследовании осадка мочи. Диагностическим уровнем бактериурии является наличие более 103–5 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи. В настоящее время различают острые и хронические формы ИМП (цистит, пиелонефрит, инфекции мочевой системы без определенной топики). Учитывая, что ИМП у детей может протекать как с выраженной симптоматикой, так и субклинически, исследование мочи рекомендуется при всех инфекционно-воспалительных заболеваниях, лихорадках и других неясных клинических состояниях [19].

Для ранней диагностики ИМП рекомендуется использование скрининговых тест-реагентов, которые позволяют определить наличие в моче лейкоцитарнойэстеразы, нитритов и белка. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных тест-реагентов при диагностике ИМП представлена в табл. 1.

Тест на активность лейкоцитарной эстеразы является наиболее чувствительным, а тест, определяющий наличие нитритов, считается наиболее специфичным методом экспресс-диагностики ИМП. Отрицательный результат теста эстеразной активности лейкоцитов практически исключает вероятность диагноза ИМП [31].

Различные сочетания клинических признаков могут быть использованы в качестве диагностических критериев ранней диагностики ИМП, в частности циститов (табл. 2).

Исследователями департамента здравоохранения университета Йорка был предложен алгоритм диагностики ИМП у детей, который хорошо зарекомендовал себя в работе врача общей практики (рис. 1) [13].

Для топической диагностики ИМП используют различные методы визуализации. Инструментальное обследование рекомендуется проводить в период ремиссии инфекционно-воспалительного процесса. Спектр методов обследования больных с ИМП достаточно широк — это ультразвуковое исследование почек, цистоскопия, микционная цистография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия и другие, необходимость проведения которых определяется клинической ситуацией [26].

Дети до 3-месячного возраста, у которых диагностирована ИМП, протекающая с выраженной интоксикацией или мочевым синдромом, должны быть госпитализированы.

Диагностические критерии различных форм ИМП, которые приняты МЗ Украины, представлены в табл. 3.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

Основным медикаментозным направлением лечения ИМП является антибактериальная терапия [16]. Основные, наиболее эффективные при лечении ИМП антибактериальные препараты приведены в табл. 4.

Происходящее изменение чувствительности уропатогенной флоры к различным антибактериальным средствам и приобретение ею антибиотикорезистентности требует постоянной коррекции при выборе антибиотиков для лечения ИМП. В частности, установлено, что современные уропатогенные штаммы Esherichia сoli приобрели устойчивость к b-лактамным антибиотикам пенициллиновой группы (37,7 %) и к триметоприм-сульфаметоксазолу (21,3 %) [10, 11]. В то же время уропатогенные штаммы Esherichia сoli в значительной степени сохраняют чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону, цефиксиму), аминогликозидам и нитрофурантоину [12, 26].

Цефалоспорины третьей генерации являются важнейшими антибактериальными средствами, которые используют при лечении ИМП. Яркий представитель данного поколения цефалоспоринов — цефтриаксон, который обладает широким спектром антимикробного действия. К его действию высокочувствительны: Esherichia сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus (vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides; частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. [18, 21, 25, 27]. Применение цефтриаксона совместно с ингибитором b-лактамаз, в частности сульбактамом, который используется в препарате Сульбактомакс, значительно повышает активность его антибактериального действия (табл. 5) [1, 7].

В настоящее время установлено, что 17,9 % штаммов кишечной палочки являются продуцентами b-лактамаз расширенного спектра, что требует применения антимикробных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса («Мили Хелскере Лимитед», Великобритания) [28].

Применение сульбактама, ингибирующего b-лакта­мазы патогенов, в сочетании с b-лактамными антибиотиками одобрено во многих странах [20].

Достаточно высокая чувствительность к антибактериальному действию Сульбактомакса отмечается у грамотрицательных бактерий Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis (включая b-лактамазопродуцирующие штаммы), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa; у грамположительных бактерий Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes; у анаэробных бактерий Bacteroides fragilis, Clostridium spр., Peptostreptococcus spр. [32]. Учитывая, что Сульбактомакс обладает широким спектром действия на уропатогенную, в том числе и лактамазопродуцирующую причинно-значимую флору, хорошими фармакокинетическими свойствами и не оказывает нефротоксического действия, он может быть использован как препарат выбора при лечении детей с ИМП, особенно вызванными патогенами, продуцирующими b-лактамазы расширенного спектра [23].

Д.Д. Иванов [4] установил, что терапия Сульбактомаксом пиелонефритов у детей обладает хорошим профилем эффективности и безопасности. В проведенном исследовании участвовали 40 детей с острым и хроническим пиелонефритом, которые находились на стационарном лечении и получали внутривенно Сульбактомакс в суточной дозе 50–75 мг/кг массы тела в два введения на протяжении 3–4 суток с последующим переходом на пероральный прием цефиксима. При остром пиелонефрите цефиксим назначался на протяжении 6–7 суток, при хроническом пиелонефрите — 10–11 суток. Высокая степень эффективности лечения зарегистрирована у 90 % пациентов с острым пиелонефритом и у 85 % детей с хроническим пиелонефритом. Автор считает, что для снижения уровня неэффективного лечения пиелонефритов у детей можно полностью заменить препараты незащищенного цефтриаксона препаратами цефтриаксона, защищенного ингибиторами b-лактамаз.

Окончательный выбор антибиотика при рецидивирующих формах ИМП должен основываться на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальному средству.

При проведении антибактериальной терапии ИМП у детей возможно использовать как пероральный, так и парентеральный метод введения препарата, но предпочтение следует отдавать пероральному методу введения лекарственного средства. Так, в Кокрановском анализе 23 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что не существует достоверной разницы между эффективностью лечения пиелонефрита при использовании пероральных антибиотиков в течение 10–14 дней и при внутривенном введении антибиотиков в течение первых 3 дней терапии с последующим переходом на пероральный путь введения препаратов [17].

К сожалению, немногие положения, связанные с диагностикой и лечением ИМП, имеют достаточную доказательную базу (табл. 6).

Заключение

Таким образом, ранняя диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей представляет собой достаточно сложную задачу, с которой часто сталкивается врач-педиатр и семейный врач. Использование скрининг-тестов и алгоритмов диагностики позволяет своевременно устанавливать диагноз инфекций мочевыводящих путей даже в малосимптомных клинических ситуациях. Увеличение доли уропатогенных бактериальных штаммов, обладающих устойчивостью к антибактериальной терапии, в этиологической структуре инфекций мочевыводящих путей у детей обусловливает необходимость использования антибактериальных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса.


Bibliography

1. Загородній М.П., Понор О.Б., Маркевич В.Е. Переваги захищених цефолоспоринів ІІІ покоління при лікуванні дітей // Актуальні питання теоретичної медицини. Актуальні питання клінічної медицини. Клінічні та патогенетичні аспекти мікроелементозів. Actual problems of fundamental and clinical medicine: Мат-ли наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, Суми, 21–22 квітня 2011 року / Відп. за вип. Л.Н. Приступа. — Суми: СумДУ, 2011. — Ч. 2. — С. 78.

2. Инфекция мочевыводящих путей / А.Н. Цыгин, О.В. Комарова, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, О.В. Чумакова // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 3. — С. 38-42.

3. Истомина А.С., Жданова Т.В., Назаров А.В. Инфекция мочевыводящих путей — современный взгляд на проблему // Уральский медицинский журнал. — 2008. — Т. 54, № 14. — С. 50-54.

4. Іванов Д.Д. Клінічний досвід застосування сульбактомаксу при пієлонефриті в дітей // Новости медицины и фармации — 2010. — № 5 (311) — C. 12-13.

5. Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Шабаев Г.Л. Этиология и частота встречаемости инфекций мочевыводящих путей

в урологической клинике ИВГМА // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 37-40.

6. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом / Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 627.

7. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия / И.Б. Ершова, А.А. Высоцкий, Т.В. Ширина, В.И. Ткаченко, А.А. Мочалова // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. — 2008. — Т. 9, № 1. — C. 28-32.

8. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Современные взгляды на этиологию и патогенез инфекции мочевыводящих путей во время гестации // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 12(218).

9. Akram M., Shahid M., Khan A.U. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. — 2007. — Vol. 6, № 4.

10. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) /G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, B. Weshnoweski, J. Johnson, A. Noreddin, D.E. Low, J.A. Karlowsky // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2006. — Vol. 27, № 6. — P. 468-475.

11. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) / G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, L.P. Palatnik, J. Johnson, A. Noreddin, G.K. Harding, L.E. Nicolle, D.J. Hoban // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2005. — Vol. 26, № 5. — P. 380-388.

12. Beetz R., Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — Vol. 38, Suppl. — P. 42-50.

13. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model / P. Whiting, M. Westwood, L. Bojke, S. Palmer, G. Richardson, J. Cooper, I. Watt, J. Glanville, M. Sculpher, J. Kleijnen // Health Technol. Assess. — 2006. — Vol. 10, № 36. — P. 1-154.

14. Committee on Infectious Diseases. The use of systemic fluoroquinolones // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 3. — P. 1287-1292.

15. Dai B., Liu Y., Jia J., Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. — 2010. — Vol. 95, № 7. — P. 499-508.

16. Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients // Minerva Pediatr. — 2003. — Vol. 55, № 5. — P. 395-406.

17. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst Rev. — 2007. — № 4. — CD003772.

18. Islam M.N., Khaleque M.A., Siddika M., Hossain M.A. Urinary tract infection in children in a tertiary level hospital in Bangladesh // Mymensingh. Med. J. — 2010. — Vol. 19, № 4. — P. 482-486.

19. Larcombe J. Urinary tract infection in children // Am. Fam. Physician. — 2010. — Vol. 82, № 10. — P. 1252-1256.

20. Levin A.S. MultiresistantAcinetobacter infections: a role for sulbactam combinations in overcoming an emerging world­wide problem // Clin. Microbiol. Infect. — 2002. — Vol. 8, № 3. — P. 144-153.

21. Nelson D.S., Gurr M.B., Schunk J.E. Management of febrile children with urinary tract infections // Am. J. Emerg. Med. — 1998. — Vol. 16, № 7. — P. 643-647.

22. Payasi A., Kumar S., Chaudhary M. A comparative study of Sulbactomax versus Ceftriaxone and betalactamase inhibitor and their effect on mutant prevention in ESBL producing organisms // Int. J. Drug Dev. & Res. — 2011. — Vol. 3, № 3. — P. 366-371.

23. Pharmacokinetic study of sulbactomax / A. Payasi, M. Chaudhary, A. Gupta, V.K. Dwivedi, A. Bhatnagar // J. Toxicol. Sci. — 2010. — Vol. 35, № 4. — P. 459-464.

24. Prajapati B.S., Prajapati R.B., Patel P.S. Advances in management of urinary tract infections // Indian. J. Pediatr. — 2008. — Vol. 75, № 8. — P. 809-814.

25. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections // Urol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 26, № 4. — P. 753-763.

26. Saadeh S.A., Mattoo T.K. Managing urinary tract infections // Pediatr. Nephrol. — 2011. — Vol. 26, № 11. — P. 1967-1976.

27. Sanders W.E. Jr. Ceftriaxone in treatment of serious infections. Urinary tract infections // Hosp. Pract. (Off Ed). — 1991. — Vol. 26, Suppl. 5. — P. 48-51.

28. Srinivas V. Treatment of recurrent acute cystitis with sulbactomax: a case report. Case Report // Inter. J. Pharm. Pharmaceut. Sciences. — 2012. — Vol. 4, № 1.

29. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review / G. Schmiemann, E. Kniehl, K. Gebhardt, M.M. Matejczyk, E. Hummers-Pradier // Dtsch. Arztebl. Int. — 2010. — Vol. 107, № 21. — P. 361-367.

30. Urinary tract pathogens and resistance pattern / R. Chaku­purakal, M. Ahmed, D.N. Sobithadevi, S. Chinnappan, T. Reynolds // J. Clin. Pathol. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 652-654.

31. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infections in children // Am. Fam. Physician. — 2011. — Vol. 83, № 4. — P. 409-415.

32. XTUM PRODUCT MONOGRAPH // http://www.shreya.co.in/pdf/XTUM_PM_2007_01.pdf

33. Zaki S.A. Advances in management of urinary tract infections // Indian J. Pediatr. — 2010. — Vol. 77, № 2. — P. 221.


Back to issue