Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2 (37) 2012

Back to issue

Эндометриоз почки у ребенка

Authors: Журило И.П., Гунькин А.Ю., Лепихов П.А., Стариченко И.А. Клиника детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Областная детская клиническая больница г. Донецка

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье рассмотрена проблема экстрагенитального эндометриоза. Приведено описание редкого случая эндометриоза почки у ребенка 13 лет. Обсуждены вопросы диагностики и лечебной тактики при данной патологии.

Summary. The problem of extragenital endometriosis was discussed in this article. We describe a rare case of renal endometriosis in 13-year-old child. Questions of diagnosis and therapeutic approach in this pathology were discussed.

Резюме. У статті розглянуто проблему екстрагенітального ендометріозу. Наведено опис рідкісного випадку ендометріозу нирки в дитини 13 років. Обговорені питання діагностики та лікувальної тактики при даній патології.


Keywords

Эндометриоз, почка, дети.

Key words: endometriosis, kidney, children.

Ключові слова: ендометріоз, нирка, діти.

Введение

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием в различных органах эндометриоидной ткани, которая по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки — эндометрием [1]. Основным проявлением заболевания является циклическое, в соответствии с временными промежутками менструального цикла, выделение крови из аномально расположенных участков эндометрия. Соответственно, клинические проявления заболевания обусловлены локализацией и объемом эндометриальных очагов [3].

Существует три этиологических механизма возникновения данной патологии: а) эмбриональный, или дизонтогенетический; б) контактно-имплантационное или сосудистое распространение; в) метапластическое перерождение [7]. Описаны различные локализации эндометриоза. В большинстве случаев процесс локализуется в передней брюшной стенке в местах контактной имплантации после оперативных вмешательств (мягкие такни, послеоперационные рубцы, область пупочного кольца), а также в яичниках и стенке прямой и сигмовидной кишок [5]. К более редким вариантам относятся наблюдения эндометриоза легких [7] и мочевого тракта [2].

Если поражение уретры и мочевого пузыря может объясняться возможностью заброса менструальной крови и неоимплантацией эндометрия [6], то эндометриоз мочеточников, а тем более почек, скорее всего, дизонтогенетического происхождения. Возникновение эндометриоза почки можно объяснить порочной дифференцировкой клеток метанефрогенной бластемы или эмбриофетальной эктопией в нее клеток мюллерова протока. Диагностика эндометриоза почки во всех описанных наблюдениях была случайной — при гистологическом исследовании удаленной почки или на секции [4].

В доступной медицинской литературе встречаются единичные публикации о случаях эндометриоза почек [8]. Поэтому мы решили обсудить собственное клиническое наблюдение.

Материалы и методы исследования

Клиническим материалом явилось единственное за всю историю клиники детской хирургии им. Н.Л. Куща наблюдение эндометриоза почки у ребенка. Приводим его описание.

Ребенок Инна С., 13 лет (история болезни № 2162), госпитализирована в ОДКБ г. Донецка 28.02.2011 г. с жалобами на примесь крови в моче, рези при мочеиспускании, рвоту и боли в поясничной области, больше справа. Из анамнеза известно, что девочка болеет с сентября 2010 г., когда впервые был отмечен эпизод гематурии. Последний повторился в январе 2011 г. Тогда же ребенок консультирован урологом, направлен к гинекологу. Настоящее ухудшение наблюдается с 27.02.2011 г., когда появились вышеописанные жалобы. Была госпитализирована в местный стационар, где получала гемостатическую терапию и обследована сонографически — заподозрена мочекаменная болезнь. Девочка направлена в ОДКБ. Анамнез жизни не отягощен. Объективно при поступлении состояние ребенка тяжелое, больная в сознании, на осмотр реагирует адекватно. В санпропускнике повторилась рвота. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы — без видимой патологии. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими — ясный легочный звук, аускультативно — на всем протяжении везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и контурации петель кишечника на передней брюшной стенке нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области. Печень +1,0 см, селезенка и почки не пальпируются. Пальпаторно отрезки толстой кишки обычных свойств. Симптом Пастернацкого положительный справа. Стул не нарушен. Мочеиспускание несколько учащено, моча с примесью крови.

При госпитализации в клинику произведено ультразвуковое исследование (УЗИ): правая почка размерами 108 ´ 59 ´ 49 мм, отмечается незначительное увеличение ее в размере. Интраренальные структуры дифференцированы, рисунок нечеткий. Толщина паренхимы не изменена, структуры ее вуалированы. Рисунок пирамид сглажен, с невыраженным повышением эхогенности и деформацией отдельных пирамид. По передней поверхности в области верхнего сегмента визуализируется участок неправильной формы размерами 20 ´ 10 ´ 16 мм, преимущественно повышенной эхогенности, без четких контуров (рис. 1). Физиологическая подвижность почки не ограничена. Контуры ее ровные, нечеткие. Конкременты не определяются. Лоханка переполнена эхогенной взвесью, пиелокаликоэктазия. Левая почка — 100 ´ 38 ´ 40 мм, без патологических изменений. Сгусток крови в мочевом пузыре (рис. 2).

Диагноз при поступлении в клинику: опухоль правой почки? Туберкулез? Мочекаменная болезнь, конкремент правого мочеточника, почечная колика?

Девочка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где получала этамзилат, медаксон, хлористый кальций, аспаркам, инфузионную терапию и эубиотики. Однократно проведена трансфузия свежезамороженной плазмы. После остановки кровотечения больная переведена в 1-е хирургическое отделение для дальнейшего обследования.

При лабораторном обследовании в общем анализе крови (04.03.11): Hb — 115 г/л; эр. — 3,6 Т/л; ЦП — 0,9; L — 4,2 г/л; СОЭ — 18 мм/ч; эоз. — 7; п. — 1; сегм. — 59; лимф. — 23; мон. — 10; тромбоциты — 234 Г/л. Свертываемость по Сухареву 3,5–4 мин. Длительность кровотечения по Дюке 2 мин.

Биохимические исследования крови (12.03.11): общий белок — 75,6 г/л; билирубин: общий — 10,4 мкм/л, прямой — 0 мкм/л, непрямой — 10,4 мкм/л; АСТ — 0,086; АЛТ — 0,081мкат/л; мочевина — 3,8; креатинин — 0,078 мкм/л; К+ — 4,39 ммоль/л; Na+ — 145,9 ммоль/л; тимоловая проба — 2,5 Ед SH; сиаловые кислоты — 190 Ед; ДФА — 0,22; серомукоид — 3,2 (до 5); СРБ — 0 ммоль/л. Протромбиновое время — 21,7 секунды; фибрин плазмы — 4,6 г/л.

Общие анализы мочи

28.02.11: количество — 100,0 мл; цвет — красный со сгустками; прозрачность — мутная, pH — 6,0; уд. вес — 1012; белок — 6,3 г/л; сахар — нет; лейк. — 4–8 в п/зр.; эритр. — густо, все п/зр. (неизмененные).

02.03.11: количество — 40,0 мл; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная; pH — 6,0; уд. вес — 1010; белок — 0,02 г/л; сахар — нет; лейк. — 2–3 в п/зр.; эритр. — 6–10 в п/зр. (неизмененные); эпит. — изредка плоский; соли — оксалаты, умеренное кол-во.

11.03.11: количество — 100,0; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная, pH — 6,0; уд. вес — 1014; белок — следы; сахар — не обнаружен; лейк. — 15–20 в п/зр.; эритр. — 3–4 в п/зр. (неизмененные); эпит. — плоский, неб. к-во; соли — ураты, умеренное кол-во.

ПЦР-анализ на микобактерии туберкулеза в суточной моче (17.03.11) — отрицательный.

Цистоскопия (02.03.11): слизистая умеренно гиперемирована, в просвете взвесь. На нижней стенке ямки кристаллы солей неправильной формы до 0,2–0,3 мм. Устья мочеточников на обычных местах, одинаковые, до 3 мм, щелевидные, перистальтируют. Новообразований не выявлено.

УЗИ почек в динамике

10.03.11: правая почка не увеличена, контур ее четкий, ровный, структура паренхимы диффузно-неоднородная, незначительно повышена эхогенность, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена. В верхнем сегменте по медиальной поверхности нечетко визуализируется зона паренхимы неоднородной структуры без кровотока, до 25 мм в диаметре.

16.03.11: правая почка — 100 ´ 40 ´ 36 мм; левая почка — 100 ´ 41 ´ 36 мм. Толщина паренхимы с обеих сторон до 17 мм. Центральный комплекс не расширен. Контуры ровные, четко прослеживается кортико-медуллярная дифференцировка. Справа у верхнего полюса сохраняется нечеткий эхогенный очаг значительно меньших размеров (10 ´ 12 ´ 8 мм). Дуплексное сканирование почек: магистральная почечная артерия с обеих сторон визуализируется на всем протяжении, сосудистое русло почек не изменено, скорость кровотока и резистентность сосудов соответствует возрастной норме.

31.03.11 (1-й день месячных): размеры почек одинаковы. В паренхиме верхнего полюса правой почки эхогенные включения неправильной формы, без четких контуров, размерами 18 ´ 15 ´ 14 мм и 10 ´ 12 ´ 10 мм.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием (09.03.11): правая почка обычной формы, размеров и положения. Дополнительных образований в ней не выявлено. На протяжении кортико-медуллярной и паренхиматозной фаз контрастирования структура почки неоднородная за счет наличия на всем протяжении множественных участков со сниженным накоплением контрастного вещества. Конкременты не обнаружены. В левой почке в средней трети по переднелатеральной поверхности определяется единичный участок снижения перфузии до 8 мм.

Статическая сцинтиграфия почек (22.03.11): функционально активная паренхима правой почки по сравнению с левой составляет 82 %, четких сцинтиграфических признаков органического поражения паренхимы почек нет.

Уретеропиелоскопия справа (24.03.11): после бужирования правого мочеточника в чашечно-лоханочную систему правой почки заведен уретероскоп — слизистая лоханки умеренно гиперемирована, дополнительных образований не выявлено.

Консультации специалистов. Фтизиоуролог (15.03.11): данных о туберкулезном процессе нет. Педиатр (16.03.11): данных о коагулопатии и нефрите у ребенка нет.

После проведения уретеропиелоскопии у ребенка отмечены явления пиелонефрита. Получала зинацеф, фурамаг, но-шпу, кетанов, анальгин, димедрол, этамзилат — явления пиелонефрита и болевой синдром купированы.

С учетом увеличения размеров патологического очага (данные УЗИ) к началу менструаций, а также появления в этот период макрогематурии выставлен диагноз эндометриоза правой почки. Пункционная биопсия данного участка технически невозможна, и от биопсии ткани почки решено воздержаться.

Клинический диагноз эндометриоз правой почки. Осложнение: кровотечение из правой почки, вторичный пиелонефрит.

В удовлетворительном состоянии выписана домой 04.04.11 г. с рекомендациями: 1) наблюдение педиатра и хирурга по месту жительства; 2) при повторении эпизода макрогематурии — госпитализация в ОДКБ; 3) УЗИ-контроль в ОДКБ в середине менструального цикла (12.04.11); 4) канефрон по 20 кап. 3 р/д внутрь 14 дней; 5) контрольный осмотр в клинике через 1 месяц с данными УЗИ и результатами обследования уровней гормонов.

Осмотрена в клинике через 1 месяц. Эпизода макрогематурии за прошедшее время не было. Результаты обследования: снижение уровня прогестерона на 19-й день цикла 0,4 нг/мл (N 4–25 нг/мл); содержание других гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, кортизол) в пределах нормы. При контрольном УЗИ в середине менструального цикла патологических очагов в правой почке не выявлено.

Результаты и обсуждение

Эндометриоз почки — крайне редкая патология, ведь патологические очаги эндометриальной ткани такой локализации не могут возникнуть в результате контактной имплантации или метапластического перерождения. Их появление возможно только в результате дизонтогенетических нарушений. Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. В подтверждение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно-кишечного тракта [7].

С точки зрения врачебной логики специалиста, при наличии у пациента вышеописанной клинической картины основными предположениями могут быть диагнозы мочекаменной болезни, нефрита, опухоли почки или туберкулезного ее поражения.

Учитывая данные УЗИ, полученные при госпитализации ребенка в клинику, изначально дифференциальный диагноз проводился между опухолевым процессом правой почки и туберкулезным ее поражением. Однако данные СКТ и сцинтиграфии, свидетельствующие об отсутствии патологических изменений в правой почке, а также явное уменьшение размеров очага в динамике по данным УЗИ (16.03.11) позволили исключить диагноз опухоли. Предположение о туберкулезном процессе также было опровергнуто благодаря дополнительной информации: отсутствию в анамнезе данных о контакте с больными туберкулезом и поражений других органов, а также отрицательного результата ПЦР-теста на микобактерии туберкулеза в моче. Последовательно также были исключены нарушения свертываемости (коагулопатии, тромбоцитопении), гломерулонефрит и аномалии сосудов почки.

Ретроспективно оценивая процесс диагностического поиска, следует отметить, что при госпитализации больной и оценке анамнестических данных была установлена связь эпизодов макрогематурии и болевых приступов с менструациями. Учитывая казуистическую редкость эндометриоза почки, эта патология оставалась лишь второстепенным рабочим диагнозом. Однако цикличность эпизодов гематурии, их появление на фоне менструаций, а также наличие пульсирующего патологического очага в паренхиме верхнего полюса правой почки явились достаточным основанием для подтверждения диагноза.

По нашему мнению, использование инвазивных методов (пункционная или открытая биопсия) в диагностике экстрагенитального эндоментриоза у подростков является неоправданным. Лечебная тактика должна быть максимально консервативной, а качественный состав и дозировки гормональных препаратов (в случае их назначения) — определяться результатами обследования уровней гормонов в динамике.

Выводы

1. Эндометриоз почек — весьма редкий вариант данной патологии, так как его возникновение возможно лишь в результате дизонтогенетических нарушений.

2. Диагностика эндометриоза почек основывается на данных об эпизодах макрогематурии и болевых приступах во время менструаций, а также появлении в этот период очаговых изменений в почке, выявляемых при УЗИ.

3. Комплекс лечебных мероприятий при экстрагенитальном эндометриозе у подростков должен формироваться индивидуально в каждом конкретном случае, а главными принципами являются приверженность к консервативной тактике и минимальная инвазивность.

4. Антиэстрогенная гормональная терапия, направленная на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов, у подростков должна использоваться с осторожностью, под контролем уровня эстрогенов и других гормонов.


Bibliography

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2006. — 416 с.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — СПб.: Медицина, 1990. — 240 с.

3. Баскаков В.П., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб., 2002. — 452 с.

4. Ищенко А.И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс… д.м.н. — М., 1993. — 44 с.

5. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. и др. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 3. — С. 31-35.

6. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Попандопуло С.И. и др. Диагностические возможности компьютерной томографии при распространенных формах генитального эндометриоза с поражением смежных органов // Акушерство и гинекология. — 1992. — № 3. — С. 44-47.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1995. — 330 с.

8. Tore Gauperaa, Helge Stalsberg. Renal Endometriosis // Journal of Urology and Nephrology. — 1977. — Vol. 11, № 2. — P. 189-191.

Similar articles

Authors: С.М. КОРНИЕНКО, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Г.Д. МИСУНА, ст.н.с. НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гинекология (253) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.11.25
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Authors: Т.Ф. ТАТАРЧУК, д.м.н., профессор, зав. отделом эндокринной гинекологии, зам. директора по научной работе Института педиатрии, акушерства и гинекологии Н.Ф. ЗАХАРЕНКО, к.м.н., старший научный сотрудник Института педиатрии, акушерства и гинекологии, зав. отделением гинекологии Киевской городской больницы № 9
International journal of endocrinology 3(9) 2007
Date: 2007.10.04
Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Нефропротекция при остром повреждении почек, вызванном тромбозом почечной артерии
Authors: Шраменко Е.К., Кузнецова И.В. — Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Макарчук О.В. — Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: Радченко А.Д., Сиренко Ю.Н., Рейко М.Н., Гранич В.Н., Полищук С.А., Сидоренко П.И. ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев
"Hypertension" 2(4) 2009
Date: 2009.07.02
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

Back to issue