Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 5(8) 2007

Back to issue

Основные принципы терапии бронхообструктивного синдрома у детей

Authors: А.В. Зубаренко, О.А. Портнова, Т.В. Стоева, О.Н. Николайчук, Одесский государственный медицинский университет

Categories: Pediatrics/Neonatology, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

Современные принципы терапии

1. Режим должен быть щадящим, необходимо исключить любые процедуры, усиливающие беспокойство пациента.

2. Этиотропная терапия (устранение причины заболевания). В случае острого обструктивного бронхита и бронхиолита применяют противовирусные препараты (интерферон и индукторы эндогенного интерферона, ингибиторы протеаз (аминокапроновая кислота), блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин), ингибиторы вирусной нейраминидазы (рибавирин).

Антибактериальная терапия проводится по строгим показаниям:

— интоксикационный синдром;

— фебрильная температура более 3 дней;

— асимметрия физикальных данных;

— наличие в гемограмме лейкоцитоза, нейтрофилеза, увеличенной СОЭ.

Препаратами выбора являются антибиотики группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов.

3. Патогенетическая терапия:

— улучшение дренажной функции бронхов;

— противовоспалительная терапия;

— бронхолитическая терапия.

Улучшение дренажной функции бронхов

— Активная пероральная регидратация (щелочные минеральные воды). Минеральные воды можно вводить ингаляционно.

— Ингаляционная терапия является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути.

Способы доставки лекарственных препаратов

В настоящее время общепризнано, что наилучшим в пульмонологической практике является ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов. Это обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в дыхательные пути, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность. Однако эффективность ингалируемого лекарственного препарата зависит от его дозы, системы доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента. Многочисленными исследованиями доказано, что способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство. Для ингаляционной терапии в настоящее время эффективно используются специальные устройства: небулайзеры и дозированные ингаляторы со спейсером и лицевой маской (аэрочамбер, бебихалер).

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) компактны, надежны, доступны, недороги. В то же время техника ингаляции ДАИ достаточно сложна, даже взрослые пациенты часто делают ошибки, что приводит к уменьшению доставки препарата в дистальные отделы дыхательных путей, а значит, снижает эффективность лечения. В широкомасштабном исследовании, проведенном во Франции, было показано, что лишь 22,1 % взрослых и 20 % детей (предварительно инструктированных!) правильно использовали ДАИ. Поэтому ДАИ без дополнительных устройств не могут использоваться у детей.

Главная проблема при использовании ДАИ — трудность синхронизации вдоха и активации ингалятора (нажатия на баллончик). Так, по данным V. Giraud, N. Roche (2002), более 70 % пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. Решить эту проблему и повысить эффективность терапии можно путем сочетания ДАИ со спейсером, который представляет собой камеру, удерживающую аэрозоль и исключающую необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Однако спейсер является дополнительным устройством, порой достаточно большого объема, что делает его малопригодным для самостоятельного использования ребенком, особенно вне дома, а спейсеры маленького объема дети часто теряют.

В последние годы в терапии бронхообструктивного синдрома (БОС) нашли широкое применение порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.). Они компактны, надежны, как правило, снабжены счетчиком доз, просты в использовании. Однако скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции препарата из порошкового ингалятора, составляет 60–90 л/мин, в то время как ребенок дошкольного и младшего школьного возраста даже при легкой обструкции способен сделать вдох не более 20–30 л/мин. Безусловно, это серьезно ограничивает использование порошковых ингаляторов в педиатрии.

В основу действия небулайзеров положен принцип генерирования и распыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с частицами размером 5 мкм с помощью сжатого воздуха или ультразвука (слово «небулайзер» происходит от латинского nebula — туман, облачко). По своей эффективности они значительно превосходят дозированные ингаляторы со спейсером, поскольку обеспечивают эффективную доставку препарата в нижние дыхательные пути даже при выраженном сужении бронхов, не требуют координации вдоха и поступления препарата, позволяют создать высокую концентрацию лекарственного вещества непосредственно в целевой зоне при малом общем количестве препарата. Образующийся аэрозоль не содержит таких веществ, как фреон или другие пропелленты. Ингаляции с помощью небулайзеров можно проводить пациентам в любом возрасте, в том числе и детям первых лет жизни. Кроме того, небулайзеры являются единственным способом доставки препарата в альвеолы, а также в нижние дыхательные пути антибиотиков и муколитиков, не имеющих иной ингаляционной формы.

Муколитическая и отхаркивающая терапия проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения заболевания, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

У детей с БОС при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков (препараты амброксола (7,5–15 мг 2–3 раза в день). Данные препараты обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию.

У больных с легким и среднетяжелым БОС можно использовать препараты ацетилцистеина по 50–100 мг 3 раза в день. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в более старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в 1/3 случая.

Муколитическая терапия должна сопровождаться активной кинезитерапией (лечебная гимнастика, массаж, дренаж), обеспечивающей эффективную эвакуацию секрета из трахеобронхиального дерева. Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки — это основные и высокоэффективные методы кинезитерапии. Дренаж проводится в горизонтальном положении с опущенным головным концом кровати и поднятой тазовой областью в течение 5–10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки.

Поскольку кашель является важным защитным механизмом, у больных с БОС применение противокашлевых препаратов не показано.

Бронхолитическая терапия

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) имеют ограниченное применение, так как их терапевтическая и токсическая концентрации практически эквивалентны. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8–15 мг/кг. Возрастание концентрации до 16–20 мг/кг сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством побочных эффектов со стороны пищеварительной, серцечно-сосудистой системы, ЦНС, метаболичским дисбалансом. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй линии и назначать при неэффективности β2-агонистов и М-холинолитиков.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или системных кортикостероидов. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней.

В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. По своему химическому строению и фармакологическим свойствам противовоспалительный препарат фенспирид не является ни стероидом, ни классическим нестероидным противовоспалительным средством (НПВС). Фенспирид регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, точкой его приложения является фосфолипаза А2, что на первый взгляд может сближать его с глюкокортикостероидами (ГКС). Однако фенспирид влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А2, в то время как ГКС изменяют активность этого фермента, стимулируя синтез белка-ингибитора. Уменьшая активность фосфолипазы А2, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Фенспирид не вызывает побочных эффектов, свойственных ГКС и НПВС, но в отличие от классических НПВС не оказывает болеутоляющего, антиагрегантного и жаропонижающего действия.

Применение фосфатидилхолиновых липосом в комплексной патогенетической терапии бронхо- обструктивного синдрома у детей

С учетом данных литературы об интенсификации процессов свободнорадикального окисления и выраженности гипоксического синдрома у детей с БОС в качестве патогенетической терапии были использованы ультразвуковые ингаляции препарата липин — производного фосфатидилхолиновых липосом. Клиническими исследованиями были доказаны муколитический и пульмонопротекторный эффекты липина. Препарат вводился ингаляционно в дозе 10 мг/кг 1–2 раза в день в течение 6 дней. В дни введения липина отменяли ингаляции муколитических препаратов.

После окончания курса ингаляций липина отмечена положительная динамика параметров функции внешнего дыхания и нормализация свободнорадикальных процессов в виде снижения уровня малонового диальдегида, повышения активности антиоксидантной защиты и активности фермента супероксиддизмутазы, что свидетельствовало об антиоксидантном эффекте.

Алгоритм терапии бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме у детей


Bibliography

1. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Пособие для врачей. — М., 2005. — 48 с.

2. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2001. — 268 с.

3. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей. — Донецк: Регина, 2005. — 389 с.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. — М.: Литература, 2004. — 874 с.

5. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. — К.: Книга плюс, 2004. — 368 с.

6. Сафонова А.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхитов у детей // Мед. помощь. — 2000. — № 6. — С. 1-2.

7. Овчаренко С.И., Передельская О.А. Небулайзерная терапия тяжелой бронхиальной астмы // Российский мед. журнал. — 2002. — № 1. — С. 24-28.

8. Волков И.К., Лукина О.Ф., Фесенко И.Д. и др. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей // Лечащий врач. — 2003. — № 8.

9. Балясинская Г.Л., Коровина Н.А., Таточенко В.К. Антибактериальная терапия острых респираторных заболеваний у детей // Пособие для врачей. — 2002. — № 4–5. — С. 9-10.

10. Nielsen K.G., Bisgaard H. Bronchodilatation and bronchoprotection in astmatic prescool children from formoterol administered by mechanically actuated dry-powder inhaler and spacer // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164, № 2. — 256-259.

Similar articles

Authors: О.В. ЗАЙЦЕВА, профессор, зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета
"News of medicine and pharmacy" 19(261) 2008
Date: 2009.01.22
Categories: Pediatrics/Neonatology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
Authors: Н.П. КНЯЖЕСКАЯ, к.м.н., доцент, Ю.К. НОВИКОВ, профессор, зав. Кафедрой, Российский государственный медицинский университет, кафедра пульмонологии факультета усовершенствования врачей
"News of medicine and pharmacy" 6(238) 2008
Date: 2008.09.09
Categories: Allergology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
WHAT HAPPENS FOR THE SUCCESSFUL USE OF DOSED INHIBITORS IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AND COPD?
Authors: Ходош Э.М., к.м.н., доцент
Харьковская медицинская академия последипломного образования,
Харьковская городская клиническая больница № 13, г. Харьков, Украина

"News of medicine and pharmacy" №9 (661), 2018
Date: 2018.09.10
Sections: Specialist manual

Back to issue