Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4 (39) 2012

Back to issue

Корреляционные связи и прогностическое значение показателей антиэндотоксинового иммунитета у детей с различными стадиями септического процесса на этапе лечения

Authors: Притуло Л.Ф., Бисюк Ю.А., Филоненко Т.Г., Васильев О.В. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Исследован 91 ребенок с диагнозом грамотрицательного септического процесса. Все пациенты были разделены путем случайной выборки на 2 группы. В 1-ю группу вошли дети, которым проводилась патогенетическая иммунокоррекция с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину; во 2-ю группу — дети, которым проводилось только комплексное лечение. Разные стадии грамотрицательного септического процесса приводят к резкой девиации антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется иммунодефицитом специфических анти-ЭТ-IgG и ростом первичных (низкоаффинных) анти-ЭТ-IgМ в ассоциации с избыточной активацией неспецифических компонентов LBP и sCD14. Хирургическое лечение с адекватной санацией гнойного очага в пораженном органе на основе разработанных прогностических критериев с использованием иммунокоррекции привело к быстрому регрессу клинических признаков заболевания и позволило повысить клиническую эффективность проведенной терапии.

Досліджена 91 дитина з діагнозом грамнегативного септичного процесу. Усі пацієнти були розділені шляхом випадкової вибірки на 2 групи. До 1-ї групи ввійшли діти, яким проводилася патогенетична імунокорекція з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину; до 2-ї групи — діти, яким проводилося тільки комплексне лікування. Різні стадії грамнегативного септичного процесу призводять до різкої девіації антиендотоксинового імунітету, що проявляється імунодефіцитом специфічних анти-ЕТ-IgG і зростанням первинних (низькоафінних) анти-ЕТ-IgМ в асоціації з надмірною активацією неспецифічних компонентів LBP і sCD14. Хірургічне лікування з адекватною санацією гнійного вогнища в ураженому органі на основі розроблених прогностичних критеріїв із використанням імунокорекції призвело до швидкого регресу клінічних ознак захворювання та дозволило підвищити клінічну ефективність проведеної терапії.

There were researched 91 children with gram-negative sepsis. All patients have been selected by a random way into 2 groups. The first group included children received pathogenetic immune correction with donors’ plasma enriched with the antibodies to endotoxin; the second group consisted of children who got complex treatment only. The different stages of gram-negative sepsis lead to acute deviation of antiendotoxin immune deficiency which manifested with immune deficiency of specific anti-ET-IgG and ascending primary (low-affinity) anti-ET-IgM under excessive activation of non-specific components LBP and sCD14. Surgical treatment with adequate sanitation of purulent focus in the affected organ, based on prognostic criteria developed and immunomodulation led to a rapid regression of clinical signs of disease and made possible to increase a clinical efficacy of the therapy.


Keywords

эндотоксин, иммунитет, грамотрицательный сепсис, иммунокоррекция.

ендотоксин, імунітет, грамнегативний сепсис, імунокорекція.

endotoxin, immunity, gram-negative sepsis, immunocorrection.

Летальность при септическом шоке у детей при отсутствии квалифицированной помощи может достигать 80 % [1]. Лечение критических состояний у детей остается сложной проблемой современной интенсивной медицины, что обусловлено высокой частотой развития синдрома полиорганной недостаточности и сохранением высокой летальности.

Грамотрицательный сепсис по сравнению с другими видами клинически протекает более тяжело [2]. При этой разновидности сепсиса чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности, чаще наблюдаются признаки септикопиемии. Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательной инфекции вызывает у больных развернутую картину синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и шока, что связано с транслокацией эндотоксина из кишечника и попаданием его в системный кровоток, который запускает каскадную воспалительную реакцию и утяжеление септического процесса [3].

Связывание эндотоксина с плазменным белком, связывающим эндотоксин (Lipopolysaccharide Binding Protein­LBP), который обладает высоким аффинитетом к липиду А и опосредует взаимодействие эндотоксина с мембраносвязывающим рецептором CD14 и TLR4 (toll­like receptor 4) на клетках моноцитарно­макрофагального ряда, потенцирует выработку этими клетками провоспалительных цитокинов [4, 5].

К гуморальным механизмам деактивации эндотоксина можно отнести естественные антиэндотоксиновые антитела. Антитела к консервативным частям молекулы ЭТ можно рассматривать как универсальный интегральный маркер, одновременно отражающий реакцию организма на поступление ЭТ и характеризующий врожденный и приобретенный иммунитет к грамотрицательным микроорганизмам [6, 7].

Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов в терапию при тяжелом сепсисе (IgG и IgG + IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина, устранять анергию, усиливать эффект бета­лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость [8, 9].

В литературе практически не раскрыты механизмы влияния специфической, пассивной иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину, на состояние антиэндотоксинового иммунитета, их корреляционную связь и клиническую эффективность у детей с грамотрицательным сепсисом.

В связи с этим целью нашей работы стало изучение корреляционных связей и прогностического значения показателей антиэндотоксинового иммунитета у детей с различными стадиями грамотрицательного септического процесса на этапе лечения.

Материалы и методы

Для понимания течения септического процесса, его тяжести и, соответственно, эффективности лечения нами была использована классификация септического процесса конференции IPSSC (2005) [10].

Пациенты с острой гнойно­деструктивной пневмонией, острым гематогенным остеомиелитом и перитонитом были распределены в группы синдрома системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Для проведения патогенетической иммунокоррекции все пациенты были разделены путем случайной выборки на 2 группы. В 1­ю группу вошли дети, которым проводилась патогенетическая иммунокоррекция с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину; во 2­ю группу — дети, которым проводилось комплексное лечение без изучаемой специфической иммунокоррекции.

Комплексное лечение включало хирургические пособия, антибактериальную терапию, интенсивную терапию, реабилитацию.

При ССВО исследовано 34 ребенка: в 1­ю группу во­шли 16 детей, во 2­ю группу — 18. При синдроме септической инфекции исследовано 26 детей: в 1­ю группу вошли 14 детей, во 2­ю группу — 12. При сепсисе исследовано 19 детей: в 1­ю группу вошли 10 детей, во 2­ю группу — 9. При септическом шоке и тяжелом сепсисе исследовано 12 детей: в 1­ю группу вошли 6 детей, во 2­ю группу — 6.

Контрольную группу составили 110 условно здоровых детей того же возраста и пола.

Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G (соответственно анти­ЭТ­IgA, анти­ЭТ­IgM и анти­ЭТ­IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа [11]. Уровни анти­ЭТ­IgA, анти­ЭТ­IgM и анти­ЭТ­IgG выражали в условных единицах оптической плотности конечного продукта ферментативной реакции.

Для исследования LBP и sCD14 использовали тест­системы Hbt Human LBP ELISA Kit, Product Number: HK315, и Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product Number: HK320, производства Hycult biotechnology (Голландия). Оптическую плотность определяли на анализаторе StatFox 2100 на длине волны 450 нм [12]. Содержание LBP и sCD14 выражали в мкг/мл.

Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы MedStat (серийный № MS0011) ДНПП ООО «Альфа» (г. Донецк).

Результаты и их обсуждение

Для понимания связи между состоянием антиэндотоксинового иммунитета и тяжестью грамотрицательного септического процесса нами проведен корреляционный анализ (табл. 1). В качестве критерия тяжести септического процесса была выбрана классификация конференции IPSSC (2005), где ССВО составил 1­ю степень тяжести, инфекция — 2­ю, сепсис — 3­ю и тяжелый сепсис и септический шок — 4­ю.

Результаты корреляционного анализа, представленные в табл. 1, с одной стороны, свидетельствуют о тесной связи между показателями антиэндотоксинового иммунитета, с другой — состояние этого иммунитета тесно сопряжено с тяжестью септического процесса.

Так, резкое снижение уровня анти­ЭТ­IgG коррелирует с увеличением значений анти­ЭТ­IgM (r = –0,260, р < 0,05) и анти­ЭТ­IgA (r = –0,406, р < 0,05), а увеличение уровня анти­ЭТ­IgM — с возрастанием анти­ЭТ­IgA (r = 0,283, р < 0,05). В свою очередь, возрастание показателя неспецифического антиэндотоксинового иммунитета sCD14 связано с увеличением уровня анти­ЭТ­IgA (r = 0,452, р < 0,05).

При сравнении показателей антиэндотоксинового иммунитета и степени тяжести септического процесса были получены совершенно новые данные: степень тяжести септического процесса коррелирует с резким снижением уровня анти­ЭТ­IgG (r = –0,842, р < 0,05) и возрастанием анти­ЭТ­IgM (r = 0,243, р < 0,05), анти­ЭТ­IgA (r = 0,489, р < 0,05) и sCD14 (r = 0,265, р < 0,05).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ состояния антиэндотоксинового иммунитета на этапе госпитализации показал тесную связь между специфическими (приобретенными) и неспецифическими (врожденными) показателями иммунного ответа на эндотоксин; снижение высокоаффинных антител к эндотоксину класса G компенсируется увеличением концентрации антител класса M и A, а компенсаторное увеличение антител класса А приводит к гиперсекреции растворимой формы рецептора CD14.

Более того, установленная связь между показателями антиэндотоксинового иммунитета и степенью тяжести септического процесса позволяет использовать полученные результаты как дополнительные критерии диагностики тяжести сепсиса.

Учитывая сильную корреляционную связь между степенью тяжести септического процесса и дефицитом уровня анти­ЭТ­IgG (r = –0,842, р < 0,05), нами проведен дополнительный статистический анализ данного показателя для установления референтных значений с использованием 95% доверительных интервалов (табл. 2).

Результаты, представленные в табл. 2, полностью раскрыли взаимосвязь селективного иммунодефицита спе­цифических антител к эндотоксину класса G и степени септического процесса. Именно низкие уровни анти­ЭТ­IgG ассоциируются с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Таким образом, значения анти­ЭТ­IgG с использованием 95% доверительного интервала могут быть использованы как дополнительные показатели принадлежности к определенной степени септического процесса и как критерии назначения патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину.

Результаты исследования показателей антиэндотоксинового иммунитета при различных стадиях грамотрицательного сепсиса показали, что на 1­е сутки инфекция у детей приводит к дисбалансу иммунного ответа, который проявляется возрастанием уровней LBP, sCD14 и дефицитом высокоэффективных специфических анти­ЭТ­IgG.

На 14­е сутки у детей, которым наряду с комплексным лечением добавлялась свежезамороженная плазма, обогащенная антителами к эндотоксину, показатели антиэндотоксинового иммунитета приближались к нормальным значениям.

Положительный эффект проводимой терапии на состояние антиэндотоксинового иммунитета, очевидно, должен быть связан с клиническими параметрами, которые в той или иной степени могут определить клиническую эффективность данного метода лечения.

Таким образом, следующим этапом работы стало изучение клинической эффективности проводимой иммунокоррекции.

Для изучения эффективности данной терапии использовали следующие критерии: температура, количество лейкоцитов, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений; эффективной считалась терапия в случае, когда все параметры находились в пределах возрастной нормы (табл. 3).

Клиническую эффективность для ССВО и септической инфекции определяли на 14­е сутки, а для сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока — на 28­е сутки.

34 ребенка с ССВО (табл. 3) были разделены на 2 группы. В 1­й группе из 16 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 16 случаях (интервальная оценка 88,8 £ D £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 18 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 12 случаях (12,9 £ D £ 57,8 %, р = 0,05), а в 6 — без эффекта.

При септической инфекции из 14 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 13 случаях, в 1 — без эффекта (71,9 £ D £ £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 12 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 5 случаях, а в 7 — без эффекта (14,0 £ D £ 72,6 %, р = 0,05).

При сепсисе в 1­й группе из 10 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 8 случаях, в 2 — без эффекта (46,4 £ D £ £ 98,9 %, р = 0,05); во 2­й группе из 9 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 2 случаях, а в 7 — без эффекта (1,1 £ D £ 58,9 %, р = 0,05).

У 12 детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком в 1­й группе, где проводилась иммунокоррекция, из 6 детей клиническая эффективность зафиксирована в 6 случаях (71,7 £ D £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 6 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в одном случае, а в 5 — без эффекта (0,0 £ D £ 65,7 %, р = 0,05).

Таким образом, проведенный статистический анализ клинической эффективности комплексного лечения с использованием свежезамороженной плазмы, обогащенной антителами к эндотоксину, показал достоверное (p < 0,05) преимущество данной терапии по отношению к стандартному, комплексному лечению.

Выводы

1. Грамотрицательный септический процесс приводит к резкой девиации антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется иммунодефицитом специфических анти­ЭТ­IgG и возрастанием первичных (низкоаффинных) анти­ЭТ­IgM в ассоциации с чрезмерной активацией неспецифических компонентов LBP и sCD14.

2. Хирургическое лечение с адекватной санацией гнойного очага в пораженном органе на основе разработанных прогностических критериев с использованием иммунокоррекции привело к быстрому регрессу клинических признаков заболевания, позволило повыси ть клиническую эффективность проведенной терапии на 66,7 % (р = 0,024) при ССВО, на 51,2 % (р = 0,019) — при септической инфекции, на 57,8 % (р = 0,047) — при сепсисе, на 83,3 % (р = 0,026) — при тяжелом сепсисе и септическом шоке у детей с грамотрицательной инфекцией по сравнению с традиционными методами лечения.


Bibliography

1. Martinot A.A., Lecler F., Crener C. et al. Sepsis in neonates and children: Definition, epidemiology, and outcomes // Pediatr. Emerg. Care. — 1997. — Vol. 13. — P. 277­281.

2. Коэн Д. Современный подход к лечению сепсиса: есть новые надежды? / Д. Коэн // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — № 4. — С. 300­312.

3. Fan H., Cook J.A. Molecular mechanisms of endotoxin tolerance // J. Endotoxin. Res. — 2004. — Vol. 10. — P. 71­84.

4. Chen G., Li J., Ochani M., Rendon­Mitchell B., Qiang X. et al. Bacterial endotoxin stimulates macrophages to release HMGB1 partly through CD14­ and TNF­dependent mechanisms // J. Leukoc. Biol. — 2004. — Vol. 76, № 5. — P. 994­1001.

5. Gioannini T.L., Teghanemt A., Zarember K.A., Weiss J.P. Regulation of interactions of endotoxin with host cells // J. Endotoxin. Res. — 2003. — Vol. 9, № 6. — P. 401­408.

6. Zapata­Quintanilla L.B., Palmeira P., Tino­De­Franco M., Amaral J.A., Carbonare C.B., Carbonare S.B. Systemic antibody response to diarrheagenic Escherichia coli and LPS O111, O157 and O55 in healthy Brazilian adults // Scand. J. Immunol. — 2006. — Vol. 64(6). — P. 661­7.

7. Down J.F., Barclay G.R., Bennett­Guerrero E., Hamilton­Davies C. et al. A descriptive study of the variation in baseline levels of antiendotoxin core antibodies between US and UK populations // J. Endotoxin. Res. — 2004. — Vol. 10, № 3. — P. 195­198.

8. Albertson T.E., Panacek E.A., MacArthur R.D. et al. Multicenter evaluation оf a human monoclonal antibody to Enterobacteriaceae common antigen in patients with Gramnegative sepsis. // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 419­427.

9. Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., Mantaring J.B.V. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane review) // The Cochrane Library. — 2002. — Issue 4. Oxford: Update Software.

10. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 6. — P. 2­8.

11. Спосіб визначення антитіл до ліпополісахаридів грамнегативних бактерій / А.І. Гордієнко, В.О. Білоглазов. — Патент 70193 А Україна МКІ 7 А61К31/01; Заявл. 29.12.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9.

12. Tiirola T., Jaakkola A., Bloigu A., Paldanius M., Sinisalo J., Nieminen M.S., Silvennoinen­Kassinen S., Saikku P., Jauhiainen M., Leinonen M. Novel enzyme immunoassay utilizing lipopolysaccharide­binding protein as a capture molecule for the measurement of chlamydial lipopolysaccharide in serum // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 54(1). — P. 7­12.


Back to issue