Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 4 (04) 2011

Back to issue

Сучасні можливості артросонографії в індивідуалізації лікувальних програм хворих на ревматоїдний артрит

Authors: Коваленко В.М., Борткевич О.П., Рекалов Д.Г., ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

print version


Summary

Висвітлено важливу роль артросонографії в діагностиці уражень сухожиль м’язів кис-тей та плечових суглобів при ранньому ревматоїдному артриті та можливості індивідуалізації програм лікування таких хворих.

Summary. An important role of arthrosonography for diagnosis of injuries of hand and shoulder tendons in early rheumatoid arthritis and the ways of individualization of the treatment programs for such patients have been considered.

Резюме. Установлена важная роль артросонографии в диагностике поражений сухожилий мышц кистей и плечевых суставов при раннем ревматоидном артрите и возможности индивидуализации программ лечения таких пациентов.


Keywords

Ревматоїдний артрит, діагностика, артросонографія, сухожилля.

Key words: rheumatoid arthritis, diagnosis, arthro­sono­graphy, tendons.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, артросонография, сухожилие.

Необхідною умовою для збереження функціональної активності у хворого на ревматоїдний артрит (РА) є відсутність персистуючого запалення сухожиль. Впрова­дження сучасних інформативних методів інструментального обстеження, а саме ультразвукового дослідження опорно-рухового апарату (УЗД), або артросонографії, дозволяє діагностувати РА на ранніх стадіях (В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2008).

Ураження плечових суглобів (ПС) є важливим, а поряд з ураженням інших великих суглобів воно обумовлює несприятливий прогноз перебігу РА (О.П. Борткевич, 2003). Ураження ПС при РА спричинене як синовітом, так і залученням дистальної третини ключиці, різних синовіальних сумок та м’язів плечового пояса, шиї та грудної клітки (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; В.Н. Коваленко и соавт., 2001; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001).

Ураженню ПС при РА звичайно притаманний біль, який викликає обмеження рухливості в цьому суглобі, що, у свою чергу, приводить до слабкості й атрофії оточуючих м’язів — дельтоподібного, надостного, підостного, дво- та триголового (Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001). Крім того, виражена атрофія та слабкість м’язів допомагають відрізнити ураження ПС при РА від плече-лопаткового періартриту (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997).

Однією з найважливіших причин патології ПС є залучення до патологічного процесу так званої ротаторної манжети плеча (РМ) — сухожиль надостного, підостного та малого круглого м’язів, які проходять поруч і прикріплюються до великої бугристості плечової кістки (C. Martinoli et al., 2003; M.T. van Holsbeck et al., 1995). У результаті запалення при РА ці сухожилля можуть дистрофічно змінюватися й надриватися (M.T. van Holsbeek et al., 1995).

Також важливо, що припухлість (особливо обмежена) передньо-латеральної ділянки ПС може бути викликана не власне артритом, а субакроміальним (суб­акро­міально-субдельтоподібним) бурситом (C. Marti­noli et al., 2003; EULAR, Working Party on Imaging in Rheumatology, 2005).

Ураження сухожиль у вигляді теносиновіту (ТС) є причиною порушення цілісності цих структур — часткових та повних розривів з повною втратою функції пальців, що було описано деякими авторами (В.М. Коваленко та співавт., 2006; К.А. Терзов, О.П. Борткевич, 2005; B.P. Simmons, G.R. Smith, 1997).

Роль ТС при РА є дискутабельною, адже дослідження даних компонентів опорно-рухового апарату практично не проводилося, оскільки візуалізація м’яких тканин є неможливою при застосуванні рутинних методів інструментального дослідження, наприклад рентгенографії суглобів (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2010).

Враховуючи важливість та інформативність артросонографії, нами були сформульовані такі завдання дослі­дження:

1. Дослідити поширеність уражень сухожиль згиначів та розгиначів пальців кистей у хворих на ранній ревматоїдний артрит (рРА).

2. Вивчити характеристики змін, які виникають у ПС хворих на рРА.

3. Встановити особливості подібних уражень та провести однорічний моніторинг згідно з указаними методиками на предмет формування класичних проявів ерозивно-деструктивного артриту.

4. Зіставити дані УЗД з клінічними та лабораторними параметрами хворих на РА.

5. Визначити роль УЗД як діагностичного методу з метою ранньої діагностики РА.

6. Спрогнозувати роль УЗД суглобів в індивідуалізації програми лікування хворих на РА.

 

Матеріал та методи дослідження

Із загальної вибірки хворих із підозрою на ранній РА, які перебували під динамічним спостереженням, у 115 випадках було проведене первинне (при першому візиті, клінічна маніфестація 0,4–8,8 міс., у середньому 4,4 міс.) та повторне (10,3 ± 4,1 міс., у середньому 11,2 міс.) УЗД ПС, суглобів кистей та періартикулярних структур м’яких тканин, у тому числі сухожиль кистей.

Вік пацієнтів у середньому становив 46,4 року (від 34 до 62 років), 69,33 % обстежених — жінки, середня тривалість захворювання на момент первинного дослідження становила 107 днів (57–194 дні). Клініко-демографічна характеристика пацієнтів, які були включені в дослі­дження, наведена в табл. 1.

Клінічне обстеження включало оцінку активності клінічного захворювання відповідно до опитувальника DAS28, HAQ, а також інструментальні та лабораторні дослідження, які проводилися на початку, а також через 6 та 12 місяців.

Методика артросонографії, яка була розроблена робочою групою Асоціації ревматологів України та затвер­джена МОЗ України в 2009 р. (В.М. Коваленко та співавт., 2008), включала оцінку кісткових суглобових поверхонь, УЗД суглобової щілини, синовіальної оболонки (СО) та періартикулярних суглобових структур у режимі сірої шкали та при використанні енергетичного допплерів­ського дослідження (табл. 2).

Усі дослідження були проведені на апараті «Контрон» (Kontron Medical, France) з лінійним датчиком частотою 7,5–12,5 МГц та використанням гелю для забезпечення акустичного простору. Для оцінки активності запального процесу використовували режим енергетичного допплера.

З метою систематизації отриманих УЗ-даних при дослідженні ПС використовуються такі УЗ-ознаки (В.М. Коваленко та співавт., 2001–2006; О.П. Борткевич, К.А. Терзов, 2006):

— потовщення синовіальної сумки > 2 мм або наявність випоту в субакроміально-субдельтоподібній сумці — наявність проліферативних або запальних змін;

— гіпоехогенна зона, що повністю оточує сухожилля, свідчить про випіт в порожнині сухожильної піхви, причому наявність випоту свідчить про активний запальний процес;

— потовщення або нерівність контуру сухожильної оболонки є ознакою гіпертрофії СО сухожильної піхви;

— зміни сухожилля m.supraspinatus, які розділені нами: 1) на повний розрив, 2) зміни ехогенної структури сухожилля (включаючи часткове порушення цілісності чи тендинопатію). Повний розрив діагностувався, коли дефект (гіпоехогенна зона) поширювався на всю УЗ-структуру сухожилля або якщо візуалізовувалося локальне стоншення з чіткими краями розриву, з повною втратою типової ехоструктури сухожилля. Зміни ехогенної структури сухожилля m. supraspinatus діагностувалися при наявності гіпо/гіперехогенних ділянок в типовій структурі обстежуваного за допомогою УЗД сухожилля;

— випіт/гіпертрофія СО art. glenohumerale оцінювалися при скануванні зони labrum glenoidale при задньому сагітальному позиціонуванні датчика, перпендикулярно голівці плечової кістки, що збігається з проекціями, які використовуються при стандартній рентгенографії ПС (J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957; J. Beltran et al., 1987);

— ерозії та нерівність контурів суглобових кісткових поверхонь в передньомедіальній та задньолатеральній проекції голівки плечової кістки та в зоні великої бугристості плечової кістки.

Для уточнення УЗ-картини ми також проводили УЗД у положенні пацієнтів лежачи, з обстежуваною верхньою кінцівкою, яка знаходилася у вільному положенні, для зручності встановлення датчика на досліджувану поверхню.

У режимі допплерівського дослідження проводилася оцінка за 3-бальною шкалою M. Hau et al. (1999): 0 балів — відсутність візуалізації пануса/кольорових сигналів на отри­маному зображенні в аналізованій ділянці; 1 — незначна візуалізація пануса і/або одиничні кольорові сигнали; 2 — помірна візуалізація пануса або помірна кількість кольорових сигналів; 3 — максимальна візуалізація пануса і/або висока щільність кольорових сигналів, що зливаються на отриманому зображенні. Проведене зіставлення УЗ-оцінки СО з клінічними та лабораторними параметрами, що характеризують активність РА.

 

Результати та їх обговорення

На поздовжніх та поперечних сканах детально візуалізовалися синовіти у вигляді гіпо-/анехогенної ділянки. Потовщення синовіальної оболонки визначалося у вигляді відносно гіперехогенної ділянки на тлі гіпо-/анехогенної ехоструктури випоту.

При використанні режиму енергетичного допплера реєструвалися кольорові сигнали, які чітко відображали активність запального процесу, у тому числі в сухожиллях.

Дані щодо патології, виявленої за допомогою УЗД ПС у хворих на РА, наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, для пацієнтів із РА були характерними такі УЗ-ознаки, що свідчили про наявність ревматоїдного запалення: зміни в СО (90,9 % хворих 1-ї групи та 45,0 % — 2-ї); наявність випоту в суглобовій порожнині (100,0 % хворих 1-ї групи та 30,0 % — 2-ї); зміни субхондральної кістки (88,6 % хворих 1-ї групи та 85,0 % — 2-ї), причому вірогідні ерозії за даними УЗД спостерігалися в 40,9 % хворих 1-ї групи та 45,0 % — 2-ї; ентезопатії (100,0 % хворих 1-ї групи та 95,0 % — 2-ї). Також частими були зміни окремих сухожиль у вигляді тендиніту/тендосиновіту, який у більшій кількості випадків супроводжувався порушенням цілісності сухожиль (часткова втрата типової ехоструктури), аж до повного розриву сухожиль (табл. 3).

Наявність запальних змін, виявлених при УЗД в окремих осіб (випіт у порожнині суглоба в 1 особи (1,25 % випадків), УЗ-ознаки субакроміально-субдельтоподібного бурситу в 6 (7,5 %), ентезопатії в 8 (10,0 %)), а також зміни сухожиль можемо пояснити хронічним фізичним перевантаженням у цій групі (робота на присадибних ділянках, фізична праця за місцем роботи тощо). Крім того, наявність розростань кісткових суглобових поверхонь (остеофітів) у цій групі може пояснюватися безсимптомним розвитком ОА (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005).

УЗД дозволило виявити запальні зміни ПС у більшості обстежених хворих на ранній РА (тривалість захворювання до 2 років) навіть за відсутності ознак ураження ПС (табл. 4).

Зазначимо, що проведення УЗД у положенні пацієнта сидячи за рекомендаціями EULAR не дозволяло повною мірою оцінити наявність запальних змін у ПС. За нашими даними, УЗ-ознаки субакроміально-субдельтоподібного бурситу виявлялися в положенні пацієнта з РА сидячи в 1-й групі в 47,7 % випадків, а у 2-й групі — у 65,0 %. При УЗ-обстеженні хворого в положенні лежачи виявлення даної патології становила відповідно 63,4 та 75,0 %. Це дає підстави стверджувати, що наявний субклінічний перебіг запального ураження на даній ділянці в частини хворих на РА.

Наведені в табл. 5 результати демонструють, що дані УЗД слабко співвідносяться з активністю РА за лабораторними параметрами, але в групі хворих з рРА з ураженням ПС рівні ШОЕ та СРБ відповідають вищому ступеню активності РА за УЗ-даними (2–3 бали за M. Hau et al., 1999). Таким чином, УЗД може визначати рівень активності захворювання на РА в ранній стадії його розвитку.

За даними первинного УЗД хворих на ранній РА, в обстежених пацієнтів найбільш часто вражалися сухожилля загальних м’язів — згиначів і розгиначів кистей: у цілому в 52 осіб (59,8 %) та 33 (28,69 %) відповідно. Ураження сухожиль окремих пальців кистей (І–V) у режимі поздовжнього та поперечного сканування мало свої закономірності (табл. 6). Так, теносиновіт одного або більше сухожилля м’язів — згиначів пальців при первинному УЗД (у середньому 1,73 на 1 хворого) виявлений у 88 хворих на ранній РА (76,52 %). Теносиновіт сухожиль м’язів — розгиначів пальців (у середньому 0,88 на 1 хворого) виявлений у 48 хворих на ранній РА (41,73%).

Результати отриманих даних наведені в табл. 6.

Сухожилля м’язів — згиначів окремих пальців вражаються більш часто, ніж розгиначів (90,67 хворих порівняно з 37,30 % відповідно); за частотою перше місце займає ураження ІІ пальця, потім — ураження ІІІ пальця. Частота уражень сухожиль ІV та V пальців кистей є меншою (табл. 6). Виходячи з отриманих даних, можна припустити, що ураження сухожиль кистей та окремих пальців у хворих на ранній РА є типовим проявом хвороби, причому більш характерним є ураження саме згиначів, що може слугувати допоміжним критерієм ранньої діагностики хвороби.

Таким чином, роль артросонографії в діагностиці раннього РА важко переоцінити, а виявлення активності захворювання у так званих невідповідачів на базисну антиревматичну терапію допомагає індивідуалізувати програми лікування таких хворих.

Діагностоване зниження активності основного захворювання, яке асоціювалося зі зменшенням УЗ-ознак теносиновіту, може бути використане для УЗ-моніторингу активності захворювання.

 

Висновки

1. УЗД суглобів є важливим інформативним неінвазивним методом ранньої діагностики РА.

2. УЗ-ознаками ураження ПС у хворих на РА є субакроміально-субдельтоподібний бурсит, тендиніт m.biceps та m.supraspinatus, ентезопатії сухожиль м’язів, що складають ротаторну манжету ПС, а також зміни синовіальної оболонки (потовщення, наявність кровотоку) та субхондральної кістки (нечіткість контурів, ерозивні зміни).

3. Одним з найбільш важливих маркерів раннього РА (до 6 місяців) є ураження сухожиль згиначів та розгиначів пальців кистей.

4. Ураження сухожиль м’язів — згиначів та м’язів — розгиначів пальців кистей у хворих на ранній РА передують ушкодженню синовіальної оболонки та ерозивній деструкції.

5. Вираженість запальних явищ за показниками УЗД перевищують сукупність клінічних та лабораторних даних у хворих на ранній РА.

6. Відсутність відповіді на терапію стандартними базисними протиревматичними засобами є показанням для призначення біологічних агентів хворим на РА.


Bibliography

1. Клінічна допплерівська ультрасонографія / За ред. П.Л. Аллана: Пер. з англ. — Львів: Медицина світу, 2001. — 293 с.

2. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Ранні інструментальні маркери ревматоїдного артриту як предиктори прогресування хвороби // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), VII–VIII. — С. 104-107.

3. Ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату: Метод. рекомендації / Під ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — Київ, 2008. — 40 с.

4. Шманько О.В. Предиктори розвитку ревматоїдного артриту у хворих із недиференційованим суглобовим синдромом // Ліки України. — 2003. — № 1(5). — С. 61-64.

5. Борткевич О.П. Прогресування локальних змін кісткової тканини суглобів у хворих на ранній ревматоїдний артрит і прогнозування його перебігу // Укр. ревматол. журнал — 2003. — 3(13). — 62-68.

6. Борткевич О.П., Терзов К.А. Оценка поражения суставов кистей у больных ранним ревматоидным артритом // Укр. ревматол. журнал. — 2005. — 2(20). — 45-48.

7. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. — М.: Литтерра, 2005. — 544 с.

8. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Значение клинических и инструментальных методов в диагностике энтезитов у больных анкилозирующим спондилоартритом // Укр. ревматол. журнал. — 2004. — 1(15). — 45-48.

9. Коваленко В.М., Шуба Н.М. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. — К.: Зовнішторгвидав України, 2004. — 156 с.

10. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Морион, 2005. — 592 с.

11. Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. — К.: Морион, 2001. — 272 с.

12. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — 1. — 18-20.

13. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — M.: Медицина, 1997. — С. 268-268.

14. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Ранні інструментальні маркери ревматоїдного артриту як предиктори прогресування хвороби // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), VII/VIII. — 104-107.

15. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. — Киев: ТОО «Книга-плюс», 1997. — С. 51-53.

16. Терзов К.А., Масик О.М., Борткевич О.П. Роль ультразвукового дослідження в оцінці уражень колінних суглобів у хворих на ревматоїдний артрит // Укр. ревм. журнал. — 2006. — 1(23). — 57-61.

17. Alasaarela E., Takalo R., Tervonen O. et al. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder // Br. J. Rheumatol. — 1997. —36. — 996-1000.

18. Alassaarela E., Suramo I., Tervonen O. et al. Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography anв plain radiography // Br. J. Rheumatol. — 1998. — 37. — 1152-1156.

19. Backhaus M., Burmester G-R., Gerber T. et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60. — 641-649.

20. Beltran J., Caudil J.L., Herman L.A. et al. Rheumatoid arthritis: MR imaging manifestations // Radiology. — 1987. — 165. — 153-157.

21. Boers M., Kostense P.J., Verhoeven A.C., van der Linden S. Inflammation and damage in an individual joint predict futher damage in that joints in patients with early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2001. — 44. — 2242-2246.

22. Breedveld F.C., Dijkmans B.A. Differential therapy in early and late stages of rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 1996. — 8. — 226-229.

23. EULAR: Working Party on Imaging in Rheumatology. — 2005. — http://www.doctor33.it/eular/fr_references.asp

24. Hau M., Schultz H., Tony H.-P. et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array) // Arthritis & Rheumatism. — 1999. — 42(11). — 2303-2308.

25. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — 16.— 485-493.

26. Martinoli C., Bianchi S., Prato N. et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders // Radiographics. — 2003. — 23(2). — 381-401.

27. McGonagle D., Gibbon W., Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis // Lancet. 1998. — 352. — 1137-1140.

28. Petersson C.J. Painful shoulders in patients with rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. — 1986. — 15. — 275-279.

29. Thompson P.W., Silman A.J., Kirwan J.R., Currey H.L.F. Articular indices of joint inflammation in rheumatoid arthritis: correlation with acute-phase response // Arthritis & Rheumatism. — 1987. — 30. — 618-623.

30. van Holsbeck M.T., Kolowich P.A., Eyler W.R. et al. US depiction of partial-thickness of the rotator cuff // Radiology. — 1995. — 197. — 443-446.


Back to issue