Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 13, №3, 2012

Back to issue

Результати лікування переломів плечової кістки залежно від топографо-анатомічних особливостей променевого нерва

Authors: Васюк В.Л., Брагарь О.А., Ковальчук П.Є., Зінченко А.Т., Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведено експериментальне дослідження топографо-анатомічних особливостей променевого нерва на 76 трупах та з урахуванням отриманих результатів морфометричного обстеження проаналізовано результати хірургічного лікування переломів плечової кістки у 51 пацієнта. Встановлено, що показники ефективності лікування, за даними ЕНМГ-дослідження, виявилися кращими у випадку передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей пацієнта через 1 та 3 місяці. Проведення оперативного лікування переломів плечової кістки без урахування топографічно-конституційних особливостей променевого нерва в ділянці плеча вказує на відносний ризик розвитку невропатії даного нерва, що становив 7,2 (95% ДІ 4,2–12,5) зі співвідношенням шансів 13,5 та абсолютним ризиком 43 %.

Проведено экспериментальное исследование на 76 трупах и с учетом полученных результатов морфометрического обследования проанализированы результаты хирургического лечения переломов плечевой кости у 51 пациента. Установлено, что показатели эффективности лечения, по данным ЭНМГ-исследования, оказались лучшими в случае предоперационного учета топографически-конституционных особенностей пациента через 1 и 3 месяца. Проведение оперативного лечения переломов плечевой кости без учета топографически-конституциональных особенностей лучевого нерва в области плеча указывает на относительный риск развития невропатии данного нерва, который составил 7,2 (95% ДИ 4,2–12,5) с соотношением шансов 13,5 и абсолютным риском 43 %.

An experimental study on 76 cadavers was carried out and taking into account the findings of morphometric examination the outcomes of surgical treatment of humerus in 51 patients were analyzed. Is is defined that indices of treatment efficacy according to electroneuromyography appeared to be better in case of preoperative consideration of of topographic and constitutional peculiarities of the patient in 1 and 3 months. Carriyng out surgical treatment of humerus fractures discounting topographic and constitutional peculiarities of radial nerve points at relative risk for development of radial nerve neuropathy, which was 7.2 (95% CI 4,2–12,5) with odds ratio of 13.5 and absolute risk of 43 %.


Keywords

переломи плечової кістки, променевий нерв, електронейроміографія.
переломы плечевой кости, лучевой нерв, электронейромиография.
humerus fractures, radial nerve, electroneuromyography.

Актуальність

Оптимізація оперативної техніки під час хірургічних втручань у ділянці плеча та зниження інтра- і післяопераційних ускладнень під час оперативної репозиції та фіксації уламків плечової кістки потребують вичерпних знань топографо-анатомічних особливостей будови плеча [4]. Одним із небезпечних ускладнень травматологічних операцій є пошкодження променевого нерва, для якого притаманні тісні синтопічні зв’язки з плечовою кісткою [5]. Установлення закономірностей топографії променевого нерва в ділянці плеча є актуальним завданням клінічної анатомії, вирішення якого дозволить ефективно планувати та індивідуалізувати оперативні втручання на плечі, зменшити термін втрати працездатності та післяопераційні неврологічні ускладнення. Вивчення взаєморозташування променевого нерва та однойменної борозни, кісткових орієнтирів плеча може бути морфологічною передумовою прогнозування ускладнень під час відкритої репозиції перелому плечової кістки [7].

Виходячи з наведеного, уявляється доцільним вивчити віддалені результати у пацієнтів, яким проводилося хірургічне лікування переломів плечової кістки з вивченням у післяопераційному періоді ризику розвитку невропатій променевого нерва в ділянці діафіза плечової кістки за даними електронейроміографії (ЕНМГ) залежно від передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей пацієнтів [1, 3].

Мета дослідження. У процесі передопераційного планування оптимізувати тактику хірургічного лікування переломів плечової кістки з урахуванням визначених експериментальним шляхом закономірностей топографії променевого нерва в ділянці плеча.

Матеріал та методи

Морфологічне дослідження проведене на 76 трупах; зокрема, чоловіків — 46 (60,5 %), жінок — 30 (39,5 %), середній вік — від 32 до 81 року. Причини їх смерті не були пов’язані з патологією верхніх кінцівок. Матеріал досліджувався в Чернівецькому бюро судово-медичної експертизи з дотриманням усіх норм та правил біомедичної етики. Морфометрію проводили шляхом вимірювання важливих у практичному відношенні розмірів між кістковими орієнтирами плечової кістки та частинами променевого нерва [8], зазначені точки обиралися з огляду на те, що вони дозволяють об’єктивно охарактеризувати синтопію променевого нерва з кістковими орієнтирами, що зазвичай легко пальпуються та візуалізуються під час обстеження пацієнта до та під час операції.

З дотриманням вимог біоетики на базі кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного медичного університету обстежено 29 пацієнтів, оперативне лікування переломів плечової кістки у яких здійснювалося на підставі передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей (І клінічна група, основна) та проведено аналіз 22 карт стаціонарних хворих, яким проводилося хірургічне лікування переломів плечової кістки без врахування топографічно-конституційних особливостей (ІІ клінічна група, група порівняння) топографії променевого нерва в ділянці плеча. Середній вік хворих І клінічної групи становив 44,2 ± 1,3 року, а пацієнтів групи порівняння — 40,8 ± 1,8 року (P > 0,05). Не встановлено також вірогідних відмінностей у розподілі пацієнтів груп порівняння за тяжкістю пошкодження.

Усім хворим проведено ЕНМГ-обстеження при надходженні до стаціонару, через місяць після оперативного лікування і залежно від регресу неврологічної симптоматики ще через 3 місяці за допомогою електроміографа фірми Keypont (Медтронік США) з комплектами електродів до них. ЕНМГ-обстеження починали зазвичай із реєстрації М-відповіді, що виникає при електричному подразненні загального розгинача кисті та розгинача першого пальця [2].

Статистичний аналіз морфометричних даних проводили методами описової статистики. Клінічні показники аналізували з позицій біостатистики та клінічної епідеміології [6].

Результати дослідження та їх обговорення

Відомо, що плечом’язовий канал проходить між медіальною та латеральною голівками триголового м’яза плеча та борозною променевого нерва. Вхід у канал обмежений: спереду — плечовою кісткою та початковою частиною медіальної голівки триголового м’яза плеча, медіально — медіальною міжм’язовою перегородкою плеча. Вихід із каналу розташований біля латеральної поверхні плечової кістки, на межі середньої та нижньої її третини, у місці проникнення променевого нерва та огинаючої променевої артерії через латеральну міжм’язову перегородку. У каналі розміщуються: променевий нерв, глибокі артерія та вени плеча, їх гілки та оточуюча їх жирова клітковина, що сполучається з клітковиною пахвової ямки та передньої ділянки плеча (рис. 1).

Встановлено, що для визначення топографії точки виходу променевого нерва з однойменної борозни доцільно користуватись співвідношенням D-E = = 1,3 E-F, що становить 78,7 % довжини відстані між надвиростками плечової кістки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва знаходиться на відстані, що становить 140,4 % довжини лінії між надвиростками плечової кістки.

Урахування отриманих результатів експериментального дослідження стало підставою для оптимізації оперативного лікування переломів плечової кістки пацієнтів основної групи. Результати лікування оцінювалися за об’єктивними ЕНМГ-показниками при визначенні М-відповіді в динаміці лікування (табл. 1).

Згідно з наведеними даними, кращими виявилися електронейроміографічні показники в пацієнтів І клінічної групи, зокрема, вірогідно вища амплітуда М-відповіді у пацієнтів І клінічної групи спостерігалася при дослідженні через 1 та 3 місяці після травми та оперативного лікування.

Слід відмітити, що в пацієнтів, у яких оперативне лікування переломів плечової кістки здійснювалося на підставі передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей, вихідна амплітуда М-відповіді перевищувала норму (понад 3,5 мВ) лише в половини пацієнтів (44,9 %), через 1 міс. — у двох третин (69,0 %), через 3 міс. — у 86,3 % випадків. Водночас серед пацієнтів ІІ клінічної групи лише чверть хворих (27,8 %, рj > 0,05) мала значення амплітуди М-відповіді понад 6,0 мВ. Упродовж місяця лікування амплітуда М-відповіді в межах нормативних показників фіксувалася у 41 % пацієнтів (рj < 0,05), а впродовж тримісячного курсу консервативної терапії вказаний показник досягнув 3,5 мВ у половини хворих ІІ клінічної групи (50,0 %, рj < 0,05).

З огляду на отримані результати показники ефективності оперативного лікування переломів плечової кістки у вигляді зниження ризику зменшення амплітуди М-відповіді (менше 3,5 мВ) наведені у табл. 2.

Таким чином, показники ефективності оперативного лікування переломів плечової кістки за результатами визначення амплітуди М-відповіді виявилися кращими у випадку передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей пацієнта.

Клінічні ознаки невропатії променевого нерва, під­твердженої результатами електронейроміографіч­ного дослідження у вигляді зниження амплітуди М-від­повіді, спостерігалися у 6,8 % представників основної групи, водночас у групі порівняння клініко-інструментальні ознаки невропатії променевого нерва спостерігалися вірогідно частіше, у кожного другого хворого (50 %, рj < 0,05).

Таким чином, проведення оперативного лікування переломів плечової кістки без застосування розробленої нами експериментальним шляхом схеми топографічно-конституційних особливостей променевого нерва в ділянці плеча супроводжувалось відносним ризиком розвитку невропатії даного нерва 7,2 (95% ДІ 4,2–12,5) із співвідношенням шансів 13,5 та абсолютним ризиком 43 %.

Висновки

1. Нами на підставі вивчення топографії променевого нерва на 76 трупах експериментальним шляхом розроблена схема топографо-анатомічних особливостей проходження променевого нерва в однойменній борозні плеча, що полягає у визначенні співвідношення D-E = 1,3 E-F, де D-E — відстань від точки виходу променевого нерва з борозни (D) до латерального надвиростка плеча (E), а E-F — відстань між верхівками латерального (E) та медіального (F) надвиростків плечової кістки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва (С) знаходиться на відстані, що становить 140,4 % довжини лінії між надвиростками плечової кістки, а точка виходу (D) знаходиться на відстані 78,7 % довжини відстані між надвиростками плечової кістки.

2. Аналіз клінічного матеріалу хірургічного лікування переломів плечової кістки у 51 пацієнта дослідної клінічної групи (29 пацієнтів (I), яким у процесі передопераційного планування розроблена нами схема визначення топографії променевого нерва) та контрольної і клінічної групи (22 пацієнти (ІІ), яким у процесі передопераційного планування розроблена нами схема не була застосована) показав, що амплітуда М-відповіді перевищувала норму (понад 6,0 мВ), через 1 міс. після оперативного лікування реєструвалася у 69,0 % пацієнтів І клінічної групи та у 41 % представників групи порівняння (рj < 0,05), а через 3 місяці — у 86,3 та 50 % хворих І та ІІ груп відповідно (рj < 0,05).

3. Неврахування топографічно-конституційних особливостей променевого нерва в ділянці плеча під час передопераційного планування оперативного лікування переломів плечової кістки вказує на відносний ризик розвитку невропатії даного нерва 7,2 (95% ДІ 4,2–12,5) та абсолютним ризиком 43 %.

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні топографії променевого нерва в ділянці плеча за допомогою МРТ-дослідження, удосконаленні ЕНМГ-дослідження у вигляді використання голчастої методики для уточнення локалізації ураження променевого нерва.

 


Bibliography

1. Страфун С.С. Діагностика та динаміка відновлення травматичного ушкодження променевого нерва / С.С. Страфун, О.Г. Гайко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2009. — № 1. — С. 20-25.

2. Страфун С.С. Основні напрямки розвитку електроміографічних досліджень в ортопедотравматологічній практиці / С.С. Страфун, О.Г. Гайко // Травма. — 2009. — Т. 10, № 2. — С. 21-25.

3. Ходулев В.И. Электронейромиографическое исследование лучевого нерва на уровне плеча: нормативные данные и блок проведения / В.И. Ходулев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 1. — С. 25-28.

4. Hilmi Ozden. The relation of sulcus nervi radialis with the fracture line of humerus fracture and radial nerve injury / Hilmi Ozden, Ahmet Demir, Gul Guven, Zeki Yildiz, Akin Turgut, Kismet Bulbul, Hakan Ay // Surg. Radiol. Anat. — 2009. — № 31. — P. 283-287.

5. Ogawa B.K. Complete division of the radial nerve associated with a closed fracture of the humeral shaft in a child / Ogawa B.K., Kay R.M., Choi P.D., Stevanovic M.V. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2007. — V. 89, № 6. — Р. 821-4.

6. Rosner B. Fundamentally of biostatistics, 6-ed. — Belmont: Duxbury Press, 2003. — 682 p.

7. Shao Y.C. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review / Shao Y.C., Harwood P., Grotz M.R., Limb D., Giannoudis P.V. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — V. 87, № 12. — Р. 1647-52.

8. Van Sint Jan S., Nguyen Van D., Rooze M. Quantifiled relationship of the radial nerve with the radial groove and selected humeral landmarks / Van Sint Jan S., Nguyen Van D., Rooze M. // Surg. Radiol. Anat. — 2008. — V. 25, № 4. — 1007-1388.

Similar articles

Authors: Васюк В.Л., Брагарь О.А., Кафедра травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного медичного університету, м. Чернівці
"Тrauma" Том 13, №1, 2012
Date: 2012.05.03
Categories: Traumatology and orthopedics
Ушкодження променевого нерва, поєднані з переломом плечової кістки
Authors: Лузан Б.М. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра нейрохірургії, м. Київ; Кучерук О.Є. - Рівненська обласна лікарня; Татарчук М.М., Цимбалюк Ю.В. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», клініка відновної нейрохірургії, м. Київ;
"Тrauma" Том 14, №5, 2013
Date: 2013.12.14
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Radial nerve reconstruction at secondary synthesis of the humerus
Authors: Третяк І.Б.(1), Білінський П.І.(2), Гацький О.О.(1), Коваленко І.В.(1)
1 - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ, Україна
2 - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Тrauma" Том 19, №4, 2018
Date: 2018.09.26
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Хірургічне лікування невідновлених та застарілих ушкоджень променевого нерва
Authors: Лузан Б.М. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра нейрохірургії; Кучерук О.Є. - Рівненська обласна лікарня; Сулій Л.М., Татарчук М.М. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», клініка відновної нейрохірургії, м. Київ
International neurological journal 6 (60) 2013
Date: 2013.10.29
Categories: Traumatology and orthopedics, Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue