Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Нормальным для человека является дыхание через нос. Около 45 % всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено как относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов, так и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование — давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса и др.

Носовое дыхание в отличие от дыхания ртом является физиологичным, и его нарушение отражается на различных функциях организма. Благодаря сложному анатомическому устройству полости носа создается возможность обеспечить кондиционирование вдыхаемого воздуха, заключающееся в его согревании, очистке, обезвреживании, увлажнении.

Нарушение носового дыхания у детей относят к самым тягостным проявлениям ринологических проблем (среди них ринорея, зуд, чихание и т.п.). Назальная обструкция часто сопровождается тяжестью и болью в голове и околоносовых пазухах, развитием храпа и сонного апноэ.

На представленном рис. 1 отражены основные причины нарушений носового дыхания. Остановимся подробнее на наиболее часто встречающемся у детей воспалительном процессе — остром риносинусите, который являются одним из ведущих симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Это самые распространенные инфекционные заболевания у детей [1, 2]. Значительный уровень заболеваемости ОРВИ обусловлен высокой восприимчивостью детей, особенно раннего возраста, к возбудителям данных инфекций, большим многообразием этиологических агентов, а также воздушно-капельным путем передачи. Ринит — наиболее частый симптом ОРВИ — проявляется затрудненным носовым дыханием и образованием серозного (водянистого) или слизистого отделяемого.

Особенно тяжело протекает острый ринит у детей грудного возраста — с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется и даже становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, у него развивается диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка. При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать — ложный эпистотонус с напряжением переднего (большого) родничка, возможны судороги.

Из-за отека слизистой носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов, а отек слизистой в области глоточного устья слуховой трубы может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это создает предпосылки для активации условно-патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синусит, евстахиит, средний отит).

У подростков и взрослого населения чаще всего причиной стойкого нарушения носового дыхания являются различные формы хронических насморков, обычно вследствие аллергического ринита (до 70 %), вазомоторного ринита (до 20 %), других форм.

Нарушение носового дыхания обусловливает развитие целого ряда связанных с ним проблем: отсутствие аппетита, нарушения сна, концентрации внимания и снижение трудоспособности. Все вышеперечисленное приводит к тому, что больной с нарушением носового дыхания находится в постоянной стрессовой ситуации, отягощающей течение основного заболевания. Адекватное лечение, восстанавливающее дыхание через нос, приводит к нормализации психоэмоционального состояния таких пациентов.

«Нос у моего ребенка совсем не дышит! Дайте что-нибудь эффективное от насморка!» — это, пожалуй, один из наиболее частых поводов обращения в аптеку, особенно в период межсезонья, богатый на простудные заболевания. Наиболее вероятно, что в аптеке родителям ребенка предложат большой выбор назальных деконгестантов.

Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринорею, и этим обусловлена их высокая популярность у населения. Большинство деконгестантов продаются в отделах безрецептурного отпуска, и многие больные применяют их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом. Именно с этим связано большое количество осложнений и неоднозначное отношение специалистов к этой группе препаратов.

Назальными деконгестантами (от congestion — «закупорка», «застой») называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Они обладают адреналиноподобным действием. Являясь альфа-адреномиметиками, назальные деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма. В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты.

Теперь давайте обсудим проблемы, которые возникают при применении местных сосудосуживающих средств. Их можно разделить на 2 группы: 1) местные симптомы и 2) общетоксическое действие топических деконгестантов у детей.

Местные отрицательные проявления сосудо­суживающих капель:

— преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;

— синдром рикошета (rebound-syndrome);

— у подростков на фоне парасимпатикотонии возможно нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита.

Отрицательный фактор применения местных сосудосуживающих средств — высушивание слизистой оболочки носа. За счет анемизации сокращается выработка секрета бокаловидными клетками и слизистыми железами. Останавливается также и мерцательный эпителий, затрудняется самоочищение пазух носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах.

Следует отметить, что практически никогда медикаментозный ринит не разовьется у детей до 10 лет. Это связано прежде всего с состоянием вегетативной нервной системы: дети в таком возрасте все симпатотоники (повышенная физическая активность, тахикардия, ранний подъем после сна и пр.), и поэтому «подсесть» на капли маленьким детям очень сложно — симптом рикошета при отказе от капель проходит быстро, особенно при высокой физической активности, а вот общетоксическое и стимулирующее воздействие очень возможно. Учитывая, что практически все вещества, попавшие на слизистую оболочку носа, сразу же всасываются и через несколько минут оказываются в русле крови, они способны оказывать и системное неблагоприятное действие. Анализ историй болезней детей, попавших в токсикологические отделения, показал, что причинами отравления во многих случаях были передозировки деконгестантов, их бесконтрольное применение и использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике. Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно меньше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку полости носа маленького ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства он получает дозу в 30 раз выше, чем взрослый, в пересчете на 1 кг массы тела.

По некоторым данным [3], отравления деконгестантами составили в среднем 23 % от всех медикаментозных интоксикаций, и их число ежегодно увеличивается. Если в 2000 г. лишь у 4,5 % детей с отравлениями причиной было использование деконгестантов, то в 2004 г. — у 26 % [4]. В данных наблюдениях возраст пациентов составил от 19 дней до 5 лет. Одной из причин отравлений можно считать незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптическое окончание и недостаточную активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации деконгестантов в крови и появлению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6–8-му году жизни [3], поэтому у старших детей и взрослых почти не бывает передозировки деконгестантов.

Причинами бесконтрольного использования сосудосуживающих капель являются: незнание родителей о побочном действии этих медикаментов, их широкая доступность вследствие безрецептурной продажи, отсутствие должного контроля за применением сосудосуживающих капель со стороны медицинских работников. Повышенному поступлению местных деконгестантов в системный кровоток также способствует и травматизация слизистой оболочки, нередко возникающая из-за дефектов проводимого туалета носовых ходов (повреждение при промывании и/или закапывании кончиком пипетки или груши).

При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами. В первой фазе действия альфа-адреномиметиков отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления). При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и др. Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием таких серьезных патологических состояний, как гипотермия и угнетение ЦНС, вплоть до развития комы. Очень трудно дозировать носовые капли, они незаметно стекают в носоглотку, и родители не всегда соблюдают указанную дозу. Поэтому желательно ограничивать использование деконгестантов у детей первых лет жизни.

Повышенная проницаемость слизистых оболочек у детей грудного возраста, а также склонность к развитию генерализованных реакций при использовании местных вазоактивных средств делает применение сосудосуживающих средств небезопасным с угрозой развития тяжелых побочных реакций или легкой передозировки препарата. В настоящее время ВОЗ начала кампанию «Создать лекарства для детей» (Make medicines child size), цель которой состоит в стимулировании разработок препаратов в детских дозировках и расширении их доступности в развивающихся странах [5]. Дети — это не просто «маленькие взрослые», у них по-другому осуществляется метаболизм лекарств в организме, и, назначая ребенку часть от взрослой дозировки, врач каждый раз оказывается в сложной ситуации. Любое предписание можно считать применением не по назначению до тех пор, пока не проведены официальные клинические испытания препаратов с участием детей и они не зарегистрированы для применения у этой категории больных. В нашей стране нередки случаи, когда врачи сами готовят для пациентов носовые капли, используя в качестве сосудосуживающего средства адреналин. Это очень опасно! Необходимо использовать препараты, разрешенные для применения в детском возрасте. Разведение родителями более концентрированных растворов, предназначенных для взрослых, также строго запрещается, так как это несет опасность передозировки лекарственного средства с риском развития тяжелых осложнений.

В отечественных протоколах по лечению гриппа и других ОРВИ при заложенности носа у детей до 6 месяцев рекомендовано увлажнять слизистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида, а сосудосуживающие назальные капли можно назначать только детям старше 6 месяцев, но применять их не дольше 3 дней.

Наиболее широко применяемыми системными противоотечными средствами для носа являются эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин. Сегодня на фармацевтическом рынке системные деконгестанты представлены только в сочетании с антигистаминными или жаропонижающими средствами.

Из всех средств системного воздействия самым безопасным оказался фенилэфрин. Его прием редко вызывает возбуждение, тревожность, раздражительность, повышение артериального давления, а быстрое выведение фенилэфрина делает его применение более безопасным у маленьких детей, у которых длительный деконгестивный эффект нежелателен в связи с риском развития негативных явлений и легкостью передозировки действующего вещества. «Мягкий» эффект фенилэфрина делает его более предпочтительным для использования в детском возрасте [6]. В 2000 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) приняло решение о безопасности и эффективности фенилэфрина для перорального применения, его безрецептурном отпуске, а также рекомендовало в качестве альтернативного псевдоэфедрину компонента использовать фенилэфрин (не может быть преобразован в метамфетамин), отпускаемый без ограничений.

Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке остался один безрецептурный деконгестант для системного применения – препарат Мили Носик («Мили Хелскере Лтд.», Великобритания) — единственные в Украине капли для лечения ринитов, которые назначаются внутрь. Препарат разрешен детям в возрасте от 4 лет. В состав Мили Носик входит фенилэфрин и хлорфенамина малеат. Одновременное использование деконгестанта и антигистаминного средства для лечения ринитов различной этиологии, включая аллергический ринит, более эффективно в педиатрической практике, чем монотерапия данными препаратами [7]. Это сочетание действующих веществ позволяет не только оптимизировать общее состояние ребенка, но и предупредить развитие возможных осложнений. Дозировка и режим использования препарата Мили Носик: 4–6 лет — по 1 мл; 6–12 лет — по 1,5 мл; старше 12 лет и взрослым — по 1,5–2 мл 3 раза в сутки перорально. Максимальная продолжительность лечения — 4–5 дней.

В данной работе мы представляем результаты применения препарата Мили Носик у детей с острыми риносинуситами. Дети находились на стационарном лечении в детском отделении ГКБ № 3 г. Одессы. Под нашим наблюдением находилось 20 детей в возрасте от 4 до 13 лет, из них 12 — в возрасте от 4 до 6 лет. У 14 детей диагностирован острый гнойный этмоидит, у 6 — хронический гнойный этмоидальный и верхнечелюстной синусит в стадии обострения. Клиническая картина была классической и характеризовалась затруднением носового дыхания, головной болью, значительными выделениями из носа, повышенной температурой тела. При риноскопии отмечалась гиперемия слизистой оболочки, отек нижних и средних носовых раковин, обильные слизисто-гнойные выделения в полости носа. Все больные получали стандартное противовоспалительное лечение, включавшее антибиотики, антигистаминные препараты, пробиотики, а в качестве средства восстановления носового дыхания был назначен препарат Мили Носик в возрастной дозировке, например, ребенок 6 лет получал препарат по одной мерной пипетке per os 3 раза в день. Местное лечение применялось в течение 5 дней.

Контрольную группу составили 20 детей с таким же диагнозом, в комплексе лечения которых в качестве сосудосуживающего средства был назначен детский нафтизин 0,05%, который применялся по 2–3 капли в каждую половину носа 3 раза в день. Эффективность лечения оценивали на основе изменения жалоб больных, объективных данных, нормализации риноскопической картины и дополнительных исследований (клинический анализ крови, цитологическое исследование слизи носа, исследование дренажной функции мерцательного эпителия на основании сахаринового теста, при необходимости — повторная рентгенограмма придаточных пазух носа).

После применения препарата Мили Носик per os восстановление носового дыхания в связи с уменьшением отека слизистой носа наступало через 10–15 минут и сохранялось в течение 6 часов. Головная боль исчезала на следующий день. К 5-му дню лечения у детей стабильно улучшалось носовое дыхание, исчезали выделения из носа, слизистая оболочка носа приобретала нормальную розовую окраску. Дополнительное местное лечение не требовалось. В контрольной группе положительная динамика наступала на 1–2 дня позже, в 4 случаях возникла необходимость замены нафтизина препаратом, состоящим из фенилэфрина и диметиндена для назального применения. Ни одного случая побочных реакций при применении деконгестантов мы не наблюдали.

Таким образом, преимуществом применения препарата Мили Носик у детей является хорошая его переносимость (отсутствует раздражение слизистой оболочки носа), приятный вкус и запах, что облегчает лечение ребенка, а также более быстрое восстановление функции носового дыхания за счет улучшения функции мерцательного эпителия.

Мы можем рекомендовать применение препарата Мили Носик в детской практике, в том числе у детей младшего возраста, при различных патологиях носа, когда требуется быстрое и устойчивое восстановление носового дыхания. Особенно показано его применение детям с предрасположенностью к аллергическим состояниям. Не секрет, что такая простая процедура, как закапывание капель в нос, может превратиться в настоящее испытание не только для малыша, но и для родителей. Оптимальным решением этой проблемы и стало создание комбинированного препарата Мили Носик. Мили Носик в форме капель для приема внутрь обеспечит не только удобство и безопасность применения, но и строгую точность дозирования лекарственных средств, так как к нему прилагается градуированная пипетка. А фруктовый вкус и яркая упаковка упростят процедуру, сделав лечение легким и приятным.