Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 3 (38) 2012

Back to issue

Особливості перебігу полікістозу нирок у дітей: дані літератури та опис клінічного випадку

Authors: Лембрик І.С., Іванишин Л.Я., Шлімкевич І.В., Якимів С.І.*, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», *Обласна дитяча клінічна лікарня

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті висвітлено особливості перебігу полікістозу нирок на сучасному етапі за даними літератури та власних клінічних спостережень. Встановлено, що найбільш несприятливим за прогнозом є автосомно-рецесивний варіант полікістозу, що зазвичай маніфестує з моменту народження і завершується летальним кінцем у ранньому дитинстві. Діагностика складна і передбачає медико-генетичне консультування, а також комплексне дослідження основних клініко-лабораторних та інструментальних показників. Основною в лікуванні захворювання є адекватна ренопротективна та антицитокінова терапія, а також гемодіаліз.

The article deals with features of polycystic kidney disease course at the present stage according to literature data and results of own clinical studies. It was proved that autosomal recessive polycystic kidney disease has the most unfavorable prognosis: it could manifest soon after birth and often leads to death in early childhood. Diagnostics of the disease is difficult and includes genetic consultation and complex examination of main clinical and instrumental indexes. The main in treatment is adequate renoprotective and anticytokine therapy, and also the hemodialysis.

В статье отображены особенности течения поликистоза почек на современном этапе по данным литературы и результатам собственных клинических исследований. Установлено, что наиболее неблагоприятным по прогнозу является аутосомно-рецессивный вариант поликистоза почек, который обычно проявляется с момента рождения и часто закачивается летальным исходом в раннем детстве. Диагностика заболевания сложна и преду­сматривает медико-генетическое консультирование, а также комплексное исследование основных клинико-лабораторных и инструментальных показателей. Основной в лечении является адекватная ренопротективная и антицитокиновая терапия, а также гемодиализ.


Keywords

Діти, полікістоз нирок, діагностика, лікування.

children, polycystic renal disease, diagnostics, treatment.

дети, поликистоз почек, диагностика, лечение.

Вступ

Кістозні ураження нирок у дітей — група гетерогенних захворювань сечовидільної системи з різним механізмом успадкування (вроджені, набуті, спадково зумовлені), однак об’єднаних спільною ознакою — утворенням кіст у паренхімі нирок, печінки та інших органів [1, 4]. Актуальність теми зумовлена частим розвитком ускладнень, як-от: артеріальна гіпертензія та ниркова недостатність, що в більшості випадків формує прогноз перебігу патології [1, 3–5].

У генезі полікістозу нирок провідну роль відіграють генні мутації (автосомно-рецесивний та автосомно-домінантний полікістоз нирок, сімейний нефротичний синдром) та хромосомні аберації (синдром Дауна, Едвардса, Жунна, Цельвеггера та ін.) [2, 3, 6, 10]. У низці випадків полікістоз нирок виникає внаслідок прямого тератогенного впливу на плід (мультикістозна дисплазія, губчата нирка, пієлогенні, медулярні кисти) [1, 4].

Відповідно до міжнародних рекомендацій виділяють автосомно-домінантний, автосомно-рецесивний та неуточнений (некласифікований) полікістоз нирок [1, 3, 4].

Ген автосомно-домінантного («дорослого») полікістозу (АДПН) зустрічається в 1 : 40 000–1 : 1000 населення. Наявність фіброзу печінки не виключає діагнозу АДПН, а це підтверджується генетичними дослідженнями — виявленням РКД-1 геному локусу короткого плеча 16-ї хромосоми в таких хворих [2, 3, 6, 10]. Раніше вважалося, що одним із критеріїв цього варіанта полікістозу є вік хворого — від 30 до 40 років [4, 5, 11]. Середня тривалість життя при цьому становила 50 років. Однак окремі автори зафіксували випадки «дорослого» типу навіть у 4-річному віці, що ставить цей критерій під сумнів [1].

Серед частих клінічних проявів АДПН зустрічаються артеріальна гіпертензія та сечовий синдром (мікрогематурія та протеїнурія) [1, 2, 4]. Больовий абдомінальний синдром, як і зміни в аналізах сечі, діагностовано переважно в підлітковому віці [1, 2, 4].

За даними літератури, у половині випадків АДПН має латентний перебіг і завершується термінальними стадіями ниркової недостатності [1, 4, 11]. При такому перебігу часто порушуються пасаж сечі, лімфо- та кровотік, що створюють передмови для розвитку пієлонефриту [1, 11]. Дослідники стверджують, що верифікація АДПН здійснюється шляхом виявлення як мінімум 2 кіст в одній чи обох нирках, які мають безупинний ріст у діаметрі. Однак протягом тривалого часу єдиною патогномонічною ознакою АДПН може слугувати лише зниження концентраційної функції нирок [1, 11].

Автосомно-рецесивний полікістоз нирок (дитяча чи малюкова форма, АРПН), зустрічається з частотою приблизно 1 : 40 000 населення. Окремі автори розподіляють його на дві форми — малюкову та ювенільну [1, 4, 11].

Донедавна вважалося, що відсоток виживання при даному варіанті захворювання є досить низьким, однак дані останніх років засвідчили, що у 50 % випадків хворі можуть дожити і до 10-річного віку. У світі завдяки адекватній респіраторній підтримці та ефективній ренопротективній терапії кількість тих, хто вижив у віці до 1 року, становить до 80,0 % [1, 9, 11].

Серед причин смертності в ранньому дитячому віці виділяють дихальну чи ниркову недостатність, супутні бактеріальні інфекції [1, 11]. У 45,0 % немовлят діагностують аномалії розвитку печінки, гепатоспленомегалію, розширення внутрішньо- та позапечінкових біліарних проток, а також помірно підвищену ехогенність нирок. У деяких дітей верифікують гіпоплазію легень як наслідок олігогідроамніону. При фізикальному обстеженні дітей з АРПН виявляють набряковий синдром, бугристі та ущільнені нирки при пальпації [1, 4, 11].

Діагноз АРПН ґрунтується на клінічних та інструментальних критеріях, модифікованих Zerres та спів­авт. (1996). До типових симптомів належать: ознаки портальної гіпертензії; аномалії розвитку печінкових проток; патанатомічно підтверджений діагноз АРПН у сибса; обтяжений сімейний анамнез.

Допоміжною при цьому варіанті перебігу є пренатальна діагностика — на сонограмі виявляють збільшені в розмірах нирки, погану диференціацію кортико-медулярного шару, а також гепатомегалію, розширені внутрішньопечінкові протоки, погано візуалізовані перипортальні вени [11–13]. У складних діагностичних випадках АРПН у 3-му триместрі вагітності проводять магнітно-резонансну терапію [8].

У дітей та підлітків особливості ультразвукової картини полікістозу є мінімальними, оскільки на перший план виходять больовий абдомінальний синдром та диз­уричні явища. На сонограмі діагностують лише збільшені у розмірах нирки, нерідко — аномалії розвитку печінки [11–13]. Мікроскопічно в нирках виявляють фузиформні розширення (мікрокісти розміром менше ніж 4 мм у діаметрі), що розташовані на всьому протязі від мозкового шару до кортикального [12].

Дозволяє підтвердити діагноз полікістозу молекулярно-генетичне обстеження на виявлення гену PKHD1, асоційованого з нозологією [1, 2, 8, 12]. Тестування сибсів із групи ризику або ж здійснення пренатальної діагностики є необхідним тоді, коли зростає ризик успадкувати обидва алелі, відповідальних за розвиток захворювання [1, 6, 9].

Лікування полікістозу повинне здійснюватися комплексно. На перший план виходять респіраторна підтримка за допомогою ШВЛ, парентеральне харчування, адекватна ренопротективна терапія із застосуванням інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту [4, 9, 11]. Немовлята з олігурією або анурією перебувають на діалізі протягом першого року життя [4, 9, 11]. За наявності відставання у фізичному розвитку діти з ХНН отримують гормон росту. У випадку портальної гіпертензії проводять бужування стравоходу, оперативне втручання з накладанням портокавального шунта або ж пересадку частки печінки [4, 9, 11]. Для запобігання вторинним бактеріальним ускладненням, наприклад, холангіту, рекомендовано здійснювати профілактичне лікування триметопримом-сульфаметоксазолом (бісептол, бактрим, септра) або препаратами цитокінового ряду (палівізумаб) [7].

Що до динамічного спостереження, то діти із полікістозом нирок повинні перебувати під спостереженням нефролога, уролога та медичного генетика [1].

Нижче подаємо дані історії хвороби № 343/12 пацієнта К.А., 2002 р.н., який перебував на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні ОДКЛ м. Івано-Франківська. Хлопець надійшов зі скаргами на періодичний біль у поперековій ділянці, зміни на УЗД нирок. З анамнезу відомо, що хворіє з народження. У 2003 році стаціонарно лікувався в «ОХМАТДИТ», м. Львів, з приводу клебсієльозного ентероколіту. Тоді ж уперше проведено екскреторну урографію, у результаті якої встановлено гідронефротичну трансформацію лівої нирки. Сімейний анамнез життя обтяжений: наявність полікістозу нирок у матері. Протягом останніх 2 тижнів, до моменту госпіталізації, хлопчик почав скаржитися на біль у поперековій ділянці. 11.01.12 р. проведено УЗД нирок і виявлено полікістоз нирок. Госпіталізований планово у спеціалізоване відділення для подальшого дообстеження та лікування. Об’єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Правильної тілобудови, задовільного харчування. Над легенями — ясний легеневий звук, аускультативно — везикулярне дихання. Серцеві тони — звучні, ритмічні. Границі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Набряків немає. Діурез достатній. Симптом Пастернацького слабкопозитивний з обох боків.

Обстеження. Загальний аналіз крові: Нb — 126 г/л, ер. — 4,2 • 1012/л, л. — 4,1 • 109/л, е. — 1 %, п. — 2 %, С. — 62 %, л. — 31 %, м. — 4 %, ШОЕ — 3 мм/год. Загальний аналіз сечі: с/ж, ПВ — 1024, рН — 6,0, білок — 0,033 г/л, л. — 10–12 в п.з., еритр. — 1–1–2 в п.з., епіт. — 3–6 в п.з., солі — урати +++. Аналіз сечі добовий на вміст білка та цукру: кількість — 300,0, білок — 0,009, цукор — не виявлено. Посів сечі на мікрофлору від 16.01.12: st. faecalis < 103. Проба за Зимницьким від 17.01.12 р.: ПВ — 1022–1024, ДД — 620, НД — 10. Добовий діурез: 630. Аналіз випорожнення на яйця глистів від 23.01.12 р.: виявлено вегетативні форми лямблій. ІФА на гелікобактеріоз від 23.01.12 р.: IgG — 67,86 мо/мл (норма < 10 мо/мл). ЕКГ від 25.01.12 р.: неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Гіпоксія міокарда. Екскреторна урографія від 16.01.12 р.: порожнисті відділи обох нирок погано контуруються. Сечовидільна функція обох нирок збережена. УЗД органів черевної порожнини від 11.01.12 р.: печінка, жовчний міхур — без особливостей. Підшлункова залоза — структура неоднорідна, ознаки помірного набряку. Селезінка не збільшена, ехоструктура однорідна. Нирки розміщені типово. Права — 84 ґ 46, паренхіма товщиною 14 мм, ліва — 92 ґ 44, паренхіма товщиною 14 мм. У товщі паренхіми візуалізуються дифузно розміщені дрібні кісти, зліва — від 4 до 9 мм у діаметрі, найбільша кіста — до 11 мм у діаметрі в проекції нижнього полюса нирок. Неповне подвоєння чашково-мискового комплексу зліва. Контури нирок чіткі, диференціація корково-мозкового шару збережена. Ехогенність паренхіми збережена. Серединний комплекс не поширений, ущільнений. Порожниста система розширена. Миска зліва 12 мм, справа 9 мм, стінки потовщені до 1 мм. Сечовий міхур 4 см3, стінка 2–3 мм, вміст з осадом. Параумбілікально розташовані множинні дрібні лімфовузли діаметром 9–11 мм. Консультації уролога: фімоз гіпертрофічний. Полікістоз нирок. Рекомендовано розширення крайньої плоті після покращення стану, допплерультрасонографія, визначення сечовини та креатиніну в динаміці — через 6 міс.

Клінічний діагноз: полікістоз нирок. Вторинний обструктивний пієлонефрит без порушення функції нирок. Дизметаболічна нефропатія за типом фосфатурії. Фімоз гіпертрофічний. Дисфункція жовчовидільних шляхів.

Лікування: режим н/ліжковий, стіл № 5. Достатній питний режим. Всередину: цефтріаксон, уролесан, неуробекс, дарсил, тавегіл, ріабал, хофітол, фосфалюгель, йогурт, рибоксин. Рекомендовано: диспансерне спостереження нефролога, уролога, дільничного педіатра. Контрольні аналізи сечі 2 рази на місяць протягом 3 місяців, 1 раз на місяць протягом року. Біохімічний аналіз крові та пробу сечі за Зимницьким, УЗД з допплером — через 6 міс. Контрольні обстеження проводити в стаціонарі 2 рази на рік. При інтеркурентних захворюваннях призначати антибіотики у вікових дозах (з урахуванням нефротоксичності). Всередину: уролесан, канефрон, лінекс, фосфалюгель, де-нол. Курси фітотерапії щоквартально по 20 днів. Санаторно-курортне лікування в санаторіях нефрологічного профілю. Звільнення з уроків фізкультури через ЛКК за місцем проживання.

Висновки

1. Таким чином, кістозні захворювання нирок у дітей та підлітків можуть відрізнятися клінікою, однак до спільних ознак належать, зокрема: протеїнурія, гематурія, відставання у фізичному розвитку, остеопороз, і дещо рідше — підвищення артеріального тиску, поліурія, анемія.

2. Ключовою в діагностиці є ультразвукова діагностика сечовидільної системи, починаючи з 26–32 тижнів гестації; вивчення сімейного анамнезу, а також молекулярно-генетичне дослідження як носія гена, так і його найближчих родичів.

3. Лікування полікістозу є складним завданням для клініциста і передбачає комплексну ренопротективну, антицитокінову терапію, а також проведення гемодіалізу.


Bibliography

1. Андреева Э.Ф. Поликистоз почек у детей (клинико-генеалогическое исследование) / Андреева Э.Ф., Ларионова В.И., Савенкова Н.Д. // Материалы Х конгресса педиатрии «Актуальные

проблемы педиатрии». Вопросы современной педиатрии. — Москва, 2006. — Т. 5, № 1. — С. 26.

2. Андреева Э.Ф. Исследование полиморфизма С825Т субъ­единицы В3 G-белка у детей с различными типами наследования поликистоза почек / Андреева Э.Ф., Козырева А.А., Савенкова Н.Д., Ларионова В.И. // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии. — Воронеж, 2006. — С. 14-16.

3. Andreeva E.F. Clinical and genetic studies of the 44 families with polycystic kidney disease (PKD) / E.F. Andreeva, A.A. Kozareva, N.D. Savenkova, V.I. Larionova // Abstracts of 40th Annual Meeting ESPN — Italy, Palermo, Octobr 7–10, 2006 // Pediatr. Nephrol. — 2006. — Vol. 21. — P. 1562.

4. Avner E.D. Renal cystic disease: new insights for the clinician / E.D. Avner, W.E. Sweeney // Pediatr. Clin. North. Am. — 2006. — 53. — P. 889-909.

5. Autosomal recessive polycystic kidney disease and congenital hepatic fibrosis: summary statement of a first National Institutes of Health. Office of Rare Diseases conference / M. Gunay-Aygun, E. Avner, R. Bacallao [et al.] // J. Pediatr. — 2006. — 149. — P. 159-64.

6. Clinical consequences of PKHD1 mutations in 164 patients with autosomal-recessive polycystic kidney disease (ARPKD) / C. Bergmann, J. Senderek, E. Windelen [et al.] // Kidney Int. — 2005. — 67. — P. 829-48.

7. Committee on Infectious Diseases: From the American Academy of Pediatrics: Policy statements-Modified recommendations for use of palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections // Pediatrics. — 2009. — 124. — P. 1694-701.

8. Complementary role of MRI after sonography in assessing bilateral urinary tract anomalies in the fetus / M. Cassart, A. Massez, T. Metens [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 2004. — 182. — P. 689-95.

9. Immediate postoperative intensive care treatment of pediatric combined liver-kidney transplantation: outcome and prognostic factors / E. Harps, F. Brinkert, R. Ganschow [et al.] // Transplantation. — 2011. — 91. — P. 1127-31.

10. Identification of PKHD1 multiexon deletions using multiplex ligation-dependent probe amplification and quantitative polymerase chain reaction / V. Zvereff, S. Yao, J. Ramsey [et al.] // Genet. Test. Mol. Biomarkers. — 2010. — 14. — P. 505-10.

11. Sweeney W.E. Jr, Diagnosis and management of childhood polycystic kidney disease / W.E. Jr. Sweeney, E.D. Avner // Pediatr. Nephrol. — 2011. — 26. — P. 675-92.

12. Traubici J. High-resolution renal sonography in children with autosomal recessive polycystic kidney disease / J. Traubici, A. Daneman // AJR. — 2005. — 184. — P. 1630-3.

13. Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD / Y. Pei, J. Obaji, A. Dupuis [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2009. — 20. — P. 205-12.

Similar articles

Recommendations for the use of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: a position statement on behalf of the ERA-EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders and European Renal Best Practice
Authors: Ron T. Gansevoort, Mustafa Arici, Thomas Benzing, Henrik Birn, Giovambattista Capasso, Adrian Covic, Olivier Devuyst, Christiane Drechsler, Kai-Uwe Eckardt, Francesco Emma, Bertrand Knebelmann, Yannick Le Meur, Ziad A. Massy, Albert C.M. Ong, Alberto Ortiz, Franz Schaefer, Roser Torra, Raymond Vanholder, Andrzej Więcek, Carmine Zoccali and Wim Van Biesen Nephrol. Dial. Transplant. 2016. 31 (3): 337-348. doi: 10.1093/ndt/gfv456 First published online: January 29, 2016.
"Kidneys" 3 (17) 2016
Date: 2016.09.08
Categories: Nephrology
Sections: Official information
Hereditary and familial diseases and malformations of kidneys in childhood
Authors: Сорокман Т.В., Остапчук В.Г., Макарова О.В.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

"Child`s Health" Том 12, №8, 2017
Date: 2018.01.30
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Диференціальна діагностика адреногенітального синдрому у жінок
Authors: Ляшук П.М., Оленович О.А. - Кафедра клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці; Проценко О.В., Ватаманюк М.М. - Чернівецький обласний ендокринологічний центр
International journal of endocrinology 6 (54) 2013
Date: 2013.10.22
Categories: Endocrinology
Sections: Medical forums

Back to issue