Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 2 (42) 2012

Back to issue

Клінічний перебіг ендокринної офтальмопатії після радіойодтерапії хвороби Грейвса

Authors: Свириденко Н.Ю.1, Бєловалова І.М.1, Шеремета М.С.1, Гарбузов П.І.2, Чепуріна А.А.1, Гончаров М.П.1, 1 ФДБЗ «Ендокринологічний науковий центр Росмедтехнологій», м. Москва, 2 Медичний радіологічний науковий центр РАМН, м. Москва, Росія

Categories: Endocrinology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Метою нашої роботи стало дослідження перебігу ендокринної офтальмопатії (ЕОП) після радіойодтерапії хвороби Грейвса (РЙТ ХГ) залежно від ефекту РЙТ (розвиток пострадіаційного гіпотиреозу), а також визначення факторів ризику прогресування ЕОП після РЙТ. У проспективне дослідження щодо оцінки клінічного перебігу ЕОП після РЙТ було включено 38 пацієнтів (76 очей). Для вирішення поставленого завдання пацієнти були розділені на 2 групи за результатом РЙТ. I групу становили 19 хворих (38 очей), у яких зберігався тиреотоксикоз під час усіх візитів і вони продовжували приймати тиреостатики. У II групу увійшли 19 пацієнтів (38 очей), у яких розвинувся гіпотиреоз на ранніх термінах спостереження (3 і 6 місяців) і яким була призначена замісна терапія левотироксином. Установлено, що досягнення пострадіаційного гіпотиреозу має суттєве значення для клінічного перебігу ЕОП. У групі, де гіпотиреоз не настав, активність ЕОП зберігалася протягом усього періоду спостереження (12 місяців). У II групі на момент настання гіпотиреозу (6 місяців) активних форм ЕОП уже не виявляли.
Методом багатофакторного аналізу були визначені найбільш значимі фактори ризику погіршення перебігу ЕОП після РЙТ: відсутність компенсації тиреотоксикозу до проведення РЙТ; тиреотоксикоз через 6–12 місяців після РЙТ; об’єм щитоподібної залози на початок спостереження ≥ 50 мл; персистенція антитіл до рТТГ ≥ 10 МО/л упродовж року; куріння.

Summary. The aim of this work was to study the course of endocrine oculopathy (EOP) after radioiodotherapy (RIT) of Grave’s disease depending on RIT effect (postradiation hypothyroidism) and determination of risk factors for EOP after RIT. 38 patients (76 eyes) were involved into a prospective study of a clinical course of EOP after RIT. The patients were divided into 2 groups by the results of RIT. I group consisted of 19 patients (38 eyes) with Grave’s disease remaining during all visits. They continued to use thyreostatic drugs. II group included 19 patients (38 eyes) with Grave’s disease developed on the early stage of observation (3 and 6 months). They received replacement therapy with levothyroxine. It was determined that postradiation hypothyroidism is of great importance for a clinical course of EOP. In a group without hypothyroidism achieved the EOP activity was remaining during all observation period (12 months). In the II group at the moment of hypothyroidism revealed the active forms of EOP were not determined. The most significant risk factors for EOP aggravation after RIT were determined by the multiple-factor analysis: absence of Grave’s disease compensation before RIT; Grave’s disease development in 6–12 months after RIT; initial thyroid gland volume ≥ 50 ml; presence of antibodies to rTTH ≥ 10 IU/l within a year; smoking.

Резюме. Целью нашей работы стало исследование течения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) после радиойодтерапии (РЙТ) болезни Грейвса в зависимости от эффекта РЙТ (развитие пострадиационного гипотиреоза), а также определение факторов риска прогрессирования ЭОП после РЙТ. В проспективное исследование оценки клинического течения ЭОП после РЙТ было включено 38 пациентов (76 глаз). Для решения поставленной задачи пациенты были разделены на 2 группы по результатам РЙТ. I группу составляли 19 больных (38 глаз), у которых сохранялся тиреотоксикоз во время всех визитов, и они продолжали принимать тиреостатики. Во II группу вошли 19 пациентов (38 глаз), у которых развился гипотиреоз на ранних сроках наблюдения (3 и 6 месяцев) и которым была назначена заместительная терапия левотироксином. Установлено, что достижение пострадиационного гипотиреоза имеет существенное значение для клинического течения ЭОП. В группе, в которой гипотиреоз не выявлен, активность ЭОП сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев). Во II группе на момент наступления гипотиреоза (6 месяцев) активных форм ЭОП уже не обнаруживали.
Методом многофакторного анализа были определены наиболее значимые факторы риска ухудшения течения ЭОП после РЙТ: отсутствие компенсации тиреотоксикоза до проведения РЙТ; тиреотоксикоз через 6–12 месяцев после РЙТ; объем щитовидной железы на начало наблюдения ≥ 50 мл; персистенция антител к рТТГ ≥ 10 МЕ/л в течение года; курение.


Keywords

Радіойодтерапія, хвороба Грейвса, ендокринна офтальмопатія.

Key words: radioiodotherapy, Grave’s disease, endocrine oculopathy.

Ключевые слова: радиойодтерапия, болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия.

Вступ

На сьогодні радіойодтерапія (РЙТ) є пріоритетним методом лікування хвороби Грейвса (ХГ). Вона дозволяє уникнути травмуючої хворого хірургічної операції — гранично субтотальної або тотальної струмектомії, а також серйозних післяопераційних ускладнень, які важко піддаються медикаментозному лікуванню. При тяжких формах тиреотоксикозу з високим ризиком оперативного лікування й непереносимості лікарських препаратів РЙТ є методом вибору [1]. Метод лікування 131I застосовується понад 60 років. Однак продовжується обговорення питання про доцільність застосування РЙТ при лікуванні пацієнтів із ХГ та ендокринною офтальмопатією (ЕОП). У ряді робіт наведені дані про погіршення перебігу ЕОП після РЙТ [2–5]. У проспективному дослідженні P.G. Manso зі співавторами прогресування ЕОП не було виявлено [6].

Метою РЙТ є ліквідація тиреотоксикозу шляхом руйнування гіперфункціонуючої тканини щитоподібної залози (ЩЗ) і досягнення стійкого гіпотиреоїдного стану [7]. На жаль, при проведенні РЙТ з приводу токсичних форм зоба розрахунок терапевтичної активності не гарантує досягнення стійкого гіпотиреозу і не попереджує розвиток тиреотоксикозу після опромінення. У зв’язку з цим метою нашої роботи стало дослідження перебігу ЕОП після РЙТ ХГ залежно від ефекту РЙТ (розвиток пострадіаційного гіпотиреозу), а також визначення факторів ризику прогресування ЕОП після РЙТ.

Матеріали і методи

У проспективне дослідження щодо оцінки клінічного перебігу ЕОП після РЙТ було включено 38 пацієнтів (76 очей). Для вирішення поставленого завдання пацієнти були розподілені на 2 групи за результатом РЙТ. I групу становили 19 хворих (38 очей), у яких зберігався тиреотоксикоз на всіх візитах, і вони продовжували приймати тиреостатики. У II групу увійшли 19 пацієнтів (38 очей), у яких розвинувся гіпотиреоз на ранніх строках спостереження (3 і 6 місяців), і їм була призначена замісна терапія левотироксином. Окремо була проаналізована група пацієнтів (10 чоловік, 20 очей), у яких гіпотиреоз розвинувся у перші три місяці після РЙТ. Пацієнти І і ІІ груп не відрізнялись за віком: 41,4 [17; 61] і 42,4 [22; 62], р = 0,733; розподілом за індексом маси тіла (ІМТ); кількістю у групах тих, хто курить; за стажем ЕОП: 23,5 [6; 72] і 26,0 [6; 120], р = 0,648; тривалістю лікування тиреотоксикозу (p = 0,150) на момент РЙТ. Середній рівень антитіл до рецептора ТТГ (рТТГ) не мав вірогідних відмінностей: 19,8 [0,02; 128] і 17,6 [1,48; 67], p = 0,696.

Міжгрупові відмінності стосувались середньої введеної TA у I і II групі (13,1 ± 5,3 мКю і 10,7 ± 5,6 мКю відповідно, р = 0,056); середнього об’єму ЩЗ: 40,4 мл [6,4; 60] і 26,4 мл [5,4; 82], p = 0,003; активності за шкалою CAS у I групі — 3,9 [2; 7], у II групі — 3,3 [2; 6], p = 0,023; при цьому у I групі активних форм було більше (х2 = 7,516, p = 0,006). У I групі переважали пацієнти з більш вираженими симптомами ЕОП, що виражалось більш високим інтегральним показником тяжкості ЕОП (1,1 ± 0,6 і 0,5 ± 0,6 відповідно, p = 0,0007) і більшою частотою виявлення ознак оптичної нейропатії: х2 = 11,400, p = 0,001.

Критерієм виключення стали тяжкі форми ЕОП, що потребували екстреного лікування.

Встановлення діагнозу ХГ і контроль за лікуванням проводили на базі ФДБЗ ЕНЦ:

— рівень ТТГ, вТ4, вТЗ визначали на автоматичному аналізаторі Vitros (Johnson and Johnson). Межі норми для базального рівня ТТГ: 0,25–3,5 МО/л, вТ4 9,0–20,0 пмоль/л, вТЗ 4,26–8,1 пмоль/л;

— УЗД ЩЗ проводили на ультразвуковому сканері Hewlett Packard Image Point HX датчиком зі змінною частотою 7,5–10 МГц, а також у режимі допплерівського дослідження;

— антитіла до рТТГ визначали радіорецепторним методом із використанням свинячого рТТГ на наборах Brahms (Германія). Межі норми для визначення антитіл до рТТГ: до 1 МО/л — негативний результат, 1–1,5 МО/л — сіра зона, понад 1,5 МО/л — позитивний результат.

Офтальмологічні дослідження проводилися в офтальмологічному відділенні ЦКЛ РАН (зав. відділенням — д.м.н. В.Г. Лихванцева). Усім пацієнтам виконувались: візометрія, тонометрія, біомікроскопія, комп’ютерна периметрія, екзофтальмометрія, офтальмоскопія. Активність і тяжкість верифікували відповідно до рекомендацій EUGOGO. Активність ЕОП оцінювалась за шкалою клінічної активності CAS [8]. CAS ≥ 3 указував на активну стадію ЕОП. Тяжкість ЕОП оцінювали за класифікацією NOSPECS [9], виділяючи легкий, середній і тяжкий ступінь захворювання, згідно з рекомендаціями EUGOGO [10].

РЙТ проводилась на базі відділення радіохірургічного лікування відкритими радіонуклідами (зав. відділенням — д.м.н. В.В. Крилов), МРНЦ РАМН (Обнінськ). Спостереження здійснювалось через 3, 6 і 12 місяців після РЙТ.

Комп’ютерний аналіз результатів даного дослідження проводили за допомогою пакета прикладних статистичних програм SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) із застосуванням стандартних алгоритмів варіаційної статистики, включаючи кореляційний аналіз і аналіз таблиць сполучуваності, а також різноманітні типи міжгрупового порівняння розподілу показників, що вивчаються. Дані в тексті і в таблицях наведені у вигляді М ± SD (де М — середня арифметична, SD — середньоквадратичне відхилення) або Me [25; 75] (Me — медіана, 25 і 75 — 1-й і 3-й квартилі). Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез приймався рівним 0,05.

Результати та їх обговорення

Після радіойодтерапії відмічено вірогідне зниження об’єму ЩЗ у всіх пацієнтів, які знаходились під наглядом. Однак середній об’єм у групі зі стійким тиреотоксикозом залишався більшим (13 мл [3,1–35,8]), ніж у групі з гіпотиреозом (3,9 мл [2,1–5,7]), p = 0,0001.

Аналогічна тенденція простежувалась і для антитіл до рТТГ [11, 12]. На початку дослідження вірогідних відмінностей в антитілах до рТТГ виявлено не було (14,0 ± 14,8 і 13,1 ± 14,4,відповідно). Однак через 12 місяців у групі з тиреотоксикозом рівень антитіл до рТТГ виявився вірогідно вищим, ніж у групі, де розвинувся пострадіаційний гіпотиреоз (10,8 ± 8,3 і 2,9 ± 2,0 відповідно, p = 0,0003).

Виявлені пострадіаційні зміни функціональної активності ЩЗ і тиреоїдного автоімунітету супроводжувались зниженням середнього інтегрального показника активності процесу в орбіті у пацієнтів обох груп через 3, 6 і 12 місяців спостереження. Цей показник був вищим у пацієнтів із тиреотоксикозом на час усіх візитів (рис. 1).

Варто відзначити, що, незважаючи на однаковий стаж ЕОП на момент проведення РЙТ, у групі з тиреотоксикозом активність зберігалася і через 12 місяців після прийому 131I, у групі з гіпотиреозом уже через 6 місяців активних форм виявлено не було, вони не виникли і до 12 місяців (рис. 2).

Отже, встановлено, що досягнення пострадіаційного гіпотиреозу має суттєве значення для клінічного перебігу ЕОП. У групі, де гіпотиреоз не настав, активність ЕОП зберігалася протягом усього періоду спостереження (12 місяців). У другій групі на момент настання гіпотиреозу (6 місяців) активних форм ЕОП уже не виявляли. Кількісний показник активності ЕОП був вірогідно вищим через 6 і 12 місяців після РЙТ у групі пацієнтів з тиреотоксикозом порівняно з аналогічними показниками групи хворих із гіпотиреозом (p = 0,017 і p = 0,028).

Аналіз динаміки другої характеристики ЕОП — тяжкості — виявив вірогідне збільшення частки легких форм до 12 місяців спостереження (р = 0,035) за рахунок зменшення часток середніх і тяжких форм (р = 0,050), а також вірогідне зниження середнього інтегрального показника тяжкості в групі з гіпотиреозом (p = 0,043). У групі з тирео-токсикозом частка легких форм залишалась приблизно на одному рівні, частка середніх форм збільшувалась незначно (p = 0,059) за рахунок зниження тяжких.

Незважаючи на початковий однаковий ступінь зорових дисфункцій в обох групах, відновлення зорових функцій у групі з гіпотиреозом відбулося швидше, ніж у групі з тиреотоксикозом. Косметичні дефекти мали таку саму тенденцію (табл. 1).

На жаль, аналогічний аналіз у зарубіжних дослідженнях не проводився у зв’язку з високим рівнем ефективності радіоабляції ЩЗ 131I з переходом у гіпотиреоз [13]. На думку A.W.C. Kung зі співавт. (1994), саме некомпенсований пострадіаційний гіпотиреоз є фактором ризику погіршення перебігу ЕОП після РЙТ, і раннє призначення левотироксину через два тижні після прийому 131I може попередити погіршення і розвиток ЕОП [14, 15].

Отже, нами встановлено, що швидкість регресії симптомів ЕОП після радіойодтерапії ХГ визначалась ефективністю радіоабляції щитоподібної залози 131I. Декомпенсація тиреотоксикозу, що зберігалася в період після опромінення, погіршувала перебіг ЕОП [16].

Цікаво, що строки настання пострадіаційного гіпотиреозу (від 3 до 6 місяців) не впливали на клінічний перебіг ЕОП, що підтверджувалось одночасним відновленням зорових функцій і косметичних характеристик як у групі з раннім гіпотиреозом (до трьох місяців — 60, 82, 92 %), так і в групі з більш пізнім гіпотиреозом (до шести місяців — 71, 86, 96 %), р = 0,470, р = 0,225.

Окрім того, встановлено, що у пацієнтів із більшим об’ємом щитоподібної залози ЕОП після РЙТ перебігає значно гірше. Так, наприклад, у пацієнтів з об’ємом ЩЗ ≥ 50 мл були вірогідно вищими середні інтегральні показники активності ЕОП за шкалою CAS порівняно з аналогічними показниками осіб з об’ємом ЩЗ < 50 мл. Прямий взаємозв’язок між об’ємом ЩЗ й активністю запалення в орбіті зберігався від візиту до візиту.

Методом багатофакторного аналізу були визначені найбільш значимі фактори ризику погіршення перебігу ЕОП після РЙТ: відсутність компенсації тиреотоксикозу до проведення РЙТ (RR = 9,8; p < 0,001); тиреотоксикоз через 6 місяців після РЙТ (RR = 6,5; p < 0,01); тиреотоксикоз через 12 місяців після РЙТ (RR = 5,1; p < 0,01); об’єм ЩЗ на початок спостереження ≥ 50 мл (RR = 6,7; p < 0,001); персистенція антитіл до рТТГ ≥ 10 МО/л упродовж року (RR = 5,4; p < 0,01); куріння (RR = 3,2; p < 0,001) [15, 16].

Висновки

1. Після радіойодтерапії хвороби Грейвса швидкість регресії симптомів ЕОП визначається ефективністю радіоабляції щитоподібної залози 131I: декомпенсація тиреотоксикозу погіршує перебіг ендокринної офтальмопатії в період після опромінення.

2. Строки настання пострадіаційного гіпотиреозу (3–6 місяців) не відображаються на клінічному перебігу ЕОП, що підтверджується однаковим відновленням зорових функцій і косметичних характеристик у групі з раннім гіпотиреозом (60, 82, 92 %) і в групі з пізнім гіпотиреозом (71, 86, 96 %).

3. Персистенція антитіл до рТТГ ≥ 10 МО/л (RR = 5,4; p < 0,01), об’єм щитоподібної залози на початок спостереження ≥ 50 мл (RR = 6,7; p < 0,001), куріння (RR = 3,2; p < 0,001) є факторами, асоційованими з погіршенням перебігу ЕОП після радіойодтерапії.


Bibliography

1. Свириденко Н.Ю. Радиойодтерапия: Национальное руководство по эндокринологии. — М., 2008. — С. 308-315.

2. Tallstedt L., Lundell G. Radioiodine treatment, ablation, and ophthalmopathy: a balanced perspective // Thyroid. — 1997. — Vol. 7 (2). — P. 241-245.

3. Bartalena L., Marcocci C., Bogazzi F. et al. Relation between Therapy for Hyperthyroidism and the Course of Graves’ Ophthalmopathy // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — Р. 73-78.

4. Bartallena L., Marcocci C., Pinchera A. Graves’ ophthalmopathy: apreventable disease? // Europ. J. Endocrinol. — 2002. — Vol. 146. — P. 457-462.

5. Burch H.B., Solomon B.L., Cooper D.S. et al. The effect of antithyroid drug pretreatment on acute changes in thyroid hormone le-vels after 131I ablation for Graves’ disease // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2001. — Vol. 86. — P. 3016-3021.

6. Manso P.G., Furlanetto R.P., Wolosker A.M. et al. Prospective and controlled study of ophthalmopathy after radioiodine therapy for Graves’ hyperthyroidism // Thyroid. — 1998. — Vol. 8 (1). — P. 49-52.

7. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I // Проблемы эндокринологии. — 2005. — Т. 51, № 1. — С. 3-10.

8. Mourits M.P., Koorneef L., Wiersinga WM. et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach // Br. J. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 73. — P. 639-644.

9. Werner S.C. Modification of the classification of the eye changes of Graves’ disease // Am. J. Ophthalmol. — 1977. — Vol. 83. — P. 725-727.

10. Wiersinga W.M., Perros P., Kahaly G.J. et al. Clinical assessment of patients with Graves’ Orbitopathy: The European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) recommendations to generalists, specialists and clinical researchers // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 155. — P. 207-2011.

11. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М. и др. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса // Пробл. эндокринол. — 2011. — № 2. — C. 23-26.

12. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринол. — 2001. — № 4. — С. 38-40.

13. Gorman C.A. Therapeutic controversies. Radioiodine therapy does not aggravate Graves’ ophthalmopathy // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 1995. — Vol. 80. — P. 340-342.

14. Kung A.W.C., Yau C.C., Cheng A. The incidence of ophthalmopathy after radioiodine therapy for Graves’ disease: prognostic factors and the role of methimazole // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 1994. — Vol. 79. — P. 542-546.

15. Tallstedt L., Lundell G., Blomgren H., Bring J. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? // Eur. J. Endocrinol. — 1994. — Vol. 130. — Р. 494-497.

16. Шеремета М.С. Эндокринная офтальмопатия: диа-гностика, особенности течения после радиойодтерапии болезни Грейвса // Дис... канд. мед. наук. — М., 2010. — С. 69-73.

Similar articles

Authors: Герасимос КРАССАС, Отдел эндокринологии, диабета и метаболизма госпиталя Панагия в Салониках, Греция Вильмар ВИРСИНГА , Отделение эндокринологии Университета Амстердама, Академический медицинский центр Амстердама, Нидерланды
International journal of endocrinology 3(9) 2007
Date: 2007.10.04
Categories: Endocrinology, Ophthalmology
Sections: Specialist manual
Ендокринна офтальмопатія при автоімунних захворюваннях щитоподібної залози
Authors: Пашковська Н.В. - Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
International journal of endocrinology 6 (62) 2014
Date: 2014.12.11
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Comparative analysis of the activity of cells of innate immunity in patients with benign and malignant thyroid diseases after radioiodine therapy
Authors: Захарченко Т.Ф., Гулеватий С.В., Волинець І.П.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна

International journal of endocrinology Том 15, №3, 2019
Date: 2019.07.09
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Characteristics of specific immunological indicators in patients with postoperative relapse of Graves’ disease
Authors: Булдигіна Ю.В.(1, 2), Шляхтич С.Л.(3), Терехова Г.М.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна
(3) — Київський міський центр ендокринної хірургії на базі КМКЛ № 3, м. Київ, Україна

International journal of endocrinology Том 14, №1, 2018
Date: 2018.05.04
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue