Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012

Back to issue

Профилактика осложнений хирургического лечения обтурационной желтухи

Authors: Смирнов Н.Л., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проанализированы результаты хирургического лечения 1729 пациентов с обтурационной желтухой различной этиологии. Способ ликвидации билиарного блока выбирался в соответствии с тяжестью обтурационной желтухи. Наиболее частыми осложнениями являются печеночная недостаточность и холангит. Проводимая профилактика и лечение инфекционных осложнений и печеночной недостаточности были идентичны, независимо от вида выполненного вмешательства.
Определение тяжести состояния пациентов с обтурационной желтухой, верификация факторов риска и определение хирургической тактики в соответствии с ними являются одними из наиболее важных вопросов, решение которых может повлиять на снижение летальности и частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Проаналізовано результати хірургічного лікування 1729 хворих на обтураційну жовтяницю різної етіології. Спосіб ліквідації біліарного блоку обирався відповідно до тяжкості обтураційної жовтяниці. Найчастішими ускладненнями є печінкова недостатність та холангіт. Профілактика та лікування інфекційних ускладнень та печінкової недостатності, що проводилися, були ідентичними незалежно від виду оперативного втручання.
Визначення тяжкості стану пацієнтів з обтураційною жовтяницею, верифікація факторів ризику і визначення хірургічної тактики згідно з ними є найважливішими питаннями, вирішення яких може вплинути на зниження летальності й частоти ускладнень у післяопераційному періоді.

The results of surgical treatment of 1729 patients with obstructive jaundice of various etiologies were analyzed. The method of decompression had been chosen due to severity of obstructive jaundice. The most frequent complications were liver failure and cholangitis. Prophylaxis and treatment of bacterial complications and liver failure were identical in spite of method of surgical treatment.
Determining of severity in patients with obstructive jaundice, verification of risk factors and determining of surgical approach due to them are the most important questions, which can help in reducing of amount of postoperative complications and lethality.


Keywords

обтурационная желтуха, хирургическое лечение, осложнения, профилактика.

обтураційна жовтяниця, хірургічне лікування, ускладнення, профілактика.

obstructive jaundice, surgical treatment, complications, prophylaxis.

По данным литературы, частота развития осложнений при синдроме обтурационной желтухи варьирует значительно — от 29 до 83 %. Наиболее тяжелыми осложнениями являются печеночная недостаточность, гнойный холангит и связанные с ними синдром системного воспалительного ответа и сепсис, а также полиорганная недостаточность [1, 3, 9, 13, 14, 17, 21].

Послеоперационные осложнения при обтурационной желтухе имеют преимущественно инфекционно­воспалительный характер (пневмония, нагноение послеоперационной раны, эвентрация, перитонит) либо связаны с трофическими нарушениями (несостоятельность анастомозов). Это позволяет сделать предположение о связи большого числа осложнений с низкой реактивностью на фоне печеночной недостаточности и синдрома декомпрессии, а также с присоединением внутрибольничной инфекции, обладающей большей вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам [12, 25].

Обтурационная желтуха как доброкачественной, так и злокачественной этиологии в большинстве случаев сопровождается развитием бактериального холангита внутри­ и внепеченочных желчных путей. Как правило, в основе инфекционно­воспалительного процесса билиарного тракта лежит застой желчи с восходящим распространением микробной флоры из кишечника при билиарном блоке. Однако следует отметить, что и лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию обструкции желчного дерева, могут быть причиной возникновения и прогрессирования холангита. Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота ранее неоднократно изучались. Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях.    

Доказано, что обтурационная желтуха увеличивает риск неблагоприятных исходов любых операций, особенно если они производятся в условиях холангита, печеночной недостаточности, коагулопатии или полиорганной недостаточности: частота осложнений после хирургического лечения на высоте желтухи составляет 24,3–54 %, при этом летальность может достигать 7,2–83 % [2, 4–8, 10, 11, 14, 18, 20, 22, 24].   

Тяжесть развивающейся желтухи определяется степенью угнетения функционального состояния печени и ее прогрессирующей недостаточностью. Используемые лабораторные критерии оценки нарушения функции печени не коррелируют ни с уровнем метаболической активности, ни с нарушением функции. С целью определения риска оперативного лечения при синдроме обтурационной желтухи различные исследователи используют множество шкал — Child — Pugh, MELD, SAPS II и др. Однако оптимальная шкала, отвечающая всем требованиям выбора хирургической тактики, до настоящего времени не определена [7, 9, 15, 19, 23, 24].

Цель работы — определить методы профилактики осложнений хирургического лечения обтурационной желтухи.

Материал и методы

В клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета за последние 7 лет в связи с синдромом обтурационной желтухи различной этиологии оперированы 1729 пациентов. Способ ликвидации билиарного блока выбирался в соответствии с тяжестью обтурационной желтухи. Для оценки степени тяжести обтурационной желтухи использовался метод, предложенный В.Д. Федоровым и В.А. Вишневским [16] и основанный на оценке следующих показателей: длительности желтухи, содержания общего билирубина, альбумин­глобулинового коэффициента, наличия неврологической симптоматики.

Проводимая профилактика и лечение инфекционных осложнений и печеночной недостаточности была идентичной, независимо от вида выполненного вмешательства.

Так, терапия, направленная на предупреждение бактериальных осложнений, подразумевала применение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим по 1 г каждые 12 ч), а также метронидазола или орнидазола (по 500 мг каждые 8 или 12 ч соответственно). Для лечения возникшего (до или после оперативного пособия) осложнения в зависимости от тяжести инфекции использовали незащищенные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим по 1–2 г каждые 8–12 ч), защищенные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон/сульбактам по 1,5–3 г каждые 12 ч или цефоперазон/сульбактам по 1–2 г каждые 12 ч), цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1–2 г каждые 8–12 ч), фторхинолоны (ципрофлоксацин по 200–400 мг каждые 12 ч, гатифлоксацин по 200 или 400 мг каждые 12 или 24 ч соответственно, моксифлоксацин по 400 мг каждые 24 ч), карбапенемы (меропенем по 0,5–1 г каждые 8 ч, имипенем/циластатин по 0,5–1 г каждые 6–12 ч). Для перекрытия всего возможного бактериального спектра указанные препараты комбинировали с метронидазолом (500 мг каждые 8 ч), орнидазолом (500 мг каждые 12 ч) или клиндамицином (300–600 мг каждые 6–8 ч).

До ликвидации билиарного блока для коррекции функции печени и лечения печеночной недостаточности использовались адеметионин (400–800 мг в сутки), тиоктовая (альфа­липоевая) кислота (600–1200 мг в сутки). При среднетяжелой и тяжелой обтурационной желтухе в схему терапии включали реамберин (400–800 мл в сутки), а при повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефалопатии — орнитина аспартат (до 20 г в сутки) или аргинина глутамат (до 8 г в сутки). После выполнения желчеотведения к указанному лечению добавляли тиотриазолин (150–300 мг в сутки).

Больным, которым планировалось проведение эндоскопических вмешательств, кроме использования вышеописанного комплекса препаратов, проводилась пред­ и послеоперационная профилактика, направленная на предупреждение специфических для транспапиллярных вмешательств осложнений (в первую очередь острого панкреатита (ОП) и кровотечения из папиллотомной раны). С этой целью по разработанной схеме назначались блокаторы протонной помпы (омепразол), миотропные спазмолитики, М­холинолитики, октреотид и диклофенак натрия. В раннем послеоперационном периоде продолжалось введение омепразола, октреотида, диклофенака натрия или индометацина, а также этамзилата натрия.

Результаты и обсуждение

Установлено, что причиной обтурационной желтухи у 1217 (70,39 %) больных явился холедохолитиаз (ХЛТ). Из их числа у 545 (31,52 %) пациентов холедохолитиаз сочетался с хроническим калькулезным холециститом (ХрКХ), у 361 (20,88 %) больного — с острым (ОКХ). В 311 (17,99 %) случаях пациенты ранее в различные сроки перенесли холецистэктомию.

Поражение поджелудочной железы имело место в 346 (20,01 %) случаях, причем злокачественные новообразования панкреатобилиарной зоны выявлены у 329  (19,03 %) больных, у 17 (0,98 %) пациентов диагностирован острый панкреатит.

Стенозирующий папиллит (СП) диагностирован у 119 (6,88 %) больных. Ятрогенные повреждения (ЯП) желчевыводящих путей имели место у 47 (2,72 %) госпитализированных пациентов.

Обтурационная желтуха легкой степени выявлена у 649 (37,54 %) больных, средней степени — у 862 (49,86 %), тяжелой степени — у 218 (12,61 %) пациентов. Различная степень печеночной недостаточности диагностирована у всех больных. Холангит выявлен у 696 (40,25 %) пациентов (клинически и/или по интраоперационным данным).

Билиарный блок был ликвидирован при помощи эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 1341 (77,57 %) больного, традиционными дренирующими операциями — у 388 (22,43 %) пациентов. Распределение видов выполненной декомпрессии в зависимости от причины обтурационной желтухи представлено в табл. 1.

В послеоперационном периоде имевшиеся и возникшие после интервенции осложнения привели к летальному исходу у 79 (4,57 %) пациентов, несмотря на проводившееся комплексное лечение. Наиболее частой причиной смерти явился холангит — умер 31 (43,59 %) больной. Печеночная несостоятельность привела к летальному исходу у 27 (29,49 %) пациентов. Опухолевая интоксикация на фоне обтурационной желтухи послужила основной причиной смерти 11 (14,1 %) пациентов. После выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств развившийся острый некротический панкреатит явился причиной гибели 7 (8,97 %) больных. Другие причины, приведшие к летальному исходу (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническое обструктивное заболевание легких), отмечены у 3 (3,85 %) пациентов. Структура летальности при различной этиологии обтурационной желтухи приведена в табл. 2.

Заключение

Абсолютное большинство пациентов с синдромом обтурационной желтухи имеют те или иные осложнения, связанные с обструкцией билиарного тракта. Наиболее часто встречающимися осложнениями, независимо от причины, вызвавшей обтурацию желчных путей, являются печеночная недостаточность и холангит. Оказание своевременной хирургической помощи не может предупредить смерть пациентов от развившихся осложнений, даже несмотря на полноценное медикаментозное лечение и профилактику.

Определение тяжести состояния пациентов с обтурационной желтухой, верификация факторов риска и определение хирургической тактики в соответствии с ними являются одними из наиболее важных вопросов, решение которых может повлиять на снижение летальности и частоты осложнений в послеоперационном периоде.


Bibliography

1. Бахтин В.А. Хирургическая тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой / В.А. Бахтин, В.А. Янченко, С.М. Аракелян // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2007. — Т. 12, № 3–4. — С. 77­78.

2. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей / Х.С. Бебезов, Т.А. Осмонов, Б.Х. Бебезов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 4. — С. 50­53.

3. Вишневский В.А. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) / В.А. Вишневский, Т.И. Тарасюк // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5, № 2. — С. 126­134.

4. Механическая желтуха при остром холецистите: диагностика, пути разрешения / С.А. Гращенко, А.Я. Волков, В.Я. Шеншин [и др.] // Альманах клинической медицины. — 2006. — № 11. — С. 21–24.

5. Заруцкая Н.В. Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подолужный // Медицина на Кузбассе. — 2006. — № 2. — С. 3­7.

6. Каладзе Х.З. Малоинвазивная хирургия в лечении механической желтухи у больных с высокой степенью операционного риска / Х.З. Каладзе, С.П. Свистунов, Г.В. Пипия // Анналы хирургии. — 2005. — № 4. — С. 58­60.

7. Сочетанные эндобилиарное и эндоваскулярные вмешательства в лечении механической желтухи, обусловленной периампуллярными опухолями / Ш.И. Каримов, В.Л. Ким, С.П. Боровский [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 2. — С. 10­12.

8. Краснов К.А. Тактические подходы при декомпрессии желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / К.А. Краснов, Н.В. Заруцкая // Медицинский альманах. — 2008. — Спец. вып. — С. 94­96.

9. Применение препарата «Гепа­Мерц» при механической желтухе неопухолевого генеза / В.В. Лаптев, С.А. Румянцева, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 4. — С. 106­111.

10. Лобанов А.И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / А.И. Лобанов, М.В. Мокин, В.И. Бирюшев // Альманах клинической медицины. — 2006. — № 11. — С. 77­81.

11. Лотов А.Н. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи / А.Н. Лотов, А.А. Машинский, П.С. Ветшев // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2004. — № 1. — С. 11­18.

12. Паршиков В.В. Практическая хирургия [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http:// surgeon.my1.ru/publ/1­1­0­30 (27 мая 2010).

13. Ревякин В.И. Тактика эндоскопического лечения холедохолитиаза / В.И. Ревякин, С.В. Гринев, В.С. Прокушев // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 2. — С. 3­9.

14. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, В.Г. Бардаков, П.С. Ветшев // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 2. — С. 24­32.

15. Тарасенко С.В. Выбор метода хирургической декомпрессии при внепеченочном холестазе / С.В. Тарасенко, А.А. Натальский, А.В. Левитин // Российский медико­биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. — 2008. — № 3. — С. 118–123.

16. Хирургическое лечение рака общего желчного протока / В.Д. Федоров, В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин [и др.] // Кремлевская медицина. Клин. вестн. — 2000. — № 2. — С. 13­17.

17. Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур желчных протоков / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, С.А. Будзинский, Е.Д. Федоров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 2. — С. 57­64.

18. Диагностика синдрома механической желтухи / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук [и др.] // Вестн. Национального медико­хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2008. — Т. 3, № 2. — С. 3­7.

19. Predicting outcome in the intensive care unit using scoring systems: is new better? A comparison of saps and saps ii in a cohort of 1,393 patients / G. Bertolini, R. D’Amico, G. Apolone, A. Cattaneo [et al.] // Med. Care. — 1998. — Vol. 36, № 9. — P. 1371­1382.

20. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage / D. Cherqui, S. Benoist, B. Malassagne, R. Humeres [et al.] // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135, № 3. — Р. 302­308.

21. Mechanisms of hepatotoxicity / H. Jaeschke, G.J. Gores, A.I. Cederbaum, J.A. Hinson // Toxicol. Sci. — 2002. — Vol. 65, № 2. — P. 166­176.

22. Biliary drainage attenuates postischemic reperfusion injury in the cholestatic rat liver / J.J. Kloek, H.A. Marsman, A.K. van Vliet, D.J. Gouma [et al.] // Surgery. — 2008. — Vol. 144 (1). — P. 22­31.

23. O’Leary J.G. Surgery in the patient with liver disease / J.G. O’Leary, P.S. Yachimski, L.S. Friedman // Clinics in Liver Disease. — 2009. — Vol. 13 (2). — P. 211–231.

24. Risk factors of liver dysfunction after extended hepatic resection in biliary tract malignancies / K. Suda, M. Ohtsuka, S. Ambiru [et al.] // Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 197 (6). — P. 752­758.

25. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas / N.A. Van der Gaag, E.A. Rauws, C.H. van Eijck [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362, № 2. — P. 129­137.


Back to issue