Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2 (37) 2012

Back to issue

Ишемическая нефропатия у новорожденных, находящихся в критическом состоянии (клиника, диагностика, коррекция и контроль эффективности лечения)

Authors: Куликова Н.Ю., к.м.н., Чаша Т.В., д.м.н., профессор, Можаева А.Н., к.м.н., Кузьменко Г.Н., к.м.н. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

С целью разработки новых методов диагностики и контроля эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, провели исследование активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, β-глюкуронидазы и холинэстеразы в моче, используя кинетический и фотометрический методы и реактивы фирмы DiaSys (Германия).
В результате показаны различный спектр ферментурии, свидетельствующий об уровне повреждения нефрона при нефропатии разной степени тяжести, выраженность и динамика активности ферментов в моче у новорожденных с ишемической нефропатией различной тяжести в неонатальном периоде и на первом году жизни; разработаны новые объективные критерии для диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии. Кроме того, определены границы диапазона референтных значений активности ферментов нефротелия в моче у здоровых детей в неонатальном периоде и обосновано применение метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости для лечения ишемической нефропатии у новорожденных.

Summary. With a view of developing new methods for diagnostics and monitoring the effectiveness of treatment of ischemic nephropathy in newborns in neonatal intensive care units there was carried out a study of activity of alkaline phosphatase, γ-glutamiltransferase, lactate dehydrogenase, β-glucuronidase and cholinesterase in the urine, using kinetic and photometric methods and DiaSys reagents (Germany).
The findings were different range of enzymuria indicationg the level of nephron injury in nephropathy of different severity, intensity and dynamics of enzyme activity in the urine of newborns with ischemic nephropathy of varying severity in the neonatal period and first year of life; new objective criteria for the diagnosis and evaluation of the effectiveness of ischemic nephropathy treatment. In addition, there was fixed the border of referential meaning of nephrothelium enzyme strength in the urine of healthy infants in the neonatal period and there was grounded the use of soft vibratory massage combined with weightlessness simulation for the treatment of ischemic nephropathy in newborns.

Резюме. З метою розробки нових методів діагностики й контролю ефективності лікування ішемічної нефропатії в новонароджених, які знаходяться у відділенні реанімації й інтенсивної терапії, було проведене дослідження активності лужної фосфатази, γ-глутамілтрансферази, лактатдегідрогенази, β-глюкуронідази й холінестерази в сечі з використанням кінетичного й фотометричного методів і реактивів фірми DiaSys (Німеччина).
У результаті показані різноманітний спектр ферментурії, що свідчить про рівень пошкодження нефрона при нефропатії різного ступеня тяжкості, вираженість і динаміка активності ферментів у сечі в новонароджених з ішемічною нефропатією різної тяжкості в неонатальному періоді й на першому році життя; розроблені нові об’єктивні критерії для діагностики й оцінки ефективності лікування ішемічної нефропатії. Крім того, визначені межі діапазону референтних значень активності ферментів нефротелію в сечі у здорових дітей у неонатальному періоді й обґрунтоване вживання методу м’якого вібромасажу в сполученні з моделюванням невагомості для лікування ішемічної нефропатії в новонароджених.


Keywords

Ишемическая нефропатия новорожденных; щелочная фосфатаза, γ-глутамил­трансфераза, лактатдегидрогеназа, β-глюкуронидаза, холинэстераза, метод вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости.

Key words: ischemic nephropathy of newborns, alkaline phosphatase, γ-glutamiltransferase, lactate dehydrogenase, β-glucuronidase, cholinesterase, method of vibratory massage combined with weightlessness simulation.

Ключові слова: ішемічна нефропатія новонароджених; лужна фосфатаза, γ-глутамілтрансфераза, лактатдегідрогеназа, β-глюкуронідаза, холінестераза, метод вібромасажу в сполученні з моделюванням невагомості.

Среди заболеваний почек у новорожденных пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия (ИН) и крайнее ее проявление — острая почечная недостаточность (ОПН). В структуре заболеваемости отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ частота ишемической нефропатии в 2007 году составила 85 %, в 2009 г. — 72,0 %. Преобладала ИН I степени (более 60 %). Тяжелая ИН отмечалась более чем у четверти (28 %) детей в 2005 г. и менее чем у 5 % — в 2009 г.

Нарушения функции почек, возникающие при ишемической нефропатии, важны для здоровья ребенка сами по себе и могут привести к различным осложнениям, например к массивным внутрижелудочковым кровоизлияниям, явиться причиной инвалидности, летальности. Летальность при ишемической нефропатии I степени составляет 3 %, при II — 24 %, а при III степени — 61 % [1, 2].

Целью нашей работы явилась разработка новых методов диагностики, коррекции и контроля эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных.

Материалы и методы

Выполнено обследование 118 доношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, с ишемической нефропатией, в том числе 60 детей с ИН I степени (I группа), 35 — с ИН II степени (II группа) и 23 — с ИН III степени тяжести (III группа). Контрольную (IV) группу составили 40 здоровых новорожденных. Клиническое обследование детей выполнялось в соответствии со стандартами оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития.

Для уточнения преимущественной локализации процесса в почках и оценки степени повреждения структурно­функциональных элементов нефрона устанавливали активность ферментов в моче в раннем неонатальном периоде (1­й и 5–7­й дни жизни) и в возрасте 1, 6 и 12 месяцев: щелочной фосфатазы (ЩФ), g­глутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), b­глюкуронидазы и холинэстеразы (псевдохолинэстеразы, ХЭ). Активность ГГТ, ЛДГ, ЩФ и ХЭ определяли кинетическим и фотометрическим методами при температуре 37 °С на биохимическом анализаторе «Сапфир 400» (Япония) с использованием наборов реактивов фирмы DiaSys (Германия). Активность b­глюкуронидазы оценивали на спектрофотометре SOLAR PV 125 TC (Беларусь). Активность ферментов в моче определяли в расчете на 1 мг выделенного с мочой креатинина (в мЕ/мг креатинина) [3–5].

Двумерную эхографию и импульсную допплерографию выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «SSD­4000» фирмы Aloka (Япония). Определяли усредненную по времени максимальную скорость кровотока — ТАМХ (см/с), конечную диастолическую скорость — Ved (см/с), индекс резистентности — RI.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала — Microsoft Excel (версия 9.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0). Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (m). При расчете достоверности различий полученных данных использовался t­критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что у всех новорожденных имелись факторы риска, связанные с отягощенным акушерско­гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. У матерей, родивших детей с ИН, достоверно чаще выявлялись: соматическая патология (52,5 и 75,4 %, p < 0,01) в виде вегетососудистой дистонии и заболеваний мочевыделительной системы; инфекционно­воспалительная патология гениталий (7,5 и 29,7 %, p < 0,001); беременность осложнялась гестозом (40,0 и 62,7 %, p < 0,05), угрозой прерывания (7,5 и 22,0 %, p < 0,05), фетоплацентарной недостаточностью (20,0 и 36,4 %, p < 0,05), хронической внутриутробной гипоксией плода (20,0 и 55,9 %, p < 0,001) и внутриутробной инфекцией (12,5 и 33,1 %, p < 0,01). К тому же патология родов в виде патологического преламинарного периода (0 и 9,3 %, p < 0,01), несвоевременного излития околоплодных вод (20,0 и 48,3 %, p < 0,01), слабости потужного периода (0 и 19,7 %, p < 0,001), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (0 и 7,6 %, p < 0,01) вели к развитию острой интранатальной гипоксии (0 и 91,5 %, p < 0,001), которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.

Большинство детей с ИН родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (63,3; 74,3; 78,3 % — с ИН I, II и III степени соответственно, рIV–I, II, III < 0,01). Тяжесть состояния детей с рождения определялась перенесенной асфиксией, дыхательными нарушениями, патологией ЦНС и инфекционно­воспалительной патологией. В критическом состоянии находились 53,3 и 77,1 % детей с ИН I и II степени и все (100,0 %) новорожденные — с ИН III степени. Под критическим понимают состояние, когда одна или несколько жизненно важных функций организма утрачены полностью или требуют существенной поддержки [6]. Критическое состояние было обус­ловлено дыхательными и сердечно­сосудистыми нарушениями.

Подавляющее большинство детей с ИН родились в состоянии асфиксии (83,3; 100; 100 %, рIV–I, II, III < < 0,001, pIII, III < 0,01). У всех новорожденных диагностировано перинатальное поражение ЦНС: церебральная ишемия III степени (28,3; 48,6; 82,6 %, рI–II < 0,05; рI–III < 0,001; рII–III < 0,05); внутричерепные кровоизлияния (83,3; 88,6; 87,0 %, рIV–I, II, III < 0,001). Врожденная пневмония была у большинства детей (70,0; 77,1; 100,0 %, рIV–I, II, III < 0,01, рI–III < 0,001, рII–III < 0,01). Генерализованная внутриутробная инфекция чаще выявлялась у новорожденных с ИН III степени (11,7; 11,4; 47,8 %, рI, II–III < 0,01) и проявлялась энцефалитом, гнойным менингитом, менингоэнцефалитом, пневмонией, кардитом, гепатитом, энтероколитом и перитонитом. У одного (4,3 %) ребенка с ИН III степени диагностированы врожденный сепсис, септикопиемия (гнойный менингит, некротический энтероколит, пневмония). Достоверно чаще при тяжелой ИН развивались ДВС­синдром (1,7; 2,9; 21,7 %, рIV, I, II–III < 0,05), анемия смешанной этиологии (33,3; 40,0; 65,2 %, рIV–I,II,III < 0,001, рI–III < 0,05).

Ишемическая нефропатия I степени характеризовалась отечным синдромом I степени и легкой (0,130–0,500 г/л) протеинурией с 1–3­го дня жизни с максимумом проявлений на 1­й неделе жизни и сохраняющимися до конца 1–2­й недели жизни; микрогематурией у каждого третьего ребенка в раннем неонатальном периоде; достаточным диурезом при концентрации креатинина в плазме крови 90–130 мкмоль/л и/или мочевины 8–16,7 ммоль/л. На высоте клинических проявлений скорость клубочковой фильтрации была сниженной в 2,2 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 4,6 % по сравнению с нормой.

ИН II степени проявлялась отечным синдромом I–II степени и легкой (0,130–0,990 г/л) или умеренной (1,000–2,990 г/л) протеинурией с первых дней жизни с максимумом проявлений на 1–2­й неделе и сохраняющимися до конца 2–3­й недели жизни; микрогематурией у каждого второго ребенка и цилиндрурией у 14,3 % детей в раннем неонатальном периоде; достаточным, повышенным или сниженным диурезом (олигурия менее 24 часов) при сниженной клубочковой фильтрации (в 3,5 раза) и канальцевой реабсорбции (на 8,3 %) и концентрации креатинина и мочевины плазмы крови выше 130 мкмоль/л и 16,7 ммоль/л соответственно.

ИН III степени характеризовалась олигурией более 24 часов или анурией, отечным синдромом с первых дней жизни с максимумом проявлений (II–III степени) на высоте олигоанурии и сохраняющимся до 2–3 недель; протеинурией с первых дней жизни — от легкой (0,130–0,990 г/л) до выраженной (3,000–9,900 г/л), с максимумом проявлений на высоте олигоанурии, сохраняющейся до 3–4­й недель; гематурией у 2/3 детей; цилиндрурией — у 21,7 %; сниженной клубочковой фильтрацией (в 7,1 раза) и канальцевой реабсорбцией (на 10,8 %) при концентрации креатинина и/или мочевины плазмы крови выше 130 и 16,7 ммоль/л соответственно; наличием гиперкалиемии и гипонатриемии.

У новорожденных с ИН I степени сразу после рождения регистрировались сниженный объемный (ТАМХ — 9,54 ± 0,17 см/с) и внутрипочечный (Ved — 5,48 ± 0,23 см/с, «диастолическое обкрадывание») кровоток, высокое сосудистое сопротивление (RI — 0,80 ± 0,01), к концу раннего неонатального периода все значе­ния нормализовались.

У новорожденных с ИН II степени сразу после рождения регистрировались низкий объемный (ТАМХ — 8,61 ± 0,23 см/с) и внутрипочечный (Ved — 2,09 ± 0,30 см/с, «диастолическое обкрадывание») кровоток, высокое сосудистое сопротивление (RI — 0,85 ± 0,02), к концу раннего неонатального периода объемный кровоток улучшился, но не достиг нормы (ТАМХ — 12,40 ± 1,35 см/с), внутрипочечный кровоток и сосудистое сопротивление нормализовались.

При ИН III степени в течение всего раннего неонатального периода объемный (ТАМХ на 1­й день — 6,08 ± 0,24 см/с, на 5–7­й день — 8,90 ± 0,27 см/с) и внутрипочечный (Ved на 1­й день — 1,6 ± 0,14 см/с, на 5–7­й день — 7,2 ± 0,56 см/с, «диастолическое обкрадывание» на 1–2­й день и маятникообразный тип кровотока — на 5–7­й день жизни) кровоток был низким, внутрипочечное сосудистое сопротивление — высоким (RI на 1­й день — 0,95 ± 0,03, на 5–7­й день — 0,82 ± 0,02).

Патологический тип кровотока в виде «диастолического обкрадывания» регистрировался на 1–2­й день жизни у новорожденных с ИН I, II и III степени в 3,3; 14,3 и 69,6 % случаев соответственно (рIV–II < 0,05, рIV–III < 0,001). Маятникообразный тип кровотока отмечался только у детей с ИН III степени (30,4 %) на 5–7­й день жизни (рIV,I,II–III < 0,01).

Повышение активности ГГТ, ЩФ и ЛДГ свидетельствует в первую очередь о поражении проксимальных канальцев, b­глюкуронидазы — дистальных канальцев нефрона, холинэстеразы — клубочкового аппарата почек [3, 7, 8]. Нами установлено, что развитие ИН у новорожденных сопровождается изменением активности ферментов в моче: при ИН всех степеней тяжести с 1­х суток жизни происходит повреждении проксимальных и дистальных канальцев нефрона, о чем свидетельствует повышение активности ГГТ, ЛДГ, ЩФ (табл. 1) и b­глюкуронидазы (табл. 2) в моче; при ИН II и III степени имеет место также повышение активности ХЭ в моче (при II — умеренное с 5­х суток, при III — выраженное с 1­х суток жизни), что указывает на повреждение клубочкового аппарата почек (табл. 3).

Гиперферментурия тем продолжительнее, чем тяжелее ИН. При тяжелой ИН повреждения всех структур нефрона (проксимальных и дистальных канальцев, клубочка) значительные (в количественном выражении), отмечаются с рождения и сохраняются длительно — до 1 месяца включительно (клубочков), до полугода (дистальных) и 1 года (проксимальных канальцев). Изменения, характеризующие поражение нефрона, при ИН II и I степени менее выражены, возникают позже и менее продолжительные.

С учетом активности ХЭ в разовой порции мочи нами предложено проводить раннюю диагностику тяжелой ИН у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, на 1­й день жизни, когда клинические проявления данной патологии сочетаются с анатомо­физиологическими особенностями почек новорожденного и скрыты проявлениями другой патологии. При значении активности фермента, равном 10 мЕ/мг креатинина и более, диагностируют тяжелую ИН (Патент на изобретение № 2404429 от 20.11.2010) [9].

 

При клиническом обследовании детей выявлено, что к 1­му месяцу жизни клинические симптомы ИН сохранились более чем у половины (57,9 %) новорожденных с III степенью, почти у половины (41,2 %) — со II, у четверти (25,0 %) — с I: повышение уровня мочевины и креатинина — у 20,6 % с ИН II степени и у 26,3 % с ИН III степени; протеинурия (47,4 %) и снижение почечного кровотока (56,3 %) — у детей с ИН III степени; снижение скорости гломерулярной фильтрации — у 25,0; 41,2 и 57,9 % детей с ИН I, II и III степени соответственно.

Стандарт лечения ИН включает адекватную нутритивную поддержку, коррекцию гиповолемии и нарушений водно­электролитного обмена, улучшение почечной гемодинамики и сократительной функции миокарда, коррекцию ДВС­синдрома [2, 6].

Как показали наши исследования, при использовании традиционного медикаментозного лечения ИН у 1/3 новорожденных длительно сохраняются признаки данной патологии. Поэтому для повышения эффективности терапии нами предложен новый немедикаментозный неивазивный метод мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием лечебно­реабилитационной кровати «Сатурн­90» ТУ 9452­004­20875829­2000 (далее — кровать «Сатурн­90») [10, 11]. Основанием для применения этого метода для лечения ИН явились положительные эффекты, установленные ранее: стимуляция сосудодвигательного центра посредством сильной афферентной импульсации, улучшение гуморальной регуляции сосудистого тонуса, реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение кислородной емкости крови, усиление капилляризации тканей, увеличение минутного объема крови, снижение периферического сопротивления сосудов [12, 13].

Действие кровати «Сатурн­90» основано на особых физических свойствах стеклянных микрошариков из натрий­кальциевого стекла, переходящих под воздействием слабого воздушного потока в псевдокипящее состояние. Образующиеся пузырьки на поверхности псевдожидкости оказывают мягкое равномерное механическое воздействие на периферийные нервные окончания кожи и мышц, в результате чего происходит их стимуляция с передачей сигналов в центральную нервную систему с последующим тонизирующим влиянием на центры кровообращения и дыхания младенцев [10, 11]. При использовании немедикаментозного метода снижается медикаментозная нагрузка на ребенка, уменьшается число инвазивных процедур, связанных с введением лекарственных препаратов, отсутствует риск аллергических реакций. Ранее в неонатологии способ использовался для лечения новорожденных с неврологической патологией.

Лечение новорожденных осуществлялось начиная с 15–17­го дня жизни на фоне общепринятой медикаментозной терапии, курс состоял из 7–10 сеансов, процедуры проводились ежедневно, длительность их составляла первоначально 10 минут с ежедневным 5­минутным увеличением до максимальной — 30 минут.

До начала терапии у 2/3 новорожденных обеих групп сохранялся отечный синдром I степени, у всех детей — мочевой синдром, уровень креатинина и активность ферментов в моче были выше нормы, допплерографические показатели почечного кровотока — ниже нормы. К окончанию курса лечения у всех детей, получавших комплексную терапию, полностью купировались отечный и мочевой синдромы и отмечалось снижение активности ферментов в моче (ЛДГ, ГГТ, b­глюкуронидаза, р < 0,01), тогда как у 1/3 детей, пролеченных по стандартной схеме, сохранялся мочевой синдром и не наблюдалось достоверного снижения активности ферментов.

Немедикаментозный метод вибромассажа способствовал улучшению морфофункционального состояния проксимального и дистального отделов канальцев нефрона: купированию клинической симптоматики и улучшению активности ферментов нефротелия.

Оценку эффективности лечения ИН у новорожденных мы рекомендуем проводить с учетом динамики активности ферментов — ГГТ и ХЭ в моче. При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии такового — как неэффективное. Этот метод дает врачу возможность своевременно провести коррекцию терапии, улучшить исход заболевания и снизить летальность (Патент на изобретение № 2412446 от 20.02.2011 «Способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных»).

Внедрение системы мероприятий по наблюдению за новорожденными с ИН начиная с антенатального этапа, включающей формирование беременных группы риска, антенатальную профилактику, постнатальное прогнозирование возникновения данной патологии, в том числе острой почечной недостаточности, новые критерии ранней диагностики, немедикаментозную коррекцию и оценку эффективности лечения, за последние пять лет способствовало снижению частоты ИН с 95 до 72 % и острой почечной недостаточности — в 5,8 раза.


Bibliography

1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. — М., 2003. — 141 с.

2. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Дис. … д­ра мед. наук. — М., 1999.

3. Длин В.В. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.

4. Фокеева В.В., Длин В.В., Мищенко Б.П., Балтаев У.Б. // Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Метод. рекомендации. — М., 1989. — 26 с.

5. Recommendation of the German Society for Clinical Che­mistry. Standardization of methods for the estimation of enzyme activities in biological fluids: Standard method for determination of cholinesterase activity // Clin. Chem., Clin. Biochem. — 1992. — № 30. — С. 163­170.

6. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорожденных: диагностика, профилактика. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии // Неонатология. — М., 2004. — С. 61­68.

7. Чугунова О.Л. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорожденных детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М, 1995. — 28 с.

8. Намазова О.С. Исследование ферментов мочи в диагностике поражений почек // Педиатрия. — 1996. — № 3. — С. 83­86.

9. Пат. 2404429 РФ, МПК G 01 N 33/48. Способ ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных детей / Т.В. Чаша, Н.Ю. Куликова, А.Н. Можаева, О.Г. Ситникова; Заявл. 13.04.09; Опубл. 20.11.10; Бюл. № 32 (III ч.). — 1 с.

10. Кровать лечебно­реабилитационная с автоматическим поддержанием заданной температуры псевдокипящего слоя и эффектом плавучести и длительным массажем для новорожденных с неврологической патологией КМ­07 «САТУРН­90»: паспорт КМ­07.00.000 ПС. — Екатеринбург, 2000. — 8 с.

11. Кровать лечебно­реабилитационная с автоматическим поддержанием заданной температуры псевдокипящего слоя и эффектом плавучести и длительным массажем для новорожденных с неврологической патологией КМ­07 «САТУРН­90»: рук­во по эксплуатации. — Екатеринбург, 2000. — 20 с.

12. Дубровский В.И. Все о массаже. — М.: Физкультура и спорт, 1993.

13. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. — М.: МИА, 1998. — 400 с.


Back to issue