Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Сравнительная оценка функциональной активности почки у пациентов с нефролитиазом при испольовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и контактной нефролитотрипсии

Authors: Сагалевич А.И., Деркач И.А., Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Серняк Ю.П., Рощин Ю.В., Фуксзон А.С., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В работе представлены данные допплерографического и радиоизотопного обследования пациентов после лечения МКБ с использованием ЭУВЛ и КНЛТ. У всех пациентов исходно выявлены нарушения почечной гемодинамики и экскреторной функции почек, носившие полиэтиологический характер. При этом у пациентов, лечившихся методом КНЛТ, данные изменения через месяц отсутствовали, в то время как после ЭУВЛ в эти сроки отмечена редукция почечного кровотока и нарушения экскреторной функции оперированной почки. Сделан вывод, что одним из аргументов, которые позволяют предпочесть КНЛТ ЭУВЛ при конкрементах почки более 1 см, является значительно более быстрое, а иногда и более обратимое восстановление функции оперированной почки.

У роботі наведені результати допплерографічного і радіоізотопного дослідження пацієнтів після лікування сечокам’яної хвороби з використанням ЕУХЛ і КНЛТ. У всіх пацієнтів початково були виявлені порушення ниркової гемодинаміки та екскреторної функції нирок, що мали поліетіологічний характер. При цьому в пацієнтів, які лікувалися методом КНЛТ, ці зміни через місяць були відсутні, у той час як після ЕУХЛ у цей термін відмічена редукція ниркового кровотоку і порушення екскреторної функції нирки, що прооперована. Зроблено висновок, що одним з аргументів, який дозволяє віддати перевагу КНЛТ перед ЕУХЛ у випадках конкрементів нирок розміром понад 1 см, є значно більш швидке, а іноді й більш оборотне відновлення функції прооперованої нирки.

The paper presents data of dopplerographic and radioisotopic investigation of patients after treatment of urolithiasis using ESWL and CNLT. In all patients disorders of renal hemodynamics and excretory function of the kidneys, which were of polietiologic character, had been detected initially. At the same time in patients treated with CNLT method these changes were absent in a month, while after ESWL in these terms reduction in renal blood flow and disorders of excretory function in operated kidney had been detected. It was concluded that one of the arguments that make it possible to prefer CNLT to ESWL in renal concrements larger than 1 cm is much more faster, and sometimes more reversible restoration of function of the operated kidney.

Экстракорпоральная ударно­волновая литотрипсия (ЭУВЛ) является одной из наиболее востребованных процедур в урологии. Однако, несмотря на повсеместное использование ЭУВЛ, некоторые эффекты и осложнения данной операции по­прежнему до конца не выяснены [1, 7]. Известные осложнения ЭУВЛ традиционно делят на структурные и функциональные. К первой группе относят такие, как почечные гематомы и контузии, возникающие вследствие прямой травмы почки [5, 6]. Со стороны функциональных осложнений ЭУВЛ обладает потенциалом в плане развития почечной недостаточности [10–12]. Это напрямую связано с развитием вазоконстрикции и редукцией почечного кровотока [2, 3, 5]. Редукция почечного кровотока является важным фактором, в связи с тем что это может привести к нарушениям функции почек после ЭУВЛ, особенно у пациентов с единственной почкой [1, 3, 4]. Исследования, посвященные данному вопросу, носят достаточно противоречивый характер, особенно в плане длительности и глубины функциональных нарушений в почках после ЭУВЛ [2–5, 7]. Исследования, в сравнительном аспекте изучающие изменения в функции почек после ЭУВЛ и альтернативных методов лечения нефролитиаза, прежде всего контактной нефролитотрипсии (КНЛТ), до настоящего времени отсутствуют.

Целью данной работы явилось выявление функциональных нарушений почечного кровотока у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), а также контроль динамики этих нарушений при применении ЭУВЛ и КНЛТ для лечения нефролитиаза. 

Материал и методы

Функциональные нарушения почечного кровотока изучали с применением ультразвуковой допплерометрии. При этом исследовали такие показатели артериального кровотока почек, как пульсовый индекс (PI), индекс резистентности в почечных артериях (IR), пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), систолодиастолическое отношение (S/D).

В группе ЭУВЛ обследовано 85 пациентов до первого сеанса литотрипсии и 79 пациентов через 1 месяц после последнего сеанса литотрипсии и полного окончания лечения. Обследованы пациенты с конкрементами размерами от 1 до 4,8 см, в среднем 2,86 ± ± 0,81 см. Им выполнено не менее 2 сеансов, максимально 6 сеансов ЭУВЛ, в среднем 3,08 ± 1,01 сеанса.

В группе КНЛТ до операции обследовано 65 пациентов и 58 больных через месяц после операции и окончания лечения. Размеры конкрементов у пациентов данной группы варьировали от 1,6 до 5,7 см, в среднем 3,02 ± 1,27 см.

Контрольную группу составили 26 условно здоровых людей без патологии почек и иной урологической патологии, влияющей на почечную функцию.

Нами также проведен сравнительный анализ функционального состояния оперированной почки при выполнении ЭУВЛ и КНЛТ. Обследовано 63 пациента после выполнения ЭУВЛ и 58 больных после выполнения КНЛТ. Возраст больных был от 35 до 62 лет, в среднем 52,92 ± 3,11 года. В группу ЭУВЛ были включены пациенты с интактной контралатеральной почкой при размерах камня от 1 до 2,5 см. Из 63 пациентов 34 (54,0 %) проведен 1 сеанс ЭУВЛ, 16 (25,4 %) — 2 сеанса, остальным 13 (20,6 %) — 3 и более сеанса КНЛТ. В группу КНЛТ включали пациентов с солитарными камнями почки размерами от 1 до 3,5 см. У большинства пациентов — 42 (72,4 %) — камень был удален через 1 перкутанный доступ. У остальных 16 (27,6 %) — через 2 доступа за 1 или 2 процедуры. Противоположная почка у них также была интактна. Исследование проводили до начала лечения. Радиоизотопное исследование у всех больных выполняли перед началом лечения и через 3 месяца после проведения последнего сеанса ЭУВЛ или последней операции КНЛТ. Контрольную группу составили 26 человек, у которых не было выявлено патологии почек, при этом у 50 % изучали функцию правой и у 50 % — левой почки.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены данные допплерографического обследования и сравнительный анализ показателей почечной гемодинамики.

Из табл. 1 видно, что у пациентов обеих групп имели место нарушения почечной гемодинамики, которые носили, по­видимому, полиэтиологический характер. Данные нарушения связаны как с явлениями обструктивной уропатии, так и с наличием хронического воспалительного процесса в межуточном веществе и собирательной системе почки. Так, до начала лечения у пациентов группы ЭУВЛ и КНЛТ имело место значительное повышение PI до 1,19 ± ± 0,01 отн.ед. и 1,20 ± 0,02 отн.ед. соответственно, что достоверно отличалось от значений контрольной группы (p < 0,001). RI до операции в группе ЭУВЛ составлял 0,68 ± 0,05 отн.ед., а в группе КНЛТ этот показатель составил 0,70 ± 0,04 отн.ед. В обоих случаях значения данного показателя были достоверно выше, нежели в контрольной группе (соответственно p < 0,05 и p < 0,001, различия достоверны). Скорость кровотока в почечных артериях у пациентов групп ЭУВЛ и КНЛТ до начала лечения также была значительно ниже соответствующего показателя контрольной группы. Так, пульсовая скорость кровотока в норме составляла 0,84 ± 0,04 м/с. У пациентов группы ЭУВЛ этот показатель был только 0,66 ± ± 0,05 м/с, а у пациентов группы КНЛТ — 0,68 ± ± 0,04 м/с (p < 0,01 в сравнении с показателем контрольной группы, различия достоверны). У пациентов до начала лечения отмечалось также снижение и систолической скорости кровотока, достигавшей в контрольной группе 0,28 ± 0,01 м/с. В группах ЭУВЛ и КНЛТ этот показатель был существенно ниже, достигая соответственно 0,22 ± 0,02 м/с и 0,24 ± 0,02 м/с (различия достоверны, p < 0,05 и p < 0,01 соответственно). Исходные значения индекса S/D у пациентов с нефролитиазом также значительно отличались от показателя исходной группы. Если в норме этот показатель составил 2,72 ± 0,02 отн.ед., то у пациентов групп ЭУВЛ он в среднем достигал 3,39 ± 0,01 отн.ед., а в группе КНЛТ составил 3,31 ± ± 0,02 отн.ед. (p < 0,001).

При изучении допплерографических показателей почечной гемодинамики через 1 месяц после окончания лечения (или выписки пациентов из стационара) выявлены значительные отличия между этими показателями у больных групп ЭУВЛ и КНЛТ.

Так, пульсовый индекс у пациентов группы ЭУВЛ составил 1,19 ± 0,04, что было значительно выше, чем в контрольной группе (p < 0,01), в то время как в группе КНЛТ этот показатель практически нормализовался, составив 1,05 ± 0,08, что достоверно не отличалось от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Индекс резистентности почечных артерий у пациентов группы ЭУВЛ и через месяц после выписки оказался достоверно выше, чем в норме, составив 0,67 ± 0,01 (p < 0,01 в сравнении с контрольной группой). В то же время этот показатель у пациентов группы КНЛТ снизился до 0,62 ± 0,05 и достоверно не отличался от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Пиковая систолическая скорость кровотока в динамике наблюдения у пациентов группы ЭУВЛ оставалась пониженной до 0,72 ± 0,05 м/с (p < 0,01), в то время как у пациентов группы КНЛТ, достигая 0,80 ± 0,06 м/с, достоверно не отличалась от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Конечная диастолическая скорость кровотока у пациентов группы ЭУВЛ при контрольном обследовании все еще была снижена до 0,22 ± 0,02 м/с (p < 0,05 в сравнении с контрольной группой), в то время как в группе КНЛТ этот показатель нормализовался (0,27 ± 0,06 м/с, p > 0,05 в сравнении с контрольной группой).

Индекс систоло­диастолического отношения у пациентов группы ЭУВЛ был повышен до 3,32 ± 0,04 (p < 0,001 в сравнении с контрольной группы), а в группе КНЛТ в данные сроки обследования нормализовался, достигая 2,75 ± 0,06 (p > 0,05).

Результаты радиоизотопного исследования в сравнительном аспекте представлены в табл. 2.

Относительный вклад скомпрометированной почки у обследованных пациентов группы ЭУВЛ до начала лечения составил 32,03 ± 2,74 %, а группы КНЛТ — 31,76 ± 1,92 %, что было достоверно ниже показателя контрольной группы. В послеоперационном периоде в группе КНЛТ отмечено выравнивание перфузии патологически измененной почки с контралатеральной, относительный вклад ее составил 49,21 ± 1,04 %, в то время как в группе ЭУВЛ данный показатель по­прежнему был достоверно ниже контрольного и составлял 36,03 ± 1,09 %.

Период максимального накопления гиппурана у данных пациентов был резко замедлен, достигая в группе ЭУВЛ 10,33 ± 2,01 мин, а в группе КНЛТ — 9,88 ± 1,76 мин (p < 0,01 в сравнении с показателем контрольной группы). После операции КНЛТ отмечена нормализация данного показателя, достигавшего в данной группе 2,25 ± 1,15 мин (p > 0,05), в то время как в группе ЭУВЛ данный показатель составлял 8,05 ± 2,05 мин, достоверно превышая показатель контрольной группы.

Период полувыведения радиофармпрепарата (РФП) до операции у пациентов группы ЭУВЛ составлял 17,21 ± 0,98 мин, более чем в 2 раза превышая значение показателя в контрольной группе, примерно таким же этот показатель был и в группе КНЛТ, составляя 16,09 ± 1,08 мин. Через 3 месяца после КНЛТ период полувыведения гиппурана соответствующей почкой составил 6,95 ± 1,62 мин, то есть достоверно не отличался от показателя контрольной группы (p > 0,05). В то же время после ЭУВЛ и через 3 месяца отмечено замедление экскреции радиофармпрепарата, этот показатель был достоверно выше, чем в контрольной группе, составляя 9,05 ± 1,18.

Клубочковая фильтрация до операции у данного контингента пациентов составила 89,01 ± ± 1,13 мл/мин в группе ЭУВЛ и 87,42 ± 0,76 мл/мин, будучи значительно ниже, нежели у лиц контрольной группы, p < 0,01. В послеоперационном периоде, через 3 месяца после КНЛТ, данный показатель возрастал до 143,02 ± 2,11 мл/мин, не отличаясь от контрольной группы (p > 0,05). В то же время в группе ЭУВЛ этот показатель был все еще снижен, составляя 129,12 ± 1,32 мл/мин (p < 0,05).

Выводы

У пациентов с нефролитиазом при размерах конкремента больше 1 см через месяц после успешного лечения с использованием ЭУВЛ при допплерографическом обследовании сохранялись выраженные нарушения почечного кровотока. Данные нарушения, по­видимому, обусловлены повреждающим действием на почечные структуры повторных сеансов ЭУВЛ, наличием резидуальных фрагментов, сохраняющимся воспалительным процессом в межуточном веществе почек. Несомненно, данные пациенты нуждаются не только в диспансерном наблюдении, но и в продолжении лечения воспалительного процесса в почке, проведении трудовой реабилитации.

У пациентов группы КНЛТ отмечена нормализация почечного кровотока, что связано с незначительной локальной травмой почечной паренхимы, достижением статуса stone free, купированием воспалительного процесса.

Сравнительный анализ результатов радиоизотопного исследования функции почек после применения малоинвазивных методов лечения нефролитиаза демонстрирует явные преимущества КНЛТ перед ЭУВЛ при конкрементах размером более 1 см. Повреждающее воздействие волновой энергии при ЭУВЛ на почечную паренхиму оказывается более выраженным, нежели локальное воздействие на участок почечной ткани при КНЛТ. Таким образом, одним из аргументов, которые позволяют предпочесть КНЛТ ЭУВЛ при конкрементах почки более 1 см, является значительно более быстрое, а иногда и более обратимое восстановление функции оперированной почки.


Bibliography

1. Владимиров Н.Н., Яненко Э.К., Комарова В.А., Борисик В.И., Орлова Е.В. Центральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. — 1999. — № 5. — С. 40­44.

2. Квятковський Є.А., Квятковська Т.О. Ультрасо­нографія i допплерографія в діагностиці захворювань нирок. — Дніпропетровськ: Нова ідеологія, 2005. — 318.

3. Aoki Y., Ishitoya S., Okubo K. et al. Changes in resistive index following extracorporeal shock wave lithotripsy // Int. J. Urol. — 2009. — № 6. — Р. 483­492.

4. Beduk Y., Erden I., Gogus O., Sarica K., Aytac S., Karalezli G. Evaluation of renal morphology and vascular function by color flow Doppler sonography immediately after extracorporeal shock wave lithotripsy // J. Endourol. — 2008. — 7. — 457­460.

5. Knapp R., Frauscher F., Helweg G. et al. Age­related changes in resistive index following extracorporeal shock wave lithotripsy // J. Urol. — 2010. — 154. — 955­958.

6. Lingeman J.E., Matlaga B.R., Evan A.P. Surgical management of upper urinary tract calculi // Campbell­Walsh urology / Ed. by A.J. Wein, L.R. Kavoussi, A.C. Novick, A.W. Partin, C.A. Peters. — 9th ed. — Philadelphia: Saunders, 2007. — P. 1465­1480.

7. Terry J.D., Granger S.H., Chen B.C. et al. Adjusted resistive index: a method to estimate rapidly renal blood flow: preliminary validation in hypertensives // J. Ultrasound Med. — 2003. — 12. — 751­756.

Similar articles

Ranges of extracorporeal shock wave lithotripsy efficiency in the treatment  of non-staghorn kidney stones depending on their size and density
Authors: Рощин Ю.В., Серняк Ю.П., Фуксзон А.С., Мех В.А., Ткаченко С.В., Слободянюк Е.Н.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина

Ukrainian journal of surgery 3 (34) 2017
Date: 2017.12.07
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: В.Н. Гузенко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 4(309) 2010
Date: 2010.08.03
Authors: Богмат Л.Ф., Евдокимова Т.В., Введенская Т.С., Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины, г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.05.30

Back to issue